外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (18)：上消化道大出血

外科主治医师考试辅导相关专业知识/专业知识第1页第十八章上消化道大出血一、上消化道大出血

上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。上消化道大出血的临床表现为大量呕血或便血。

成人如果一次出血量在800ml以上，即可出现休克体征。（一）主要病因（P472）胃、十二指肠溃疡占40%～50%，其中3/4是十二指肠溃疡。大出血部位一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多数为动脉出血，一般不超过500ml/次）门脉高压症约占20%。黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀导致出血，来势猛，500～1000ml/次应激性溃疡或急性糜烂性胃炎约占20%，多与休克、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关胃癌癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血其它原因肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤、胆道出血（200～300ml/次，呈周期性出血，间隔期1～2周）（二）临床表现

取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低是次要的。情况表现出血很急、量很多血在胃内停滞时间很短呕血多为鲜血肠蠕动过速便血也表现为鲜红色出血较慢，量较少常出现黑便，较少为呕血（多呈棕褐色）（三）上消化道大出血的鉴别诊断疾病所占比例病因及主要临床表现胃十二指肠溃疡40%～50%一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，溃疡基底的动脉被侵蚀破裂

病程急，一次出血量一般不超过500ml，以呕血为主，也可便血门静脉高压症20%食管、胃底黏膜因曲张静脉变薄，被粗糙食物损伤或反流的胃酸腐蚀病程很急，一次出血量高达500～1000ml，主要表现为呕血，单纯便血少应激性溃疡或急性糜烂性胃炎20%浅表、多发的胃黏膜糜烂，多与休克、严重感染、烧伤、严重脑外伤或大手术有关

一次出血量一般不超过500ml，以呕血为主，也可便血胃癌癌组织缺血坏死，表面糜烂溃疡，侵蚀血管肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤肝脓肿破入门静脉或肝动脉分支，大量血液进入胆道；肝脏肿瘤或外伤引起肝实质中央破裂，导致肝内胆道大出血出血量一般不多，一次200～300ml,以便血为主

二、主要检查手段P473检查备注内镜检查有助于明确出血部位和性质，应早期进行，出血24h内阳性率高达95%（镜检前用冰盐水反复灌洗胃）三腔两囊管胃囊和食管囊充气后，洗净胃内存血，如果没有再出血，则可以认定是门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血钡餐急性出血期钡餐会促使休克发生，或使原已经停止出血再出血，休克改善后可行血管造影经股动脉行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，从造影剂溢出部位来明确诊断。此方法限于正在出血且出血量＞0.5ml/min的病例

三、外科治疗的适应证

对急性上消化道大出血患者应首先进行输血、止血、补液等初步处理，以争取时间明确病因。原则上对任何内科止血治疗无效的急性上消化道大出血患者均应剖腹探查、手术止血。

（一）胃十二指肠溃疡大出血

对年轻病例经初步处理止血无效的，或年龄在45岁以上的患者应积极手术，根据情况行胃大部切除术。

（二）门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂大出血

应视肝功能情况来决定处理方法。

对肝功能差的患者：应行三腔两囊管压迫止血、纤维内镜硬化剂注射或TIPS手术。

对没有黄疸、严重腹水和脑病的肝功能较好的患者，应积极采取手术治疗。贲门周围血管离断术操作简单，对患者创伤小，即刻止血效果确切。（三）出血性胃炎或应激性溃疡大出血

可先用大剂量生长抑素和强力抑酸药以及胃黏膜保护剂治疗，如仍不能止血，可行手术缝扎出血胃壁或胃大部切除，或加行选择性迷走神经切断术。

（四）胃癌出血

应根据全身及局部情况行根治性胃大部切除或全胃切除术。

（五）肝内胆道出血

多数经抗炎、止血药物治疗而止血。如果出血量大，在出血期手术便于术中确定出血部位和性质。术中胆道镜可帮助明确出血部位，确定出血部位后，可行肝叶切除术或肝动脉分支结扎术。

（六）部位不明的上消化道大出血

内科初步治疗无效时应早期剖腹探查。应按步骤全面探查上腹部脏器，对仍未发现病变者，可切开胃壁直视下探查。消化性溃疡大出血的原因是

A.胃酸是创面渗血不易凝固

B.胃窦部黏膜糜烂渗血

C.反复溃疡使创面微血管渗出

D.溃疡侵犯周围组织

E.溃疡基底动脉被腐蚀破裂

『正确答案』E（1～3题共用选项）

A.呕血为主，单纯便血少见

B.呕血为主，也可便血为主

C.出血量少，便血为主

D.上腹绞痛，伴黄疸及大量便血

E.出血量大，红色血便

1.食管、胃底静脉破裂出血

2.消化性溃疡出血

3.胆道疾病出血

『正确答案』ABC有关上消化道出血处理，哪项是错误的

A.放置胃管，以冰盐水洗胃

B.应用抗酸药物

C.应用止血药物

D.积极纠正休克

E.立即进行剖腹探查

『正确答案』E有关肝内胆道出血，下述哪项不正确

A.出血量一般不大

B.可采取非手术治疗

C.确定了出血病灶，可行肝叶切除术

D.因出血量大，常引起休克