神经定位诊断学-重点详细

一、意识状态

1.清醒:对语言理解良好，疼痛刺激敏感，吞咽、角膜、对光反射存在，各种深浅反射正常。

2.嗜睡:呼之能应，疼痛刺激有反应，吞咽、角膜、对光反射存在，但反应迟钝，停止刺激则患者又入睡，是意识障碍最早的表现。

3.浅昏迷:呼之不应，但保留角膜、吞咽、咳嗽等反射及瞳孔对光反射，且对疼痛刺激仍有反应。

4.深昏迷:对一切外界刺激无反应，各种深、浅反射均消失，，瞳孔散大。

5.谵妄:意识清醒水平下降，以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动失调状态，可表现为意识模糊。烦躁，活动增多，如中医所述之循衣摸床，辗转不安，语无伦次，错觉，幻觉及妄想。

二、精神状态

智能:1.记忆力:检查内容:瞬间记忆(数字保存)。近事记忆，3分钟内5件物品的回忆。远事记忆，包括个人经历、历史事件等。2.定向力:时间，事件，地点，人物3.言语4.理解与判断能力5.计算力脑神经检查

一、嗅神经:检查条件:1.患者意识清楚能正常感应及回答嗅N有无障碍及障碍的程度2.患者鼻腔通畅。检查时请患者闭目。检查所用物品:薄荷，樟脑，香烟，香水，松节油，茶叶，不宜用氨水或醋酸类，因该类物资刺激三叉N末梢。

二、视神经（视力检查、视野检查、眼底检查）黑朦：手电筒光在病人眼前闪动如无光感称为黑朦。正常视野范围是颞侧90°，下侧70°，上侧及鼻侧各60°正常眼底:

(1)视神经盘:椭圆型或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧色稍淡，中央凹陷色较淡白，称为生理凹陷。

(2)视网膜中央动、静脉:动脉较静脉细，管径之比为2:3，动脉色鲜红，静脉色暗红。

(3)视网膜:视网膜透明，常见为棕红色或豹纹状。

(4)黄斑区:视神经盘的颞侧为黄斑区，色较暗，无大血管，中央有一明亮的反光点称为中央凹。

三、动眼、滑车、展神经：共同管理眼球运动，合称眼球运动神经

1、眼睑及眼裂2、眼球位置（突出、凹陷、斜视或同向偏斜）3、瞳孔4、眼球运动和眼球震颤5、瞳孔对光反射（动眼N参与）：用手电筒光直接照射一侧瞳孔，引起瞳孔缩小，称为直接对光反射，未直接照射的另一侧瞳孔缩小，称间接对光反射，正常时两者均应存在。6、调节辐辏反射四、三叉神经：混合性神经（咬肌、颞肌及翼内、外肌）检查时应对左、右侧眼神经、上颌神经、下颌神经三分支，由内侧向外侧或有外侧向内侧分别进行检查，反射检查：角膜反射和下颌反射。（1）角膜反射：通路：角膜-三叉N眼支-三叉N感觉主核-双侧面N核-面N-眼轮匝肌（2）下颌反射：嘱病人微张口，使下颌放松，医生将左手拇指放于其下颌正中，用叩诊锤叩击该手指，观察其下颌有无闭合，以及反应的强弱程度，一般可引起下颌急速向上跳动。（反射弧传入及传出均为三叉神经、中枢为脑桥）五、面神经：面肌运动、味觉检查（舌前2/3味觉）七、副神经舌后1/3味觉1、观察病人有无斜颈、塌肩，胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩。2、让病人作转头和耸肩动作，试验两侧的胸锁乳突肌和斜方肌的肌力强弱及是否相等第三节

感觉性神经系统检查

普通感觉：浅感觉：触觉（精细~粗~）、痛觉、温度觉深感觉检查：运动觉、位置觉、振动觉复合感觉检查：皮肤定位觉、实体辨别觉、图形觉、两点辨别觉:病人闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点为止。

第四节运动性神经系统检查不自主运动:是指患者不由自主的发生一些无目的的异常运动，可发生在身体的任何部位，而表现形式多样。不自主运动。震颤、肌纤颤与肌束颤动（周围N病变）、抽搐、痉挛、舞蹈样动作、手足徐动、肌阵挛。

静止性震颤:以肢体远端明显，节律性幅度大的震颤。频率为每秒4~8次，静止时明显。随意运动时减轻或消失，多见于震颤麻痹。

运动性震颤:在运动时增加，尤其以将达到目的的物时更为明显。所以也称为意向性震颤，多见于小脑病变。

肌纤颤：周围N病变；肌束颤动：运动核或脊N前角受累。抽搐：精神因素所致；舞蹈样动作：尾状核或壳核病损如风湿性舞蹈病；手足徐动：肝豆状核性变、脑炎后遗症；肌张力:是指在静止状态下的肌肉紧张度。

病肌的肌张力减低，由于肌纤维不足；N性损害引起的~是因为反射路径有了损害。肌张力增高形式:1.铅管样强直(均匀一致的增加)2.齿轮样强直3.折刀样肌张力增高(开始时增大终了时减弱)肌力分级：0级：肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）。1级：可见肌肉收缩，而无肢体活动（接近完全瘫痪）。2级：肢体能在床上移动，但不能抬离床面（重度瘫痪）。3级：能克服地心引力，肢体能抬离床面（中度瘫痪），4级：能作抵抗阻力的运动（轻度瘫痪）。5级：正常肌力。偏瘫：内囊者多为三偏征，脑干者为交叉性偏瘫。下肢钟摆试验：病人坐检查床边，双下肢放松下垂，医生将其双下肢抬起后迅速放松，正常人双下肢状如钟摆前后摆动。肌张力增高的病人，特别是一侧性的，则病侧放下后停止摆动较健侧早。肩摇荡试验：两上肢垂于身体的两侧，医生面对站立的病人，两手置于病人肩部，前后摇动病人的双肩，使双上肢以躯干为中心前后扭摆。肌张力增高的病人，其病侧摆动范围较小，而小脑病变等肌张力减低者，病侧摆动幅度较大。轻瘫检查：小指征、手旋前现象（上肢轻瘫实验）、下肢轻瘫试验五、共济运动指鼻试验：嘱病人将上肢伸直，来回屈伸肘关节，用食指指端点触其鼻尖，先睁眼做，后闭眼做，反复进行，并双侧对比有无异常。快复轮替试验：嘱病人反复地，迅速的作双手掌旋前旋后动作，共济失调时，出现动作快慢不均、不协调、笨拙、缓慢等。跟膝胫试验：病人仰卧，双下肢伸直，第一步举起一侧下肢，第二步将举起的下肢之足跟放在对侧下肢的膝盖上，第三步将足跟沿着胫骨前缘下滑，共济运动失调时，出现第一步动作下肢举起过高或摇摆，第二步动作屈膝过度及足跟着膝盖不稳，第三步动作足跟不能直线下滑，而呈摇摆不定闭目难立征（昂白氏征）：嘱病人双足并拢，两手向前平伸，先睁眼，后闭眼检查，观察有无倾斜，正常人睁、闭眼均能站稳。感觉性共济失调的病人闭目时，出现阳性，小脑性共济失调者，睁眼与闭眼都出现阳性。六、姿势与步态

偏瘫步态(划圈步态):偏瘫侧上肢屈曲内旋，下肢伸直，步行时下肢由外向内划圈，见于中风后遗症。

痉挛性截瘫步态(剪刀步态):瘫痪双下肢强直内收，步行时一前一后交叉呈剪刀状，步态小而缓慢，足尖擦地步行，多为先天性瘫痪和脊髓疾病。

慌张步态：行走时躯干前倾，肘、膝稍屈，因周身肌张力增高，开始起步慢，跨步小，双足擦地而行，上肢无连带摆动，由于躯干前倾，身体重心前移，故起步后即小步急速前冲，以致不能立即停步，故称~，见于震颤麻痹。

鸭步态（孕妇～、摇摆～）行走时左右摇摆，腹部前挺，缓慢似鸭行，多为肌营养不良等。醉汉步态(蹒跚~)：行走时前部后跌，躯干左右摇晃，基底增宽，弯曲前进，状如醉汉，故名~。多为小脑受损。

鸡步态（跨阈～、足垂性～）行走时，患肢抬的很高，以免足趾碰撞地面，多见于腓神经麻痹。

感觉性共济失调步态（踵～）行走时，不能掌握平衡，两足分开，举足过高，落地过重而作响，左右摇摆不稳，双目注视地面或双足，闭眼则行走不能，多见于脊髓痨、亚急性联合变性等。

间歇跛行：行走时，发生小腿酸、软、及疲劳感，有跛行，休息时则消除，再继续行走还可发生，如先天性腰椎管狭窄症。

癔病性步态：步态奇异，但以拖步较多见，虽无瘫痪亦不能站立与行走，神经系统检查，无器质性体征。

一、浅反射:刺激皮肤，黏膜引起的反射称为浅反射。1、角膜反射2、咽反射3、腹壁反射：让病人仰卧，腹壁放松，用钝器由外侧向内侧轻划腹壁皮肤，则引起腹壁肌肉收缩。上腹壁反射：从腹外缘沿肋弓缘向剑突下划去，引起上腹壁收缩；节段定位胸7~8；中腹壁反射：沿脐水平由外侧向内侧划，引起中腹壁收缩；节段定位胸9~10；下腹壁反射：沿腹股沟平行方向由外侧向内侧划，引起下腹壁收缩。节段定位11~124、提睾反射：用钝器轻划大腿内侧上部之皮肤，可使该侧提睾肌收缩，睾丸上提，双侧分别检查并对照。5、肛门反射让病人胸膝卧位或侧卧位，轻划或针刺肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。6、跖反射：S1~S2，腓神经。二、深反射。1、下颌反射（三叉神经，中枢脑桥）2、肱二头肌反射（屈肌反射）肌皮神经，节段定位在颈5~6。让病人前臂置于轻度旋内及半屈位置，医生以左手托住病人肘部，拇指压在肱二头肌腱上，用叩诊锤叩击此拇指，即可引起前臂屈曲运动。3、肱三头肌反射：正中神经、桡神经、肌皮神经，节段定位5~8。让病人前臂半屈旋后位，用叩诊锤叩击桡骨茎突，引起前臂旋外及屈曲运动，且有时亦可引起指和腕屈曲运动。4、桡骨膜反射：正中N、桡N、肌皮N、节段定位在颈5~8.5、膝腱反射：股神经，节段定位在腰2~4。让病人坐于床沿，双下肢自然下垂，若病人仰卧，医生则以一手托住其腘窝，使膝关节半屈位，然后叩击髌骨下股四头肌腱部（髌韧带），即可引起膝关节伸直运动。6、跟腱反射：坐骨神经，节段定位骶1~2。让病人仰卧，下肢半屈且外展，医生以手握住其足部，并使其踝关节轻度背屈，使小腿后肌群维持一定张力，然后用叩诊锤叩击跟腱，即可引起腓肠肌之收缩，足向跖面屈曲。（三）病理反射。巴宾斯基征是锥体束损害最可靠的依据。1、吸吮反射：用叩诊锤轻触自上唇至口角，可引起病人似幼儿吸吮的动作，多为双额叶损害及假性球麻痹。2、掌颏反射：用钝器或棉签轻划手掌皮肤，引起同侧颏肌收缩，多为皮质延髓束损害。3、强握反射：用钝器轻划手掌根部，病人即握住刺激物不放，多为双额叶损害。4、霍夫曼征：医生用食、中指夹住病人半伸的中指。病人其他四指半屈，腕关节微屈，前臂微旋，手完全放松，医生用拇指速弹病人中指指甲，可见拇指及其余各指屈曲动作，多见于颈髓损害。5、路索雷姆反射：医生用左手轻握病人呈微屈状态的食、中、无名指及小指第一节处，用右手急促地叩击病人手指掌面，引起病人的拇指及其它各指的屈曲动作，则为阳性。6、巴彬斯基征：检查时用棉签刺激足底外侧，由足跟向前划至小趾根部时转向内侧，正常是足趾向足底屈曲（正常的足跖反射也是向足底屈曲），当锥体束受损时，则拇趾向上背屈，其它各趾呈扇形展开，称之为阳性反应。7、卡道克反射：用钝尖之物划过病人之足背外侧缘时，出现与巴彬斯基征相同反应。8、欧培黑姆反射：用拇指、食指沿胫骨前缘用力推下，可引起与巴彬斯基征相同反应。9、戈登征：用手捏压病人的腓肠肌，引起与巴彬斯基征相同反应。10、谢菲征：用手捏压病人的跟腱，引起与巴彬斯基征相同反应。踝阵挛：患者仰卧，医生以一手托其腘窝，使膝关节半屈曲，另一手托其足底，迅速而骤然用力，使足背屈，并继续维持适当的推力，如果踝关节呈节律性的伸屈动作。

髌陈挛：让患者仰卧，使膝关节伸直，医生以一手按于髌骨上缘，另一手扶着膝关节下方，突然而迅速的将髌骨向下推，并继续维持适当的推力，由于股四头肌有节律的收缩而使髌骨急速上下跳动。脑膜刺激征：软脑膜及蛛网膜发炎或颅内出血刺激引起头痛、呕吐、颈强，并有提腿试验阳性或布鲁浸斯基征阳性，称脑膜刺激征1.屈颈试验：病人仰卧，两腿伸直，医生轻轻托其头部向前屈，若颈有抵抗，并有后颈部疼痛，称为阳性。2.提腿试验（克尼格征）：病人仰卧，医生托起一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成直角，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬，引伸膝关节，在不超过135°角的情况下如有抵抗，并有大腿后侧及腘窝部疼痛，称为阳性。3.布鲁金斯基征：病人仰卧，两腿伸直，医生以手托其头部，突然而迅速地屈颈，如发生两下肢不自主的屈曲、缩腿，称为阳性。4.直腿高举征（拉撒革氏征）：病人仰卧位，双下肢伸直，医生抬高其一侧下肢使该侧髋关节屈曲，正常可达90°，在70°以内沿坐骨神经区有疼痛时，为阳性。失语的类型：1.运动性失语，又称表达性失语或皮质性失语，主要特征为能听懂别人的语言及理解书写文字含义，但说不出话或只能讲单个字，病位于额下回后部。2.感觉性失语，又称听觉性失语，主要特征为患者发音正常，不能理解别人的语言，别人也不能理解患者的言语，常答非所问，说着别人听不懂的话，也听不懂别人说的话。虽有严重的言语缺陷，但无内省力，病变位于颞上回后部。3.命名性失语，又称遗忘性失语，主要特征为患者对物品的名称及人名等不能正确称呼，但能讲述物品用途，主要表现为名词的遗忘，即颞中回和颞下回后部病变所致。4.完全性失语，又称混合性失语，即感觉性失语和运动性失语同时存在，主要特征为不能理解别人的言语也不能说话，病变位于额下回后部和颞上回后部。构音障碍：是指发音不清而用词正确，与发音清楚而用词不正确的失语不同，是由于发音器官肌肉的瘫痪、共济失调或肌张力增高所致，它不是对于词的正确组成、提取及运用障碍，故又称构音困难。不能发音的重症患者，又称构音不能。中脑：动眼N、滑车N；脑桥：展N、三叉N、面N；脑桥延髓与小脑交界处：前庭蜗N；延髓：舌咽N、迷走N、副N、舌下N12对颅神经的生理功能

动眼、滑车、展神经：眼神经支配上眼睑提肌及参与瞳孔对光反射，除外下外展的眼球运动。

三叉神经：支配头面部皮肤感觉，眼鼻口腔粘膜感觉，支配咀嚼肌运动，支配舌前2/3的痛觉温度觉，参与角膜反射下颌反射。

面神经：管理面部咀嚼肌提拉眼睑以外所有肌肉，管理舌前2/3味觉，支配面部腺体分泌。前庭蜗神经：调节身体的平衡运动，反射性调节眼球位置及颈肌活动，听觉。

舌咽神经：支配咽喉部肌肉，舌后1/3的味觉痛觉触觉，咽部软腭扁桃体腭弓等的粘膜感觉，支配腮腺分泌。（周围性:舌头偏向病灶同侧；中枢性:舌头偏向对侧）

迷走神经：支配咽喉部肌肉，外耳道及耳郭凹面的感觉，诸内脏的感觉，诸内脏的副交感功能。

副神经：支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动，支配声带。舌下神经：支配舌肌。

视神经视觉通路从大脑的最前部至最后部路径最长。视网膜病变、视乳头~(最常见的颅内压升高或脑水肿）、视N~（主因：鞍区肿瘤和炎症）、视交叉~、视束~(同侧偏盲，病灶对侧视野缺损）、视辐射~、视皮层~。

1.一侧视神经损伤:同侧视野全盲(单眼失明)

2.视交叉中部损伤:双颞侧偏盲。红、绿色视野缺损先出现。

视交叉外侧病变:一侧或两鼻侧偏盲

3.视束病变:两眼对侧视野同向偏盲伴对光反射消失

4.视辐射:两眼对侧视野同向偏盲不伴对光反射消失

5.枕叶视中枢:两眼对侧视野同向偏盲-对侧视束（无对光反射），视辐射、枕叶病变（有~）动眼、滑车、展神经动眼N：起于中脑动眼神经核。上睑提肌，内直肌，上直肌，下斜肌，下直肌，睫状肌，瞳孔括约肌滑车N：中脑滑车神经核。上斜肌展N：脑桥中部背面中缝两侧之展神经核。外直肌。展N在颅底的行程最长。

共同管理眼肌的运动。

诊断：眼睑功能障碍1眼睑下垂（真性-动眼N麻痹，假性-交感N麻痹）2眼裂增宽（面N麻痹）眼球运动障碍1动眼N麻痹.2滑车N~,3展N~,4眼球运动N的合并损害（全眼麻痹）,因动眼、滑车、展N三对脑N麻痹.5两眼会聚运动障碍.6瞳孔改变：缩小（直径＜2mm),扩大（＞6mm),不等。三叉神经为第五对脑神经，是混合性神经，第一支眼神经，第二支上颌神经，第三支下颌神经。周围性病变：1.三叉神经根的病变：三叉神经分布区域内的各种感觉障碍，同侧直接及对侧间接角膜反射减弱或消失，见于脑桥小脑角病变，多合并有第七八对脑神经的损害及同侧小脑的症状及体征，以听神经瘤最为常见。2.三叉神经节病变：主要表现为三叉神经痛半发带状疱疹以及三叉神经分布区内的感觉迟钝或消失，角膜反射减弱或消失，咀嚼肌瘫痪或不全瘫痪。3.三叉神经三个分支病变：早期表现为三叉神经痛，继之为各分支支配区的感觉障碍。

二、核性病变：三叉神经脊束核损害时，最主要的是发生分离性感觉障碍，即痛觉、温度觉丧失，而触觉存在。三叉神经脊束核与面部感觉的排列关系为洋葱头样。即口唇周围的感觉传至三叉N脊束核的最上端，口唇以后的面部感觉则以同心圆的方式分层自上而下地与三叉N脊束核相联系，愈在后面的感觉传入到核的愈下部。但在临床上三叉神经核性与周围性损害的鉴别主要是有感觉分离及伴有脊束核临近结构损害。

三叉N运动核接受双侧皮质脑干束的神经分配。

面神经（混合性Ｎ）：面肌下半部系对侧大脑半球支配，而面肌上半部为双侧大脑半球支配。

核上性病变：A中枢性面瘫与周围性面瘫鉴别：中枢性：临表：下部颜面表情肌瘫痪，无肌萎缩，无电变性反应，无味觉障碍。颜面上部肌肉不瘫痪。为核上组织受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹，从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂，不能吹口哨和鼓腮，多见于脑血管病变，脑肿瘤和脑炎等。周围性：为面神经核或面神经受损时引起，一侧面N发生周围性病变时，同侧面肌有下运动神经元瘫痪，并有肌萎缩及电变性反应。下部颜面表情肌瘫痪，无肌萎缩，无电变性反应，无味觉障碍。颜面上部肌肉不瘫痪出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额皱眉闭目，角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿鼓腮，吹口哨，口角下垂，多见于受寒耳部或脑膜感染，神经纤维瘤引起的周围面神经麻痹，此外还可出现舌前2/3味觉障碍。B核及核下病变：贝尔麻痹:面神经炎不伴疱疹；亨特综合症:面神经炎伴疱疹。1病变在脑桥:因靠近展神经核，常与展神经麻痹并发，同侧颜面麻痹及对侧肢体中枢性瘫痪，舌前2/3味觉无障碍。2病变在内耳道:伴有耳鸣，神经性耳聋，前庭神经功能紊乱(眩晕)，并有泪腺及唾液腺分泌障碍3病变在面神经管：舌前2/3之味觉丧失，唾液分泌缺乏，是由于鼓索受累。4在膝状神经节：除面神经麻痹外，听觉过敏，味觉障碍，乳突疼痛，耳郭后带状疱疹5在茎乳孔以下：仅有颜面肌肉麻痹，无味觉障碍，多见于外伤、腮腺炎等。六、前庭蜗神经（前庭神经和蜗神经）蜗N检查：1.听力2.音叉试验①任内（Rinne）试验：为气导骨导比较法，将振动的音叉柄放置在病人耳后乳突上（骨传导），当病人听不到声音时，即将音叉移放在该侧耳前（距外耳道口2.5cm处），正常者尚能听到声音，即为任内氏试验阳性，表示气导大于骨导；反之当气导听不到，再测试骨导，如骨导能听到，表示骨导大于气导，为任内氏试验阴性，为传导性耳聋，一般为外耳道或中耳病变所致。②韦伯（Weber）试验：为双侧骨导比较法，本试验可比较两侧的骨传导，将振动的音叉柄置于病人头顶正中或前额正中部，比较两耳听到的音响，正常时两侧听力相等而觉得声音在正中。因为气传导有抵消骨传导的作用，因此在传导性耳聋时，由于病侧耳的气传导有障碍不能抵消骨传导，所以病耳骨传导听到的声音要比健耳强。神经性耳聋时因患耳感音装置损伤，故健耳听到的声音较强。注意两侧耳聋时韦伯氏试验无意义。蜗神经病变定位诊断耳鸣：神经性～、耳源性～、药物性～、身体虚弱、高血压、低血压、贫血、自主Ｎ功能失调耳聋。传导性耳聋、神经性耳聋：任内实验(–)(+)；韦伯试验

耳聋侧>健侧，患侧<健侧

神经性耳聋和传导性耳聋鉴别

Ａ传导性耳聋：ａ常有耳病史，如耳痛，流脓史ｂ外耳检查常有阳性所见，如耵聍阻塞，鼓膜穿孔，骨膜内陷ｃ听力障碍主要为低音ｄ骨导大于气导，任内试验阴性，韦伯实验病耳声音大于健耳，前庭功能正常，常伴耳鸣症状。Ｂ神经性耳聋：又称感音性耳聋，ａ无外耳病史ｂ外耳检查正常ｃ听力减退以高频音为主ｄ骨导小于气导，任内试验阳性，韦伯实验健耳声音大于患耳5）前庭功能可能有损害，故常伴发眩晕状态。前Ｎ病变主症：眩晕、眼球震颤、平衡障碍2、前庭神经检查ａ眼球震颤：眼球在某固定点发生不自主的来回往返运动称为眼球震颤。前庭周围性眼震，多表现为水平性或水平旋转性，绝无垂直性眼震，眼震节律幅度较细小。前庭中枢性眼震，方向不一，可有水平性、旋转性、或垂直性眼震，眼震节律幅度粗大，持续时间长。ｂ闭目难立：病人站立，两足并拢，两臂向前平举，先睁眼后闭眼，观察是否平稳，能受视力纠正为阳性，不受视力纠正为阴性，如不稳向患侧倾倒等（图2-17）。ｃ自发性症状检查：眩晕，即有自身旋转或外界环境旋转的感觉，是其头部的空间位置感觉异常，外周性者眩晕重，视物旋转感，常伴恶心、呕吐、出汗、心悸、耳鸣。中枢性者，眩晕轻，恶心、呕吐少。迷走Ｎ四个核：迷走N核，疑核，孤束核，三叉N脊束核为躯体感觉核。副神经支配：胸锁乳突肌、斜方肌，支配声带。---核上联系：副N核接受大脑皮质发出的皮质核束的支配，其中斜方肌主要受对侧大脑皮质控制，而胸锁乳突肌主要受同侧大脑皮质控制。一侧大脑皮质运动前区有刺激性病变时，后者的头部转向同侧，若为破坏性病变时使头部转向对侧。10.感觉的种类

特殊感觉：嗅觉视觉听觉味觉及前庭觉

感觉传导路：由感受器经传入神经，各级中枢至大脑皮质的神经通路称为感觉传导路。刺激-感受器-传入N-各级中枢-大脑皮质

11.躯干、四肢的痛、温、触觉传导路

由三级神经元组成。第一级神经元：（脊神经节）。胞体位于脊神经内，为假单极神经元。其周围突随脊神经分布至躯干四肢皮肤内感受器，中枢突经后根进入脊髓上升1~2个节段，主要终止于后角细胞。第二级神经元：（后角细胞）胞体位于后角细胞，它们发出轴突经白质前连合交叉到对侧，组成脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束，向上经脑干终止于背侧丘脑腹后外侧核，脊髓丘脑侧束传导痛、温觉，脊髓丘脑前束传导粗触觉。第三级神经元：（背侧丘脑腹后外侧核）胞体位于背侧丘脑腹后外侧缘核，它们发出轴突形成丘脑皮质束，经内囊后肢投射到中央后回上2/3和中央旁小叶后部。

12.头面部的痛、温、触觉传导路

由三级神经元组成。

第一级神经元：（三叉神经节）胞体在三叉神经节内，其周围突经三叉神经的三大分支分布于头面部皮肤和口鼻腔粘膜的感受器，中枢突入脑桥，其中传递痛、温觉的纤维止于三叉神经脊束核，传递触觉的纤维终止于三叉神经脑桥核。第二级神经元：（三叉神经脊束核和脑桥核）胞体在三叉神经脊束核和脑桥核内，它们发出轴突交叉至对侧，组成三叉丘脑束，上升止于背侧丘脑腹后内侧核。第三级神经元：（背侧丘脑腹后内侧核）胞体位于背侧丘脑腹后内侧核，它们发出轴突参与丘脑皮质束，经内囊后肢，投射到中央后回下部。

13.意识性的本体觉和精细触觉传导路

由三级神经元组成。第一级神经元：（脊神经节）胞体位于脊神经节内，其周围突随脊神经分布至躯干、四肢的肌腱、关节等处的本体感受器和皮肤的精细触觉感受器，中枢突进入脊髓的后索上升，形成薄束和楔束，上升达延髓，终止于薄束核和楔束核。第二级神经元：（薄束核和楔束核）胞体位于薄束核和楔束核，它们发出纤维左右交叉，称内侧丘系交叉，交叉后的纤维上行，称内侧丘系，终止于背侧丘脑的腹后外侧核。第三级神经元：（背侧丘脑腹后外侧核）胞体在背侧丘脑腹后外侧核，它们发出轴突组成丘脑皮质束，经内囊后肢投射到中央后回上2/3和中央旁小叶后部。皮肤感觉节段性分布：皮节：每一个脊神经感觉后根支配一条皮肤的感觉，称为皮节。绝大多数的皮节由2~3个感觉后跟重叠支配。脊柱与脊髓节段的位置关系：下部颈节和上部胸节比同序数椎骨高约一个椎体，中部胸节比同序数椎骨约高两个椎体，下部胸节…约高三个胸节；全部腰节约对应第10～11胸椎体，骶尾节约对第12胸椎体和第1腰椎体。颈2-甲状腺软骨；颈5-臂外侧；颈6~7-前臂和手的外侧；颈8~胸1-手和前臂的内侧；胸4-乳头平面；胸6-剑突平面；胸8-季肋部；胸10-脐平面；胸12~腰1-耻骨部及腹股沟平面感觉性N系统病变时的症状：1感觉异常：是指患者未受任何刺激而产生的不正常感觉，属“自发性感觉异常”。见于周围N与中枢N系统病变。2感觉减退与感觉消失（感觉缺失、感觉丧失）：最常见。3感觉过敏：即轻度的刺激而有强烈的感觉，常见的有痛觉过敏、冷觉过敏及热觉过敏等，这是由于检查时的刺激和病理性的刺激所产生的刺激总和之故，常见于周围N病变，尤以后根病变及末梢神经炎时常见。4感觉分离：指某部位某一种感觉发生障碍时，而其他感觉正常。常见：浅感觉分离：指某部位痛温觉减退或消失，而触觉正常，见于脊髓空洞症后角型、延髓空洞症累及三叉神经脊束核时。深感觉分离：指某深部感觉障碍而浅部感觉正常，见于脊髓痨、脊髓后索病变等。5感觉倒错6感觉过度：特点a兴奋阈增高，对痛刺激又有异常强烈的感觉b患者对微弱刺激的辨别能力丧失c对于痛刺激，须达到一定的程度方能感觉到。见于丘脑病变或中央后回皮质病变。感觉性N系统病变1、末梢N病变：a感觉障碍：双侧对称性的以四肢末端为主的手套型及袜子型感觉障碍，常表现为近段轻，远端重，上肢轻下肢重。b运动~：肌肉无力，肌肉萎缩，有时伴感觉异常，如麻木、疼痛。d反射~：腱反射减弱或消失等。c自主N功能：~障碍及不同程度的下运动神经元性瘫痪症状，如皮肤苍白、紫绀，皮肤发凉，汗液分泌异常等。2.脊髓半侧病变：病变以下对侧出现传导束性痛，温觉障碍，同侧肢体呈现中枢性瘫痪以及传导性深感觉障碍，病变节段同侧出现各种感觉障碍，在此节段性感觉障碍的上方出现感觉过敏带，常见于脊髓压迫症、外伤等。3脊神经节病变：感觉障碍呈节段性分布，感觉障碍区内各种感觉均有障碍，在病变的初期有疼痛及带状疱疹。多见于神经节炎。4、脊髓后角及白质前连合的病变：共同特点表现为，分离性感觉障碍。后角病变：1同侧的2节段性、痛温度觉障碍3部分触觉（精细感觉）正常4深感觉完全正常。白质前联合病变：1双侧的、对称的2节段性、痛温度觉障碍3、4同上。脊髓后缩病变：两点辨别觉的消失，是后索病变的一个重要指征。脊髓半侧病变：表现为病变以下的对侧出现传导束性痛、温觉障碍，病变以下同侧肢体呈现中枢性瘫痪以及传导性深感觉障碍，病变节段同侧出现各种感觉障碍，再此节段性感觉障碍的上方出现感觉过敏带。丘脑病变：a对侧半身感觉减退或消失：特点，上肢重于下肢，肢体远端重于近端，肢体与躯干相比较，肢体障碍重，躯体障碍轻，深感觉障碍重，浅感觉障碍轻，同时出现感觉性共济失调。b半身性疼痛c感觉过度d同向偏盲e不自主运动面N核下部（支配面下部表情肌）及舌下N核只（或主要）接受对侧皮质核束支配，而面N核上部（支配额肌及眼轮匝肌）及其余脑N躯体运动核受双侧皮质核束支配。上运动神经元为中央前回和旁中央小叶的椎体细胞，其轴突构成椎体束。下运动神经元为脊髓前角运动细胞及脑神经躯体运动核细胞。上运动神经元瘫痪主要特征：肌张力过强和肌痉挛、腱反射亢进、连带运动、病理反射。下神经元瘫痪的主要特征：反射消失、肌张力缺乏或减退、肌肉萎缩、电变性反应。瘫痪种类上运动N元（中枢性瘫痪）下运动N元（周围性瘫痪）损害部位皮质运动区及椎体束脊髓前角、脑干躯体运动核、周围N的运动纤维瘫痪范围较广泛，常以肢体为主常为局限，以个别肌肉或肌群为主肌张力增高，常呈折刀样减低迟缓肌萎缩无，或有废用性萎缩明显，早期就可出现连带运动有无反射腱反射亢进，浅反射减弱或消失腱反射减弱或消失病理反射有无电变性反应无有椎体束病变的定位诊断A皮质与皮质下病变：典型特征1.刺激性病变局限性癫痫；2.破坏性病变单瘫3.病变部位很小局限性麻痹。单瘫特点：a符合皮质运动于上肢的对应关系：中央前回中部病变-上肢瘫；~上部~-下肢瘫；~下~-中枢性面瘫，舌肌瘫痪。b瘫痪表现为；痉挛性瘫痪，且以远体远端为重。c上肢瘫痪常伴有运动性失语。内囊的病变：1.锥体束、丘脑皮质束和视辐射的纤维聚集紧凑，出现病灶对侧完全性偏瘫（半身不遂）；2.同时损害丘脑皮质束和视辐射时，对侧半身感觉障碍和同向性偏盲；3.左侧半球受损，运动性失语。脑干病变：脑干半侧病变时，出现病灶同侧的脑神经瘫痪和对侧中枢性偏瘫，称交叉性偏瘫。脑干两侧病变时，出现病损期脑神经瘫痪和四肢中枢性瘫痪，以及病损以下感觉障碍等。1.中脑病变：临床表现为病变同侧动眼神经麻痹，病变对侧瘫痪（中枢性面瘫、舌下神经瘫、中枢性偏瘫）。2.脑桥病变：脑桥基底外侧综合征特点同侧周围性面瘫和展神经麻痹，对侧肢体中枢性偏瘫，病侧眼球不能外展，面瘫症状明显，有电变性反应。脑桥基底内侧综合征特点病灶侧展神经麻痹，头部稍倾向健侧，两眼球向病灶侧水平协同运动麻痹，对侧肢体偏瘫。3.延髓病变：延髓外侧部综合征临表：前庭神经核损害～眩晕呕吐、眼球震颤；延髓小脑束病变～病变同侧共济失调；疑核、舌咽神经、迷走神经病变～病灶同侧软腭、咽喉肌及声带麻痹，咽反射消失，吞咽、构音障碍；三叉神经脊束核及脊束受累～病变侧面部感觉障碍，少数为对侧或双侧；脊髓丘脑侧束受累～病变对侧半身痛，温度觉丧失；延髓内交感神经下行纤维受累