2023年度山东省化工及危化品事故分析报告

2023年度山东省化工及危化品事故

分析报告一、2023年全省危化领域事故基本情况二、事故分布情况三、典型事故案例Catalogue目录四、事故原因分析五、事故防范措施和建议2023年全省危化领域事故基本情况（一）事故基本情况

2023年，全省化工行业和危险化学品领域共发生事故13起、死亡21人，同比（2022年9起、10人）事故起数增加4起，上升44.4%；死亡人数增加11人，上升110%。其中一般事故11起、死亡7人；较大事故1起、死亡4人；重大事故1起、死亡10人。涉及危险化学品企业事故7起，一般化工企业事故6起。另外，全年接报火灾险情6起（按规定未纳入事故统计范围），均未造成人员伤亡。（二）事故概况

2023年，全省化工行业和危险化学品领域共发生事故13起，全年接报火灾险情6起（按规定未纳入事故统计范围），事故概况详见下表：全省化工行业和危险化学品领域事故（13起）

时间事故概况2023年1月1日山东莱州福利泡花碱有限公司发生一起机械伤害事故，事故导致1人死亡，直接经济损失180万元。2023年1月7日山东泰汶盐化工有限责任公司发生一起氯气阀门爆裂中毒事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失92万元。2023年1月13日潍坊振兴焦化有限公司厂区内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约140余万元。

2023年2月19日济南弘丰化工有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，1人受轻伤，直接经济损失约230万元。

2023年3月3日山东聚农生物科技有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人受伤。

2023年4月24日济宁信中和科技染料有限公司合成车间发生一起轻微伤事故，造成1人受伤。

2023年5月1日中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司1#双氧水装置发生爆炸着火事故，造成10人死亡、1人受伤，直接经济损失5445.31万元。（二）事故概况全省化工行业和危险化学品领域事故（13起）

时间事故概况2023年5月18日山东润中药业有限公司发生一起一般伤害事故，造成1人中指受伤，直接经济损失1500余元。2023年7月28日威海市明珠硅胶有限公司筛选车间一名员工作业时触电受伤，送医经抢救无效死亡，直接经济损失约150万元。2023年9月14日东明旭阳化工有限公司二期双氧水装置纯化单元发生爆炸事故，未造成人员伤亡，直接经济损失约378.7万元。

2023年9月26日山东惠亚环保科技有限公司亚氯酸钠固体车间西侧发生一起轻微伤事故，造成1人受伤。

2023年11月15日山东莱州福利泡花碱有限公司在拆除3#泡花碱生产线窑炉过程中发生坍塌事故，造成4人死亡、4人受伤，事故直接经济损失约702万元。

2023年12月23日中国石化齐鲁分公司烯烃厂发生裂解气泄漏闪爆，造成1人死亡、4人受伤。（二）事故概况全年接报火灾险情6起（按规定未纳入事故统计范围）

时间事故概况2023年4月29日淄博峻辰新材料科技有限公司在RTO蓄热改造项目施工过程中，发生火灾事故，直接经济损失565.35万元，未造成人员伤亡。2023年5月28日滨州市无棣县东胜精攻无棣石油开发有限责任公司清罐作业时违规操作产生静电导致闪燃，引燃储罐内油泥着火造成火灾，事故导致4人受伤。2023年7月12日菏泽市郓城县山东华峰新材料科技有限公司废品仓库暴雨漏水，仓库内废旧叔丁醇钠包装袋残余物料遇水发生剧烈反应并引燃周围物料导致仓库发生火灾，过火面积约100㎡，未造成人员伤亡。

2023年7月15济宁市汶上县山东中武化工有限公司4号仓库外临时存放区堆放的瓶装杀虫气雾剂（主要成分为丙烷、丁烷、煤油及少量菊酯类药物）发生泄漏，遇静电起火，引燃附近仓库并发生火灾，未造成人员伤亡。

2023年7月23日

菏泽市巨野现代精细化工有限公司停产车间外部的环保设施在管道焊接过程中，引燃风机PP塑料管道，现场过火面积约20平方米，未造成人员伤亡。

2023年11月25日临淄区凤凰镇的淄博齐龙化工有限公司发生一起火灾事故，直接经济损失5万元。在连续4年未发生较大以上事故后，2023年全省化工和危化领域较大事故、重大事故阶段性反弹，2024年安全生产形势依然严峻。事故分布情况（一）发生地区分布

烟台市3起、死亡5人，聊城市1起、死亡10人，泰安市1起、死亡2人，济南市1起、死亡1人，淄博市1起、死亡1人，潍坊市1起、死亡1人，威海市1起、死亡1人，东营市1起、未造成人员伤亡，济宁市1起、未造成人员伤亡，德州市1起、未造成人员伤亡，菏泽市1起、未造成人员伤亡。淄博市连续6年发生亡人事故，潍坊市、聊城市连续2年发生亡人事故。全省危化品重点县中，淄博市临淄区事故1起、死亡1人。淄博、潍坊、聊城等市是事故防范的重点地区。（二）企业规模分布

小微型企业4家、事故5起、死亡6人，分别占企业总数、事故起数和死亡人数的33.3%、38.5%和28.6%。中型企业6家、6起、4人，分别占50%、46.2%和19%。大型企业2家、2起、11人，分别占16.7%、15.4%和52.4%。中型企业和小微型企业事故起数占比多，依旧是安全防范重点。（三）化工行业分布

基本化工原料行业事故7起、死亡19人，分别占总数的53.8%和90.5%；石油化工行业事故1起、死亡1人，分别占总数的7.7%和4.8%；煤焦化行业事故1起、死亡1人，分别占总数的7.7%和4.8%；化肥农药行业1起、未造成人员伤亡，分别占总数的63.8%和0%；精细化工行业事故2起、未造成人员伤亡，分别占总数的15.4%和0%。基本化工原料行业事故多发频发，是化工事故防范的重点。（四）事故类型分布

涉及危险化学品的事故共5起、死亡14人，分别占总数的38.5%和66.7%，其中，爆炸着火事故3起、死亡11人，分别占总数的23.1%和52.4%；中毒事故2起、死亡3人，分别占总数的15.4%和14.3%。机械伤害、高处坠落、触电、坍塌等其他事故8起、死亡7人，分别占总数的61.5%和33.3%。爆炸着火和中毒事故历年多发且造成死亡人数较多，仍是事故防范重点类型。

（五）发生时间分布

一月3起、死亡4人；二月1起、死亡1人；三月1起、未造成人员伤亡；四月1起、未造成人员伤亡；五月2起、死亡10人；七月1起、死亡1人；九月1起、未造成人员伤亡；十一月1起、死亡4人；十二月1起、死亡1人。年内一、五月份事故和险情频发多发，说明岁末年初和节假日期间是事故防范的重点时段。

（六）发生环节分布

正常生产8起，死亡6人，分别占总数的61.5%和28.6%；停产期间2起，死亡5人，占事故总起数的15.4%和23.8%。检维修和特殊作业环节3起，死亡10人，占事故总起数的23.1%和47.6%。检维修和特殊作业环节风险管控依然是化工安全管控的重点，高危场所人员管控和异常工况处置是防控风险的关键。

（七）企业类型分布

中央驻鲁和省属企业事故3起，死亡13人；其他企业事故10起，死亡8人。中央驻鲁和省属企业连续多年发生事故，需重点关注、重点防范。典型事故案例（一）中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故

2023年5月1日上午8时36分许，位于聊城高新技术产业开发区的中化集团鲁西化工集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司1#双氧水装置发生爆炸着火事故，造成10人死亡、1人受伤，直接经济损失5445.31万元。中化集团鲁西化工双氧水生产区爆炸着火事故（一）中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故

中化集团鲁西化工双氧水生产区爆炸着火事故

事故经过：4月30日21时30分许，企业安排员工回收70%双氧水成品储罐A中的浮油（即工作液）。5月1日凌晨4时26分许，员工找了三段PE黑色塑料管，用两根金属短管串联后，一端套在工作液配制釜B下部的导淋管上，另一端伸进浓品A罐人孔抽取工作液。4时49分许，启动真空泵开始回收工作液；6时34分许，停运真空泵，关闭配制釜B底部的DN25倒淋阀泵。8时34分许，内操在主控室发现工作液配制釜B温度上升，用对讲机通知外操打开脱盐水阀门向釜内注水降温，8时35分许，工作液配制釜B升温至55℃时报警，配制釜B下部导淋管与软管连接处泄漏配制釜B顶部的玻璃视镜处开始向外高压喷溅柱状水雾，8时36许，发生爆炸，造成正在事故装置现场及附近进行作业的10人死亡、1人受伤。

（一）中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故中化集团鲁西化工双氧水生产区爆炸着火事故

事故直接原因：操作人员在抽吸成品罐内70%双氧水表面漂浮的少量工作液至工作液配制釜时，大量抽入了70%双氧水，工作液配制釜内杂质引起高浓度双氧水分解放热，导致釜内温度升高、双氧水分解加速、压力升高，最终引发高浓度双氧水发生剧烈分解爆炸、高浓度双氧水与工作液体系发生剧烈凝聚相爆炸，造成工作液配制釜粉碎性解体。（一）中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故事故暴露的主要问题：一是企业安全管理混乱，抽油作业管理混乱，违规开展检维修作业，未严格控制作业风险区域人数，导致事故伤亡人数扩大。二是工艺变更管理不到位，违规取得建设项目安全审查和70%浓度双氧水安全生产许可，未履行工艺变更管理手续，未辨识出工艺变更带来的双氧水分解、爆炸、火灾等风险，未制定相应的管控措施。三是应急管理不到位，未专门针对配制釜等危险性较大的生产设施编制现场处置方案，安全教育流于形式，事故装置DCS操作人员不熟悉岗位安全操作规程和事故应急处置措施。四是集团公司安全管理层层失守，鲁西化工集团对下属公司安全生产工作疏于管理，未按规定配备安全总监，鲁西集团未认真督促鲁西化工集团及双氧水公司落实安全生产主体责任。（二）山东莱州福利泡花碱有限公司“11·15”较大坍塌事故

2023年11月15日9时04分许，山东莱州福利泡花碱有限公司在拆除3#泡花碱生产线窑炉过程中发生坍塌事故，造成4人死亡、4人受伤，事故直接经济损失约702万元。山东莱州福利泡花碱有限公司“11·15”较大坍塌事故（二）山东莱州福利泡花碱有限公司“11·15”较大坍塌事故

山东莱州福利泡花碱有限公司“11·15”较大坍塌事故

事故经过：2023年11月15日7时30分许，烘干车间主任刘统选带领烘干车间员工到达三车间，由三车间主任负责安排拆除任务，自行配组后开始使用钢钎和风镐作业，9时04分许，空气蓄热室碹顶突然坍塌，造成4人死亡、4人受伤。（二）山东莱州福利泡花碱有限公司“11·15”较大坍塌事故山东莱州福利泡花碱有限公司“11·15”较大坍塌事故

事故直接原因：泡花碱公司违规组织拆除作业，导致侵蚀变形的拉条断裂、钢结构失去稳固作用，南北墙外倾，碹顶拱脚外移，造成碹顶失稳坍塌。（二）山东莱州福利泡花碱有限公司“11·15”较大坍塌事故

事故暴露的主要问题：一是设计存在缺陷。根据常规设计要求，窑炉空气蓄热室碹顶耐火砖通常使用硅砖，碹角≥120°以减少水平推力，拉条成组布置，立柱为三根双拼工字钢。事故窑炉为企业自行设计，碹顶耐火砖采用密度大的铬砖，碹角为60°，采用单根拉条，南北两侧立柱为两根双拼工字钢，安全设计存在缺陷，安全系数不足。二是建设项目源头把关不严。企业四条泡花碱生产线均未履行建设项目安全设施“三同时”手续；2019年企业聘请第三方开展安全设施设计诊断，但未对设计诊断中提出的问题进行全面整改。本次技改项目未按规定向相关主管部门备案，在未履行安全设施“三同时”手续下，擅自组织人员对3#窑炉进行施工。（二）山东莱州福利泡花碱有限公司“11·15”较大坍塌事故事故暴漏的主要问题：三是危险作业管理混乱。企业未按要求将窑炉拆除作业向所在地负有安全生产监督管理职责的部门报告；未按要求制定窑炉拆除作业方案，未聘请有施工资质的单位施工，在未进行技术交底的情况下，自行安排烘干车间工人拆除作业；未安排专人统一指挥，未进行现场安全检查和监督，作业现场管理混乱。四是规章制度及操作规程不完善且执行不到位。部分制度内容不全、缺少可操作性，部分制度落实不到位，生产技术部未按照《生产设施拆除、报废管理制度》要求对3号窑炉拆除作业进行风险分析并制定管控措施。（二）山东莱州福利泡花碱有限公司“11·15”较大坍塌事故事故暴漏的主要问题：五是双重预防机制流于形式。企业未组织对泡花碱生产车间构、建筑物存在的风险进行辨识、制定分级管控措施；未对窑炉拉条定期进行隐患排查，及时发现并消除三车间窑炉碹顶拉条侵蚀以及拆除作业过程中的事故隐患。六是安全生产教育培训走过场。主要负责人和相关从业人员对岗位安全职责不熟悉，安全意识淡薄；烘干车间员工到3#窑炉进行拆除作业未进行换岗培训。七是安全评价报告存在关键危险有害因素漏项。山东安本安全咨询有限公司出具的《山东莱州福利泡花碱有限公司安全评价报告》对生产设施坍塌的可能性进行了分析，但未对窑炉拉条选材、设置符合性进行评价，未对拉条在高温环境下易侵蚀断裂可造成碹顶坍塌的关键危险有害因素进行预测，也未提出科学、合理、可行的安全对策措施建议。（三）中国石化齐鲁分公司烯烃厂“12.23”一般火灾事故

2023年12月23日9时21分，中国石化齐鲁分公司烯烃厂发生裂解气泄漏闪爆，造成1人死亡、4人受伤。中国石化齐鲁分公司烯烃厂“12·23”一般火灾事故（三）中国石化齐鲁分公司烯烃厂“12.23”一般火灾事故

中国石化齐鲁分公司烯烃厂“12·23”一般火灾事故

事故经过：2023年12月23日9时21分，烯烃厂裂解气压缩机（共有压力逐级提高的五段压缩分离）的段间缓冲分离罐区域发生裂解气泄漏，裂解气快速扩散至压缩区域，9时25分左右发生闪爆，进而引起该区域的分离罐、塔器、换热器等设备内的物料燃烧，燃烧物质为裂解气、裂解汽油、急冷冷却油。事故造成1人死亡、4人受伤。（三）中国石化齐鲁分公司烯烃厂“12.23”一般火灾事故

中国石化齐鲁分公司烯烃厂“12·23”一般火灾事故

事故初步原因：烯烃厂裂解气压缩机段间缓冲分离罐附属管线发生裂解气泄漏，泄漏的裂解气遇热源发生闪爆引起着火，进而引起该区域的分离罐、塔器、换热器等设备内物料燃烧。（三）中国石化齐鲁分公司烯烃厂“12.23”一般火灾事故

事故暴露的主要问题：一是设备老化问题突出。该企业老旧装置的设备和管道由于长时间使用，容易出现腐蚀、磨损等问题，导致设备性能下降，发生泄漏、爆炸等事故的风险增加。二是安全管理混乱。该企业老旧装置的安全管理存在一定的问题，如设备维护保养不到位、安全检查流于形式等，这些问题会导致安全隐患得不到及时发现和整改，最终导致事故的发生。三是人员素质不高。该企业老旧装置的操作人员可能年龄偏大、文化程度较低，对新设备、新技术的掌握不够，设备巡检流于形式，容易出现误操作、疏忽大意等情况，未能及时发现设备运行过程中的异常，从而引发事故。事故原因分析（一）“三违”行为突出。

13起事故中10起存在“三违”行为，说明“三违”行为仍然是事故发生的主要因素，企业对“三违”行为的管控措施缺失或者不完善、不落实，对从业人员的安全教育培训不到位、没有起到应有的作用。如：东明旭阳化工有限公司“9·14”一般爆炸事故中，未按操作规程组织实施二期双氧水装置停车检修，未将停车检修作业和纯化单元正常运行纳入统一指挥管理；未按规定处置生产工艺异常情况，擅自将纯化单元停车。再如：中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故中，企业开展抽油作业时习惯性违章行为，致使事发前配制釜内存有大量含杂质的工作液；未按企业制度要求使用临时管线，违规开展抽油作业。（二）安全风险辨识不到位。

一些企业开展作业前，对可能导致事故发生的安全风险辨识不全。如：济南弘丰化工有限公司“2·19”一般中毒和窒息事故中，企业未能辨识出蒸馏工序灌装蒸馏残液过程中存在的风险，并制定有效的管控措施。再如：山东泰汶盐化工有限责任公司“1·7”氯气输送阀门爆裂中毒一般事故中，企业未认真落实安全生产风险分级与隐患排查治理制度，风险辨识不到位，特种设备疏于管理。RTO炉处动火作业，RTO炉尾气入口阻火器前已加盲板，但阻火器前后尾气管线底部排空管线处于连接状态，且阀门未关闭，安全风险辨识不到位。（三）装置设施存在设计缺陷和安全隐患。

一些企业的装置设施、安全设计仍然存在较大缺陷。如：山东莱州福利泡花碱有限公司“1·1”一般机械伤害事故中，企业未按照《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第6.1.6条要求在拌料机转动部位设置安全防护装置，二车间地下室拌料机机身及邻近的部位未按照《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第5.6.2.1条要求设置紧急开关，导致事故发生时不能立即关闭运行的设备。再如：山东莱州福利泡花碱有限公司“11·15”较大坍塌事故中，事故窑炉为企业自行设计，碹顶耐火砖采用密度大的铬砖，碹角为60°，采用单根拉条，南北两侧立柱为两根双拼工字钢，安全设计存在缺陷，安全系数不足。

罗茨真空泵联轴器未设置防护罩（四）老旧装置隐患排查整治不彻底。

一些企业老旧装置安全风险排查、评估、管控、整治不到位，容易发生安全事故。如：中国石化齐鲁分公司烯烃厂“12·23”一般火灾事故中，企业乙烯装置已建成30多年，对老旧装置存在的风险识别不到位、隐患排查不彻底，导致裂解气压缩机段间缓冲分离罐附属管线发生裂解气泄漏，泄漏的裂解气遇热源发生闪爆引起着火。

脱硫工段硫脲母液罐入口管道存在“打卡”部位压缩工段氮氢气压缩机稀油泵出口管道安全阀拆除更换为手动闸阀，与设计不符（五）高风险区域人员聚集管控不到位。

部分企业对可能存在着火爆炸等高风险的区域，没有采取人员聚集数量限制等管控措施。如：中化集团聊城鲁西双氧水新材料科技有限公司“5·1”重大爆炸着火事故中，检维修作业未严格控制作业风险区域人数，事故发生时作业风险区域人员达12人，导致事故伤亡人数扩大。

涉及易燃易爆、剧毒物料和运行装置进行检维修作业时，作业风险区域原则上不超过6人；系统性检修时，同一作业平台或同一受限空间内不得超过9人。（六）员工安全教育培训缺失。

部分企业对员工的安全教育走过场，应急演练走形式。如：山东莱州福利泡花碱有限公司“1·1”一般机械伤害事故中，涉事员工从一车间零工换岗至二车间拌料工岗位前，未按照《生产经营单位安全培训规定》第十七条第一款的规定重新接受车间和班组级的安全培训。再如：山东润中药业有限公司“5·18”一般伤害事故中，企业对员工进行维修作业没有规范培训，现场作业人员没有掌握维修作业的基本知识、要求。

应急演练流于形式培训试卷评分标准不一致事故防范措施和建议

事故防范措施和建议

深入开展全员安全生产责任制落实活动。实施企业安全生产主体责任量化提升工程，指导督促企业按照全省危险化学品企业8类人员的岗位安全生产责任清单编制指南，修订完善本单位全员安全生产责任清单，健全内部考核奖惩机制，明确标准、方法和奖惩措施，严格岗位责任制监督检查，严格抓好全员安全生产责任制落实。

提升信息化智能化管控能力。提升系统风险监测预警能力，深化企业特殊作业全过程信息化管理、人员自动定位、智能视频监控等系统应用，推动所有重大危险源和重点工艺装置、重点化工过程安全管理要素监测监控数据接入数字化管控系统。巩固深化拓展信息化应用场景，推动涉及高危工艺的化工企业建成应用双重预