席汉氏综合征查房教案

2014年ICU病区查房教案查房题目：席汗氏综合征主查老师职称：护师学时数：1.5学时主查老师姓名：郭佳红主查时间：2014年9月9日参加对象：ICU护理人员查房形式：业务查房√教学查房常规评价性查房查房目标：掌握（1）席汗氏综合征的定义，病理生理，临床表现（2）席汗氏综合征病人的护理问题，护理措施熟悉(1)席汗氏综合征的发病机制(2)picco管道的护理（3）谵妄病人护理措施重点分析内容：(1)席汗氏综合征的概念(2)picco管道的护理(3)ICU内谵妄病人的护理措施拟题的问题：(1)席汗氏综合征的概念(2)垂体危象的临床表现小结：通过此次查房，大家对席汗氏的定义、发病机制临床表现都有了深一步的了解。通过文献查证，对于PICCO管道的护理及谵妄预防及护理措施也有了进一步的了解，本次查房目的已经达到，希望大家以后也能多学习，多查阅文献。本次准备不够充分，希望下次能发动科内同事，共同探讨。2014年9月ICU病区护理查房记录日期2014.09.9查房形式个案主查人郭佳红病人姓名：王某某住院号：诊断：感染性休克

贫血

肾功能不全

急性凝血功能障碍甲状腺功能减退

席汗氏综合症

垂体危象。________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________首先讲一下席汉氏综合征的概念席汉氏综合症，是由一百多年前席汉氏（Sheehan）发现的一种综合症，当产后发生大出血，休克时间过长，就可造成脑垂体前叶功能减退的后遗症，表现为消瘦，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等，严重者可致死。临床上称之为席汉氏综合症。由熊细妹讲一下病理生理席汉氏综合征是因为产后大出血、休克，引起脑垂体缺血、坏死，以致卵巢功能减退，子宫萎缩，继发闭经，伴有毛发脱落、性欲降低、全身乏力等一系列极度衰弱的综合症状。中医认为本病多是由于产时损伤，失血过多，造成血虚失养，肾气亏损，肾主生殖功能衰退，以致任脉不通，太冲脉衰少而致闭经不行。发病机制产后出血→腺垂体缺血坏死→垂体分泌激素分泌不足→性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退→席汉氏综合征我们回顾下病史：患者有死胎引产病史，产后大出血病史，平素体质差，低血糖，孕中贫血，血色素低，有乏力、贫血，腋毛、阴毛缺失。临床表现1.有原发病因：如产后大出血、垂体肿瘤、垂体手术或放射治疗、颅脑外伤、感染或炎症（结核、梅毒、脑膜脑炎）、全身性疾病（白血病、淋巴瘤、脑动脉硬化、营养不良）以及免疫性垂体炎等。2.促性腺激素和泌乳素分泌不足症群：产后无乳，闭经，阴、腋、眉毛脱落、稀疏（男性胡须稀少）、性欲减退、消失，外生殖器萎缩，子宫、乳房萎缩（男性阳痿，睾丸、前列腺萎缩）。3.促甲状腺激素不足症群：少气懒言、表情淡漠、智力减退、动作迟缓、食欲减退、畏寒、少汗、皮肤干燥、面部虚肿苍黄、甚至出现粘液性水肿等。3.激素替代治疗；4.对症、支持治疗；5.确诊后以激素替代治疗为主，剂量按病情轻重而调整。垂体危象需祛除诱因，进行急救处理，补充所缺激素及加强对症支持治疗，禁用各种镇静、安眠、麻醉药。病情简介患者王竹卿，女，49岁，因“发热2天”于2014-08-10收住入EICU。

入院诊断为：1.感染性休克

2.感染性腹泻

3.低血糖性昏迷

4.窦性心动过缓

5.贫血

6.肾功能不全

7.急性凝血功能障碍

8.继发性血小板减少症

9.代谢性酸中毒

10.胆囊结石(胆石症)

11.肺部感染。2014-08-1410：00患者出现多脏器功能衰竭，心功能衰竭、肾功能指标持续升高、且有垂体危象，考虑行PICCO监测，经我科医生会诊后转入我科行PICCO监测，必要时行CRRT。入科查体：神志处于嗜睡状态，双侧瞳孔等大，直径3.0mm，对光反应均灵敏，面罩吸氧4升/分，血管活性药物下Bp

98/54mmHg（去甲肾上腺素），HR

92次/分，SPO2

97%，RR

13次/分，双肺呼吸音粗，可闻及啰音，心率92次/分，律齐，双下肢浮肿。接科诊断：1.感染性休克

2.感染性腹泻

3.低血糖性昏迷

4.窦性心动过缓

5.贫血

6.肾功能不全

7.急性凝血功能障碍

8.继发性血小板减少症

9.代谢性酸中毒

10.胆囊结石(胆石症)

11.肺部感染

12.心律失常（室早、室速）

13.心功能不全

14.肝功能不全

15.甲状腺功能减退

16.席汗氏综合症

垂体危象。入科后予重症监护，特级护理，面罩吸氧，行PICCO监测，指导补液，监测肾功能、尿量。予美平抗感染治疗，氨溴索化痰、埃索美拉唑护胃、甲波尼龙、左甲状腺素钠片替代治疗，单硝酸异山梨酯片扩冠脉，氯化钾缓释片口服补钾，拉米夫定片抗病毒，还原型谷胱甘肽针、复方甘草酸苷注射液、前列地尔注射液护肝降酶退黄处理，脂溶性维生素针支持治疗，莫沙必利增加胃肠蠕动，培菲康调节胃肠功能及对症支持治疗。2014-08-14予PICCO置管，行PICCO监测，提示心功能差，予米力侬强心，适当补液治疗。2014-08-15床边B超胸腔积液定位(单侧)示：右侧胸腔积液（中等量）；医生予行左侧行胸腔置管术，2014-08-18予百普力500ml肠内营养鼻饲。2014-08-19患者神志清楚，持续面罩吸氧5L/min通畅，呼吸平稳，咳嗽咳痰，痰部分能自咳，量中等。患者生命体征平稳，停PICCO监测。患者提问正常，停美罗培南。2014-08-20床边B超胸腔积液定位(单侧)示：左侧胸腔积液（中大量）；医生予行右侧胸腔置管术，2014-08-22患者现血小板明显降低，胆红素持续升高，乙肝DNA偏高，予停氢化可的松针，改为甲强龙早餐8mg

下午4mg替代治疗。右侧胸腔引流液少，予以拔管处理。2014-08-27患者下午突然出现意识不清，双眼球阵发上窜，双瞳0.2cm，对光敏感，同时血压下降至78~90/45~50mmHg左右，心率80次/分，呼吸略深长，但无大汗，即予加快输液，建立2路通道，同时适当提高多巴胺剂量，急诊查血气：酸碱性(pH)：7.377；二氧化碳分压(pCO2)：41.8mmHg；氧分压(pO2)：85mmHg；ABE：-0.6mmol/L；血浆乳酸：0.5mmol/L；血浆葡萄糖：0.7mmol/L；急诊送查血常规；急诊查床边血糖：1.4mmol/l，予50%GS40ml静注，继后病人神志转清，能正常交流。复查血糖：9.3mmol/L。2014-08-29患者生命体征稳定，予停血管活性药物。2014-08-30电话危急值：血常规(五)：血小板(PLT)：42x10^9/L。2014-08-31患者生命体征稳定，已停用血管活性药物，予转内分泌科继续治疗。护理诊断体温过高：与患者感染性腹泻有关生命体征不稳定：与感染性休克有关活动无耐力：与患者肾上腺皮质功能减退有关低血糖：与生长激素缺乏有关垂体危象：与患者低血糖有关身体意像紊乱：与身体外观改变有关营养失调：低于机体需要量应对无效：与性格及情绪改变有关便秘：与甲状腺功能减退有关知识缺乏：缺乏治疗知识及自我护理知识电解质紊乱焦虑：与担心疾病的预后有关潜在并发症出血与凝血功能低下，血小板低有关跌倒护理措施（1）、基础护理

病人安置在较安静的病室，防止兴奋冲动的患者对其造成影响或伤害。同时，加强观察，保证安全，防止患者消极自伤。应注意避免各种诱发精神障碍的因素，如精神刺激、劳累、生活无规律等，注意预防感冒、呼吸道感染及其它躯体疾病的发生。（2）、饮食护理遵医嘱予百普力肠内营养鼻饲，患者神志清醒，自主进食后予高热量、高蛋白、高维生素，易消化饮食，少量多餐。（3）、心理护理

加强床边照护，必要时请家属床边看护，增加探视次数。对患者要关心体贴，主动与其接触沟通，注意交流技巧，言语恰当，语气温和，要充分理解其内心情感体验，帮助她消除自卑和无能及消极的心理状态，鼓励患者树立对生活的信心和勇气，启发、帮助其正确对待疾病，充分认识到疾病治疗的重要性，消除不合作或对立情绪，使患者从不安、烦闷、抑郁、消极等情绪中摆脱出来，从而安心住院治疗。（4）、并发症的观察和护理

本病患者躯体情况较差，易出现并发症，应多加观察，精心护理。如患者常因卧床、少动或因精神药物影响而出现便秘、体位性低血压及锥体外系副反应等，应善于观察，及时发现，及时处理，以免影响患者的病情和治疗，甚至出现意外。其次，在接受相关激素治疗时，应注意各种激素带来的不良反应，如心悸、心律失常、腹泻、呕吐、兴奋、头痛、不安、失眠、多汗等。健康教育加强卫生宣教，是病人懂得疾病的相关知识，主动配合检查，治疗并定期复诊。给予饮食指导，如热量、水分、钠、钾摄入量的范围和选择方法。指导适当的活动与休息。进行用药指导，说明药物作用的原理和效果及可能出现的副作用。本病发展较为缓慢，需终身激素替代治疗，应做好卫生宣教工作、提高患者自我护理能力，避免感染、创伤、过度劳累、精神刺激、饥饿、注意保暖，如发生呕吐、腹泻、大汗应及时服食盐水。加强对患者的用药指导，让患者知道按时按量服药的重要性和长期应用激素替代疗法的必要性，并注意观察药物反应。注意纠正贫血，禁用或慎用安眠、麻醉、镇静剂或降糖药。外出时携带一卡片，写明姓名及所患疾病，家庭地址、工作单位、以便发生昏迷后及时送医院抢救。垂体危象临床表现：1高热型（体温＞40℃）；2低热型＜30℃；3.低血糖型；低血压、循环虚脱型；5.水中毒型；6.混合型。各类型可伴有相应的症状，突出表现为循环系统、消化系统和神经精神方面的症状，如高热、循环、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。垂体危象抢救1首先给予50%葡萄糖40~60ml迅速静注以抢救低血糖，然后用5%葡萄糖盐水每500~1000ml中加入氢化可的松50~100mg静滴，以解除急性肾上腺功能减退危象。2循环衰竭者按休克原则治疗，感染败血症者应积极抗感染治疗，水中毒病人应加强利尿，可给予泼尼松或氢化可的松。3低温：可给予小剂量甲状腺素，并采取保暖措施使病人体温回升，高温者应予降温治疗。4禁用或慎用麻醉剂、镇静剂、催眠药或降糖药，防止诱发昏迷。新进展查无新进展PiCCO的监测与护理PiCCO定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测,推荐病情稳定后每8h用热稀释测定一次CO校正,每次校正注入3～5次冰盐水。定标前中心静脉停止输液30s以上,经中心静脉内快速注射<8℃盐水10～15ml,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,计算得出CO。保证测量值的准确性：PiCCO监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以3ml/h持续滴入,运用加压袋，保持压力在300mmHg以上。以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时,应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时,应及时抽出血块加以疏通。抽静脉血气时不可经温度探头抽血气。穿刺肢体的护理：患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;定时给予按摩,促进血液循环;妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动时,注意导管是否移位。影响因素和注意事项指示剂温度：一般0-4度，也有用10度或室温，但指示剂与血温应相差10度以上连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便让动脉血温恢复正常呼吸和肢体活动可使CO基线波动谵妄的预防及护理措施背景谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征,尤以意识障碍为主要特征;常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。谵妄的危害家属照顾负担重住院时间延长医疗费用增加并发症高死亡率增加患者生活质量低约50%-60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的谵妄,而其中66%-84%没有得到及时诊断和治疗。临床特征意识模糊感觉错乱定向力丧失精神异常波动性预防措施术前或转入ICU前的对策：通过术前访视，对转入ICU前的患者进行定向培训，减轻术后患者对手术后果产生的焦虑不安心理，消除对死亡的恐惧就应加强术前访视以建立信赖的医患关系，并详细说明ICU的结构、转入ICU的目的及其处置，有利于减少ICU内谵妄的发生率。入住ICU后的预防对策重要的是不要制造感觉缺失状态，给予适当、轻快的刺