第九章弥漫性血管内凝血

第九章：弥漫性血管内凝血DIC：是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被子激活，大量可溶性促凝物质入血引起的一种以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。凝血功能障碍：（高凝、低凝）A、早期：血液处于高凝状态—微循环中广泛性微血栓形成B、后期：血液处于低凝状态—继发纤溶系统功能增强（大量的凝血因子和血小板消耗）临床表现：出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。第一节病因和发病机制一、常见病因：1、感染性疾病：革兰氏阴性或阳性菌感染，败血症等。病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等；2、肿瘤性疾病：胰腺Ca、结肠Ca、肝Ca、胃Ca、宫颈Ca等；3、产科意外：胎盘早期剥离、宫内死胎、羊水栓塞等；4、其他：如创伤性大手术肝、脑、肺等大手术及器官移植。严重软组织创伤、挤压伤综合症、大面积烧伤、休克、毒蛇咬伤等。二、发病机制主要环节：A、血管内皮细胞广泛受损伤→激活凝血因子Ⅻ→启动内源性凝血系统。B、组织严重损伤→大量组织因子入血→启动外源性凝血系统。（一）血管内皮细胞广泛损伤—激活因子Ⅻ—启动内源性凝系1）感染、抗原抗体复合物→血管内皮细胞损伤→内皮正胶原裸露；2）胶原、内毒素（带负电）与Ⅻ接触后激活→Ⅻa（具有活性）→启动内源性凝血系统→血液凝固、血栓形成（高凝状态）；3）Ⅻ、Ⅻa经可溶性蛋白水解酶水解生成Ⅻf，（Ⅻ碎片：称为酶性激活性或液相激活）。Ⅻf可激活激肽酶原转变为激肽释放酶；4）Ⅻ激肽释放酶Ⅻa→促使内源性凝血系统反应加速。此外，近年来研究发现，血管内皮细胞损伤，还可通过以下环节引起或促进凝血过程。A、血管内皮细胞损伤时前列腺环素（PGI2）释放↓→血小板聚集加速→凝血过程加速。注：前列环素：具有抑制血小板聚集和对抗血栓素A2的作用。B、血管内皮细胞损伤→释放因子Ⅲ和因子Ⅴ→启动外源性凝系统；ⅫfC、因子Ⅶ—→Ⅶa—→启动外源性凝系统。（二）组织严重损伤——因子Ⅲ→启动外源性凝血系统（1）产科意外及某些妇科疾病：前置胎盘、胎盘早期剥离、宫内死胎、葡萄胎、羊水栓寒等。（2）大面积组织损伤：严重创伤、大面积烧伤、挤压综合症等。（3）恶性肿瘤：前列腺癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、肉瘤等。组织损伤→因子Ⅲ释放入血→因子Ⅲ+血浆中的Ca+Ⅶ复合物→启动外源性凝血系统→DIC。（三）血细胞大量破坏——在DIC发病机制中有重要作用。1、红细胞——主要是红细胞内含有：1）磷脂：具有类似组织凝血酶的作用，可促使凝血反应；2）ADP：有促进血小板聚集的作用导致血液凝固和微血栓形成。临床常见：急性溶血，异型输血，恶性疟病→红细胞大量破坏→磷脂ADP→促进凝血反应和微血栓形成。2、中性粒细胞、单核细胞及早幼粒细胞（早幼粒细胞性白血病）：其内含有促凝物质。某些因素如内毒素、化疗等可引起这类细胞破坏，释放促凝物质——启动外源性凝血系统→促进DIC发生。3、血小板——在DIC发生中起着重要作用1）血小板表面有多种糖蛋白如：（1）GPⅠb：可促使血小板与内皮下胶原粘链；（2）GPⅡb、GPⅢa：能结合纤维蛋白原，并通过钙离子的连接，在血小板之间“搭桥”使血小板聚集。2）血小板聚集后，其凝血活性增强，可释放多种血小板因子（PF1—7）——加速凝血反应。3）血管内皮细胞损伤，胶原裸露—可致血小板粘附聚集，形成血小板团块，阻塞血管。4）内毒素，免疫复合物，凝白酶可直接损伤血小板，促进其粘附聚集和释放反应→促进DIC形成。总之在DIC的发生中，血小板的作用多属继发性，少数情况下起原发作用（如血栓性血小板减少性紫癜）。（四）其他促凝血物质进入血液1、某些大分子颗粒：如羊水内容物，抗原抗体复合物，转移性癌细胞细菌高分子右旋糖酐等可直接激活Ⅻ因子启动内源性凝血系统。2、急性胰腺炎：释放入血的胰蛋白酶可使凝血酶原转变为凝血酶，从而促使DIC的发生。第二节：促进DIC发生发展的因素一、单核巨噬细胞系统功能障碍单核巨噬细胞系统具有吞噬功能，可吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质；也可清除纤溶酶、FDP及内毒素等。当这一功能严重障碍或由于大量吞噬了其他物质，如坏死组织、细菌和内毒素等使其功能处于“封闭”状态，则可促进DIC发生。长期大量使用肾上腺糖皮质激素或严重的酮症酸中毒时，该系统的功能下降可诱发DIC。二、肝功能障碍正常肝细胞既能生成也能消除凝血与抗凝物质，对维持政常的凝血与抗凝机制起重要作用。当肝功能严重障碍时，可使凝血、抗凝、纤溶过程失调。引起凝血与抗凝血机制平衡紊乱，而易诱发DIC。三、血液高凝状态A.妊娠三周开始孕妇血液中血小板及凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等）逐渐增多；而具有抗凝作用及纤溶活性的物质减少（如抗凝血酶Ⅲ、纤溶酶原激活物）；B.胎盘产生的纤溶酶原活化素抑制物PAI—2增多。妊娠4个月后，血液渐趋高凝状态，妊娠末期最明显。故当产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎、羊水栓塞等）时，易发生DIC。C、严重酸中毒和晚期肿瘤患者，其血液高凝状态也是DIC的诱因之一。四、其它（1）休克时，因微循环障碍，血浆成分外渗，血液粘度增加，流速减慢，这些均利于DIC发生。（2）巨大血管瘤时，由于微血管中血流缓慢，出现涡流，及内皮细胞损伤等也有利DIC的产生。（3）6-氨基已酸、对羟基苄安等药物可引解溶系统过度抑制，血液粘度增多，如这类药物使用不当，可促进DIC发生。第三节：分期及分型一、分期根据DIC的病理生理特点和发展过程，典型的DIC可分为如下三期：1、高凝期：由于各种病因导致凝血系统被激活，结果使凝血酶产生增多，血液中凝血酶含量增高，微循环中形成大量微血栓。此时主要表现为血液的高凝状态。2、消耗性低凝期：大量凝血酶的产生，微血栓的形成，使凝血因子和血小板被消耗而减少，此时，由于继发性纤溶系统也被激活，血液处低凝状态。有出血表现。3、继发性纤溶期：由于激活纤溶系统被激活，大量纤溶酶元变成纤溶酶。纤维旦白—纤溶酶—FDP（纤维蛋白降解产物），具有很强的抗凝作用，所以此期患者有明显的出血倾向。二、分型（一）按DIC发生快慢分型1、急性型：当DIC病因作用迅速而强烈时，通常表现为急性型。A、特点是DIC可在数小时或1—2天内发病。B、临床表现明显，常以休克和出血为主，病情迅速恶化。分期不明显。实验室检查明显异常。C、常见原因：严重感染，特别是格兰氏阴性菌引起的败血症休克、异型输血、严重创伤、急性移植排斥反应等。2、慢性型：A、特点是病程长，由于此时机体有一定的代偿能力，且单核吞噬细胞系统功能较健全；B、临床表现：较轻，不明显，临床诊断较困难，常以某器官功能不全为主的表现，有时仅有实验室检查异常，尸检时才被发现。在一定条件下转为急性型。C、常见原因：恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血等。3、亚急性型：特点是在数天内逐渐形成DIC，其表现常驻介于急慢性之间。常见病有恶性肿瘤转移、宫内死胎等。（二）按DIC的代偿情况分型1、失代偿型：此型特点是凝血因子和血小板的消耗超过生成。实验室检查可见血小板和纤维蛋白原等到凝血因子明显减少。患者常有明显的出血和休克等。常见于急性型DIC。2、代偿型：特点是凝血因子和血小板的消耗及其代偿基本上保持平衡。实验室检查通常无明显异常。临床表现不明显或仅有轻度出血和血栓形成症状，易被忽视，也可转为失代偿型。常驻见于轻度DIC。3、过度代偿型：特点是此型患者机体代偿功能较好，凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至超过其消耗。可出现纤维蛋白原等凝血因子暂时性升高，出血及栓塞症状不明显。常见于慢性DIC或恢复期DIC。如病因的作用性质及强度发生变化，也可转为失代偿型DIC。此外，局部型DIC是在指静脉瘤、主动脉瘤、心脏室壁瘤、人造血管、体外循环、、器官移植后的排斥肥应等情况下，病变局部有凝血过程的激活，主要产生局限于某一器官的多发性微血栓，全身有轻度的血管内凝血存在。因此，严格地说，它是全身性DIC的一种局部表现。第四节机体的功能代谢变化与临床表现一、出血是DIC最常见而又突出的症状；也是诊断DIC的重要依据之一，有人统计出血平均率高达85%，多数发生在血液处于低凝状态期。临床表现：多部位严重出血倾向轻者：皮肤、粘膜上出现瘀点。伤口、注射部位渗血不止重者：皮肤出现瘀斑；大片状出血。内脏出血：肺咯血、胃肠道呕血、便血、肾血尿、生殖系统阴道流血等，常因肺或脑出血而致死。机制：1、血小板的减少和凝血因子的消耗：微循环内广泛微血栓形成，使血小板和各种凝血因子（ⅦⅧⅩⅫ因子）被大量消耗，血液转入低凝状态—出血（因此过去有人将DIC称做消耗性凝血病）。2、继发性纤溶亢进：主要是由于：A、Ⅻf使激肽释放酶原转变成激肽释放酶；B、一些器官（如子宫、前列腺、肺）受损，大量纤溶酶原活化素释放入血。激肽释放酶和纤溶酶原活化素可使纤溶酶原转变为纤溶酶，使纤维蛋白降解，导致出血。3、纤维蛋白（元）降解产物（FDP）形成：由于继发性纤溶亢进，使纤维蛋白溶解成大量FDP（多肽A、B、C、X、Y、D、E等多肽片段和二聚体、多聚体等）。FDP的作用：A、具有强烈的抗凝作用，可阻止纤维蛋白单体聚合，拮抗凝血酶及抑制血小板聚集。B、可使毛细血管通透性加强，加重血液渗出。二、休克DIC发展过程中，常发生循环功能障碍，特别是急性DIC常伴休克。重度及晚期休克又可促进DIC的形成。二者互为因果，形成恶性循环。DIC时发生休克的主要机制如下：1、微血栓形成：DIC时，广泛微血栓形成，造成回心血量不足。冠脉系统血栓形成造成心肌缺血，心肌收缩力减弱，导致心输出量下降。2、出血严重出血导致血容量明显减少。3、血管扩张由于激肽、补体系统激活和FDP增多，引起微动脉、毛细血管前括约肌舒张，微血管壁通透性增加，使外周阻力降低，导致血压下降。三、器官功能障碍因微血管内广泛的微血栓形成，许多器官的血液灌流量减少，发生缺血性坏死和出血，导致受累器官功能障碍。1、肾：最易受损，可发生肾皮质坏死和急性肾功能不全。患者出现少尿或无尿、血尿、蛋白尿、和氨质血症等。2、肺：肺血管广泛栓塞可引起肺水肿，肺出血和呼吸困难，严重时引起呼吸衰竭。3、脑：脑组织可发生出血，水肿、患者表现为神智模糊、嗜睡、惊劂、昏迷等。4、其它：冠脉系统内微血栓形成，可致心肌梗死而发生心力衰竭；胃肠道受累可出现呕吐、腹泻消化道出血等；肾上腺皮质受累可引起皮质出血坏死，出现急性肾上腺皮质功能衰竭（即华－佛综合征）；垂体受累，可引起垂体出血、坏死、导致席汉综合征。四、微血管病性溶血性贫血DIC时可伴发微血管病性溶血性贫血。这种贫血具有溶血性贫血的特点，周围血涂片中可发现一些异常的红细胞及红细胞碎片，统称为裂体细胞。其外型呈盔甲形、星形、新月形等。这些细胞脆性很大，易发生溶血。由于这种溶血性贫血主要因微血管病变所致，故称为微血管病性溶血性贫血。裂体细胞形成的原因是：由于微血栓形成后造成血流受阻。①红细胞被挤入内皮细胞间隙发生扭曲、变形。②纤维蛋白性微血栓沉积于微血管形成纤维蛋白网状物，使红细胞粘附，滞留或挂在纤维蛋白网上在血流不断冲击下而破裂形成红细胞碎片。第五节防治原则DIC的防治应采取综合措施，主要原则如下：1、治疗原发病由于DIC多为继发，因此及时治