胆石症病人的护理

PAGEPAGE5胆石症病人的护理胆石症(cholelithiasis)是胆囊、胆管和肝内胆管结石的总称，胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病。在急腹症中仅次于急性阑尾炎、肠梗阻而居第三位。在我国，胆石症随着年龄的增长，发生率可达7%-12%。如处理得当，治愈率可达85％以上，但仍有部分效果不满意，值得研究。胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合并存在。在胆囊炎的病例中，90％以上属结石性的，余者为非结石性胆囊炎，两者在临床过程等方面有许多相同之处。另外，有的胆石没有症状即所谓“静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故本病的实际发病率较临床为高。胆石症真的是一种时髦病，我们看到不少人捧着药罐子天天喝药，还有人四处求医，打探治疗胆石症的秘方。胆石症又不是一种只有现代人才得的病，古埃及的法老们就为胆石症所困扰，可见其历史悠久。世界上最早发现胆石症病例是哪个国家?

是中国。1975年6月8日，我国考古工作者在湖北省江陵县凤凰山168号古墓中，发现一具男性尸体，年龄60岁。根据随葬品的记载，死者叫“逐少言”，是公元前167年5月13日埋葬的。经武汉医学院解剖检查，发现这具古尸生前患胆囊炎、胆石症和多种寄生虫病，胆囊内有胆石270颗。这具古尸距今已有2151年历史，是目前世界上发现最早的胆石症尸检病例。代谢性结石(胆固醇石)其发病率在西方国家较高，尤好发于多次妊娠或肥胖的中年妇女；在我国胆色素结石农村发病率高于城市，发病年龄与性别差异不大。近年来国内各大城市胆石症发病率明显增高，这与国人生活水平提高，生活习惯改变有关。在南方诸省，胆管结石的发病率高，如四川省是原发性胆管结石发病率高的地区。西北和华北诸省少数民族中，肝内胆管结石相当少见。大城市中胆囊结石发病率高，如北京、上海、天津等城市。一、解剖生理概要：（一）胆管系统

胆内胆管经多级汇合成左、右肝管。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管。有时来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，此即副肝管。术中注意识别。当其与胆囊管汇合即成胆总管，长约7～9cm，直径约为0．6～0．8cm。胆总管经十二指肠球部后方，胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁，70％的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指肠乳头，口径约0．9cm，此汇合处有括约肌围绕（称Oddi括约肌）可控制胆汁、胰液的排出（图2－68）。结石亦常易嵌顿于此。图2－68

肝外胆道解剖 （二）胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。（三）胆囊和胆管的生理在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml。其中除水分外，主要含有胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白质、无机盐等。胆汁在胆囊内可被浓缩4～17倍，供消化时用。迷走神经兴奋或者有酸性食物进入十二指肠时能刺激胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道。胆囊的存在，可起着调节胆道压力的作用。胆管仍有蠕动作用，一旦胆囊被切除，胆总管将代偿扩张，以代替胆囊部分功能，而无特殊症状。二、病因胆石形成原因迄今仍未完全明确，一般认为与胆汁淤滞、细菌感染和胆汁的理化成分改变有关：胆汁淤滞胆道是指由肝脏的左右肝管汇合成肝总管，再包括胆囊共同组成。当胆管内异物、肿瘤、疤痕狭窄或外界压迫造成胆道梗阻或者胆囊排空速度降低时，可导致胆汁排泄受阻而淤滞结晶发病。妇女容易患胆石，是由于妇女体内的性激素对胆汁的化学成分和胆囊的收缩功能起一定作用的结果。长期口服避孕药者，患胆结石的人比正常人高2倍，绝经后用雌激素类药物治疗的妇女，患胆结石的也明显增多，这些可能都与性激素的作用有关。细菌感染我国胆囊炎、胆石症的主要病因与肠道寄生虫病及肠道感染有关。蛔虫能上窜钻入胆道，引起胆道发炎。蛔虫残体及蛔虫卵可成为“核心”而形成结石。肠道感染可逆行而导致胆道感染、胆囊发炎。防治这两类疾病可明显降低本病的发病率。胆汁的理化成分改变脂肪和富含胆固醇的食物会使胆汁的胆固醇含量增高而形成胆固醇结石。如蛋黄、鱼卵、蟹黄、脑、肝、肾等食品和油煎、油炸食品。胆固醇结石在日本并不像在美国那样常见。那些移居美国多年的日本侨民，因接受了美国人的生活方式，患胆结石的机会就与美国当地的居民相接近。4、遗传因素有些科学家认为，胆结石的形成主要是胆固醇结石的形成，有一定的遗传基础，有这种遗传基础的人就比一般的人更容易患胆石。美国的印第安人是世界上最易患胆石症的一个民族，在年龄30岁以上的妇女或55岁以上的男子中，有胆结石的竟占到70%。科学家并未能发现在北美印第安人的生活环境中，有任何特殊的会引起的胆结石的致病因素。因此，印第安人如此容易患胆石，可能与他们的特殊的遗传素质有关。三、病理生理胆汁中的胆汁酸、卵磷脂和胆固醇平常保持一定比例维持胆汁的稳定性，不至于沉淀形成结石。当胆汁酸和卵磷脂减少，胆固醇含量增加时，胆固醇就会结晶形成结石。此外，胆色素（主要是胆红素）与钙盐结合形成胆色素钙沉淀后，也容易生成胆色素结石。又如肝功受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏，可产生胆色素性结石。（一）胆石的种类1．按结石的部位分为胆囊结石、胆管结石，其中胆管结石又可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。2．按结石的组成成分（1）胆固醇结石：外观呈黄白色或白色，常为圆形或卵圆形，表面光滑或呈颗粒状。此种结石大多发生在胆囊内。胆固醇结石的发生与代谢因素关系密切，故亦称代谢性结石。此类结石X线下不显影。

（2）胆色素结石：这类结石大多数是以胆红素钙为主。黑色色素性结石常无定型，质地坚硬，表面光滑。主要成分为色素聚合物、磷酸钙和硫酸钙，在胆囊内者居多。胆色素钙常呈棕黄色小颗粒状，质地松软，薄片状。主要成分为胆色素钙、脂肪酸钙及胆固醇。由于松软不成形又称为“泥沙样”结石，多发生于胆管内。X线下常不能显影。

（3）混合性结石：这类结石的成分有胆固醇、胆色素和钙盐等，外形呈多面角形，表面光滑，为深绿色或棕黄色颗粒，数目很多，而排列整齐，其切面多呈环层状，好像树木的年轮一般，这类结石多发生在胆囊内。因含钙盐比较多，故在X线下常能显影（即称阳性结石）。（二）胆囊炎分类和病理变化1．急性胆囊炎多好发于有结石的胆囊，亦可发生于胆管结石者、全身或胆道感染、胆道寄生虫病及创伤、休克等均可引起胆囊的急性化脓性感染。早期可见胆囊壁充血，粘膜水肿，胆囊与周围并无粘连，解剖关系清楚，易于手术操作。后期由于胆囊压力持续增高，胆囊明显肿大导致胆囊血运障碍，胆囊壁充血水肿、肥厚，粘膜发生溃疡，胆囊壁全层坏死，呈坏疽改变。胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约6～12％，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。2．慢性胆囊炎常由急性胆囊炎发展而来，或起病即是慢性过程，90％以上为结石引起。经多次发作、或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，胆囊壁增厚，纤维化。胆囊功能丧失，严重者胆囊萎缩变小，形成所谓萎缩性胆囊炎。若胆囊颈（管）为结石或炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁持久潴留，胆汁原有的胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的粘液，为无色透明的液体，称为“白胆汁”，胆囊胀大称为胆囊积液。（三）胆管结石与胆管炎病理变化胆管炎常常与胆管结石相关，为胆管的感染性病变。细菌侵入胆管后即可引起胆管炎症。胆管突然受阻和严重的胆道感染所引起急性梗阻性化脓性胆管炎，是临床上一种非常紧急的情况。黄疸(jaundice)是高胆红素血症（hyperbilirubinemia）的临床表现，即血中胆红素增而使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。可发生于急性胆管结石和胆管炎病人。胆囊结石或胆管水肿可以引起胆汁不能正常引流进入胆囊，从而释放入血，导致血清胆红素的增高。从而使过量胆红素聚集在真皮和表皮层，引起皮肤黄染。同时，胆汁内的过量胆盐积聚在皮肤内可引起皮肤瘙痒症和烧灼感。梗阻性黄疸病人的胆汁流入十二指肠受阻。胆红素不能进入大肠转换为尿胆原（维持大便正常棕色的物质），因而大便可呈陶土色。尿液中的胆红素增加会引起尿色加深。四、临床表现

（一）症状1、急性胆囊炎结石和胆囊炎①腹痛：常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引起，多在夜间突然发作，上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓，随着病情的发展，腹痛可呈持续或阵发性加剧，范围扩大，甚至呼吸、咳嗽，转动体位亦可使腹痛加重，说明炎症已波及到胆管周围和腹膜。绞痛时可诱发心绞痛，心电图也有相应改变，即所谓“胆心综合征”。②全身表现：早期可无发热，随之可有不同程度的发热，多在38～39℃间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战高热。严重者可出现中毒性休克。③消化道症状：患者常有恶心、呕吐、腹胀和食欲下降等，吐物多为胃内容物或胆汁。④黄疸：1／3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可出现不同程度的黄疸。2、急性胆管结石和胆管炎亦可具有上述急性胆囊炎的类似症状。但主要症状是：①腹痛：病人常为突发性右上腹、上腹胀痛或阵发性绞痛，有时放射至右背及右肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热：体温高达40～41℃。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的中毒反应。③黄疸：一般在发病后12～24小时出现。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时，症状复现，所以病程中腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。上述腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为夏柯氏（Charcot)三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，很快恶化，中毒症状进一步加重，在Charcot三联征基础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨（Reynolds)氏五联征。它提示病情已发展为急性梗阻性化脓胆管炎（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC)，1961年由Glenn所命名，或谓重症急性胆管炎（AcuteCholangitisof

SevereType,ACST)。如治疗不及时，可在1～2天内，甚至数小时内因循环衰竭而死亡。（二）体征急性胆囊炎者（结石和非结石），因其炎症波及到胆囊周围和腹膜。表现局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时约1／3～1／2的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲（Murphy）氏征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊，但常有肝大，偶有脾大。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎的体征。1／3患者出现轻度黄疸。慢性胆囊炎者（结石和非结石），体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。（三）辅助检查1、实验室检查胆囊为胆石症急性发作期，白细胞总数和中性白细胞计数增高，与感染程度呈比例上升。当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能测定，显示有一定损害，呈现梗阻黄疸。2、影像学检查（1）腹部平片胆囊结石中约10～20％为阳性结石可显示；急性胆囊炎时，可显示肿大的胆囊及其炎性包块的软组织影，胆囊下方肠管积气、扩张等反射性肠郁积征；右膈抬高，右胸积液、盘状肺不张；或胆囊及其各层积气、周围组织积气等均有利于诊断。（2）口服法胆囊造影急性胆囊炎不作此项检查。口服碘番酸或碘阿酚酸片等，药物经肝随胆汁排出，进入胆囊浓缩后可显示胆囊阴影。一般需10～12小时。正常者显影呈梨形。脂餐后30分钟内缩小为1／3或1／2。如检查中胆囊内有呈透明影的阴性结石、或胆囊影浅淡或不显影，在排除影响因素后，尤多次检查结果相同者，均可作出胆囊炎、胆结石的诊断。在良好准备的技术条件下，诊断准确率达95％。口服胆囊造影护理。备药：碘番酸0.5*6。造影前1日中午进高脂肪餐（以利胆汗排空），晚餐低脂饮食，当晚7时起口服碘番酸片，每5分钟1片共6处。服药后除馀水外禁进任何食物直至检查结束，检查日晨宜排空大便。服药后应观察有无呕吐、腹泻等反应，若呕吐剧烈估计药物吸收较差，宜取消造影。（3）CT检查对本病的诊断有一定帮助，准确率为51．7％，但可显示胆管扩张程度，证实胆道梗阻的存在及其部位。也能显示胆囊的大小并阳性结石。（4）超声波检查B型超声波：光团和声影是其诊断胆道结石的主要标志，能测胆囊的大小及其收缩功能，可判断胆管扩张及其梗阻部位。准确率较高而且具有无损伤、快速、经济、适应证厂、可多次重复，已列为本病常规检查，但亦有1%假阳性、2～4%假阴性，故应注意结合临床，才能正确诊断。五、治疗急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断，酌情选用合理治疗方法，如病情严重、非手术治疗无效，应及时手术治疗。（一）非手术疗法：

1．适应证：1）初次发作的青年患者；2）经非手术治疗症状迅速缓解者；3）临床症状不典型者；4）发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。

2．常用的非手术疗法包括卧床休息、禁饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，腹胀者应予以胃肠减压，应用广谱抗生素(头孢霉素类，氧氟沙星,甲哨唑)，适时应用解痉止痛与镇静剂。

3．对慢性病例的治疗可用利胆剂（消溶肝胆结石片），同时注意饮食调节。

4．体外震波碎石对胆囊结石效果差。

（二）手术治疗：

手术方法包括：胆囊切除术（传统切除术和经腹腔镜胆囊切除术）和胆囊造瘘术。胆囊造瘘术近年已不常用，仅适用于胆囊周围炎性粘连严重、切除胆囊困难很大，或年老全身情况衰竭、不能耐受胆囊切除术者。本术目的是切开减压引流、取出结石，渡过危险期，以后再酌情行胆囊切除术，因此，病人可能蒙受再次手术之苦，故不可滥用。六、护理（一）术前护理①观察腹痛与神态。注意病人腹部压痛及腹肌紧张程度。是否缓解，特别是胆道蛔虫症，病人发作时会出现种种不安的神态或叫痛不止。若发现病人表情淡漠，反应迟钝，皮肤湿冷，考虑为休克表现，应作好抢救准备。

②注意生命体征及血液生化检验结果。体温、脉搏、血压、呼吸常随症状之发展而改变，应按时测量与记录。同时，要了解各种检验报告，藉以分析和估计病情。一般急性胆囊炎，保守治疗24~48小时未见好转，应准备手术治疗。

③术前除常规护理外，注意纠正水、电解质失衡，以及改善凝血功能。（二）术后护理理1．一般处理半卧位，第1～2天禁饮食，如已行胆肠吻合者，应持续胃肠减压，待肠鸣恢复或虚恭后停止，予以流汁食。抗生素用到体温正常为止。禁食期间静脉补液2500～3000ml／日（葡萄糖液、生理盐水等），给予维生素，必要时予以氨基酸、或输血、血浆等。以杜冷丁、强痛定、安侬痛、异丙嗪等镇静止痛。2、生命体征和主要脏器的功能观察，对施行大手术后的病人显得十分重要，体温、脉搏、血压、呼吸应保持在正常范围，若体温超过39℃3．腹腔引流可在48小时拔除一根，另一根第三天拔除。如引流胆汁较多，第三天拔除一根、并顺其隧道放入一根软橡皮管，引流于消毒瓶内、或负压吸引，另一根引流于第五天拔除，待胆汁渗漏停止后，拔除橡皮管。胆汁量不减少应查明原因。4．T管处理：要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。应连接于无色消毒瓶内，记录胆汁量（一般300～500ml／日，过多过少均提示存在问题），经常观察胆汁颜色、性状、有无沉渣。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，则应延长时间，至少半年。需要时应予以冲洗。拔T管指征：①时间在2周左右；②胆管与十二指肠完全通畅，包括：胆汁引流量日渐减少，粪便色正常；③血清胆红质趋向正常；④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通