老年患者PACU管理指导意见

老年患者PACU管理指导意见

（一）PACU的作用

1.定义

PACU即麻醉后恢复室，是为麻醉（包括全身麻醉、区域麻醉和局部麻醉）后恢复期患者提供进一步评估、监测和治疗的区域。2.作用PACU内对患者进行评估和监测的内容包括呼吸功能（气道通畅情况、呼吸频率、脉搏血氧饱和度）、心血管功能（脉搏、血压、心电图）、神经肌肉功能（体检和神经肌肉阻滞监护）、精神状态、体温、疼痛、恶心呕吐、水合状态、尿量和排泄、引流和出血。（二）老年患者转入PACU的流程

1.PACU的转入标准

原则上所有接受麻醉（包括全身麻醉、区域麻醉和局部麻醉）的老年患者在出手术室前均应在PACU进行观察。2、从手术室转出手术结束后实施麻醉的医师负责将患者从手术室转运至PACU。转运前麻醉医师应对患者进行评估，判断患者适合转运，并通知PACU人员。危重患者应转入ICU进一步治疗。3、转运过程转运过程中不应中断对患者的监护和支持措施。根据患者情况和转运距离，可使用便携式监护和生命支持设备。4.PACU转入患者到达PACU后麻醉医师应再次评估患者的状态，向PACU工作人员交代患者的情况（包括术前情况、麻醉过程、手术名称、并发症、目前状况和注意事项，必要时应对术前情况和入PACU时的状态进行比较）后方能离开。PACU工作人员在接受患者后，应对患者的情况进行再次评估。（三）老年患者转出PACU的标准可参照改良Aldrete评分（表12）对患者的意识、呼吸、循环、氧合、活动等方面的情况进行评估，总评估分≥9分才能转回病房。此外，还应关注患者的体温、疼痛程度、镇痛药物使用及有无不良事件（如恶心呕吐、出血等）发生，通常中心体温（指鼻咽温、食道温或膀胱温）应≥36°C、疼痛程度不重（如静息疼痛评分numericratingscales，NRS≤3分）、末次镇痛药物使用（静脉或硬膜外）≥15min、没有明显不良事件方能转回普通病房。原则上在PACU内监护恢复的患者不过夜，情况不稳定、需要监护过夜的患者应送ICU监护治疗。表12麻醉后恢复评分（改良Aldrete评分）注：最高分为10分；SpO2：脉搏血氧饱和度。

（四）老年患者PACU期间常见不良事件的处置

1.苏醒延迟苏醒延迟是指患者麻醉结束后超过预计的时间仍未恢复意识。苏醒延迟的时间界限并无统一规定，早期一般把麻醉结束后超过2h未苏醒定义为苏醒延迟。随着新型短效麻醉药的广泛应用，术后苏醒时间大大缩短，目前一般把麻醉结束后超过30min意识未恢复视为苏醒延迟。有关术后苏醒延迟的发生率还少有研究报告。对于苏醒延迟患者，首先应密切监测生命体征、保证通气足够和循环稳定。可按照ABC的顺序进行检查和处理，即A：保持气道通畅；B：常规补充吸氧，注意通气情况，通气量不足时使用无创或有创通气；C：判断循环状态，补充容量不足，必要时使用血管活性药物。其次是判断导致苏醒延迟的原因。可通过以下措施寻找原因：①了解病史，包括既往病史、麻醉用药和术中管理情况、手术方式等；②详细的体格检查，包括瞳孔大小，自主呼吸的频率、模式和深度，体温，四肢肌力、肌张力的状态，必要时使用肌松监测仪检查有无残留肌松作用；③实验室检查，包括动脉血气分析、乳酸水平、电解质状况、血糖等，必要时进行头颅CT检查。

然后是针对可能的原因进行针对性处理。如果是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持足够的通气后可逐渐苏醒；如有阿片类药物残留的表现（瞳孔缩小、呼吸频率慢），可试用纳洛酮分次静注（200~400mg/次），也可采用肌注（400mg/次）或持续静脉注射（800mg/6h）的方法；如怀疑由苯二氮卓类药物引起，可给予氟马西尼0.2mg静脉注射，以后0.1mg/min，直到患者清醒或总剂量达1mg；若怀疑为肌松药残留作用，可拮抗肌松药的残留效应。此外，应纠正存在的任何病理生理功能紊乱，包括低体温、酸中毒、电解质紊乱、低血糖、高渗状态等。

2.恶心呕吐可单药或多药联合用于恶心呕吐的预防、治疗。常用药物包括组胺H1受体拮抗剂（异丙嗪、异丙嗪）、5-HT3受体拮抗剂（多拉司琼、格拉司琼、昂丹司琼、托烷司琼、雷莫司琼）、多巴胺受体拮抗剂（氟哌利多、氟哌啶醇、甲氧氯普胺）、地塞米松和东莨菪碱透皮贴剂。

3.低体温低体温是指机体的中心温度（鼻咽温、食管温或膀胱温）低于36°C。这是外科患者最常见的围术期不良事件，发生率可高达50%~90%。其发生会对外科手术患者预后产生明显的不良影响，包括心血管事件发生、手术部位感染、凝血功能障碍及麻醉药物作用事件延迟等。预防是避免围术期低体温危害的最有效的措施，包括主动措施（如热风机、加热毯、预热输注液体）和被动措施（如覆盖患者裸露部分、呼吸回路中加湿热交换器）。研究显示麻醉诱导前即开始使用被动覆盖和主动保温（热风机）措施可有效减少术后低体温发生，可能与减少了全身麻醉后体内热的再分布有关（参见2.7术中体温监测与维护）。由于围术期低体温的高发生率及其危害，所有进入PACU的老年患者均应监测体温。低体温患者应采用主动加热措施（热风机、加热毯）积极复温。因低体温而寒战的患者在主动复温基础上还可给予哌替啶、曲马多或右美托咪定治疗。

4.肌松残留作用临床常用的肌松监测技术有肌肉加速度描记法、肌机械描记法和肌电描记法。采用上述方法进行四连串刺激时拇内收肌T4:T1比值（四个成串刺激，trainoffour，TOF比值）是公认反映神经肌肉接头功能的指标，目前认为TOF比值<0.9时即存在肌松残留作用，因这种情况下咽部肌力恢复不全、患者存在误吸风险。最近的研究显示，采用该标准时术后肌松残留的发生率为38%~47%。对于神志清醒、合作的患者，也可根据临床体征判断有无肌松残留作用，咳嗽有力、舌能抵抗压舌板，以及握拳、抬头、抬高下肢超过5s说明肌松恢复良好。但上述临床体征用于肌松残留诊断的敏感性和阳性预测值较低。此外测定用力肺活量、最大吸气压等也可用于判断有无肌松残留作用，但临床不常用，且无老年患者的评判标准。预防术后肌松残留的措施包括使用短效肌松药、监测神经肌肉接头功能（推荐采用肌肉加速度描记法进行定量监测）、避免肌松过深（TOF比值为0）、术后常规拮抗肌松药作用等。目前的证据也显示仅根据临床征象判断有无肌松残留作用并不可靠。存在肌松残留作用的患者应给予特异性拮抗药（新斯的明）。同时应关注并纠正患者存在的其他可能影响肌松恢复的病理生理异常，如