病历书写管理规定范文

第页共页病历书写管理规定范文一、总则为规范病历的书写管理工作，提高病历质量，保障医疗安全，特制定本规定。二、病历书写的基本要求1.准确性：病历书写应准确反映患者的病情、治疗方案和治疗效果，不得含有不实信息。2.完整性：病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，确保完整记录患者的医疗过程。3.规范性：病历书写应按照统一的格式和要求进行，不得随意加入个人观点或评论。4.可读性：病历书写应工整、清晰，确保内容能够被他人识别和理解。5.及时性：病历应在患者就诊后及时书写，不得延误记录。三、病历书写的基本流程1.接诊患者：医务人员应与患者进行充分的沟通，了解患者病情和需要，并将所得信息书写在病历记录中。2.填写基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，以及患者主诉和病情简介。3.写明就诊时间：明确患者就诊的具体时间，以便后续的医疗工作参考。4.记录现病史：详细记录患者的主要症状、病程、既往治疗经过等。5.记录既往史：包括患者的手术史、外伤史、病毒感染史、过敏史等。6.记录家族史：记录患者的近亲属是否有与患者病症相关的疾病。7.记录个人史：包括患者的吸烟史、饮酒史、药物史等。8.进行体格检查：详细记录患者的生命体征、身体状况、器官功能等检查结果。9.记录辅助检查：包括患者的各种检验和检查结果。10.分析诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，提出初步诊断和治疗方案。11.记录治疗过程：详细记录患者的治疗过程，包括药物使用、治疗效果和不良反应等。12.总结诊断和治疗：根据患者的病情发展和治疗效果，总结诊断和治疗方案。13.书写医嘱：根据患者的具体情况，书写合理、明确的医嘱。14.签名和盖章：医生应在病历上签名，并盖上医院的公章，以确保病历的真实性和可信度。四、病历书写的注意事项1.严禁抄袭：医务人员应根据实际情况书写病历，严禁抄袭他人病历或其他资料。2.保护患者隐私：医务人员在书写病历时应遵守医德和法律法规，保护患者的个人隐私。3.注意书写的规范性：医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，不得添加个人观点或评论。4.注意书写的准确性：医务人员应确保病历中的内容准确无误，如有不确定的情况应及时向主治医生咨询。5.注意书写的可读性：医务人员应以工整、清晰的字迹进行书写，确保他人能够准确阅读病历。6.注意书写的及时性：医务人员应在患者就诊后及时进行病历书写，不得延误记录。7.注意书写的专业性：医务人员应根据患者的具体情况进行病历书写，不得夸大或省略实际情况。五、病历书写的评估和反馈1.病历评估：医院应建立病历评估制度，对医务人员的病历进行定期评估，提出意见和建议。2.病历反馈：医院应对评估结果进行反馈，指导医务人员进行病历书写的改进和提高。3.病历培训：医院应定期组织病历培训，提高医务人员的病历书写能力和质量。六、病历管理的监督和处罚1.病历管理的监督：医院应建立病历管理的监督制度，对病历进行定期检查和监督，发现问题及时处理。2.病历管理的处罚：对于存在严重问题的病历，医院应依据医疗纠纷处理办法进行相应的处罚。3.病历管理的改进：医院应根据病历管理的问题和经验，及时进行改进，提高病历管理的规范性和科学性。七、附则本规定自颁布之日起执行，医务人员违反本规定的，由医院按照医疗纪律进行处罚。病历书写管理规定范文就