服务能力标准及评价-3.5.1医院感染管理组织

【解读】

基层医疗机构服务能力标准及评价

3.5.1医院感染管理组织3.5.1医院感染管理组织注：加删除线为新版服务能力标准中删除内容，标红的为新增内容和修订内容。3.5.1医院感染管理组织条款等级数量2022版分布结构C5→4C1健全医院感染管理组织体系、合理配备院感专兼职人员C2符合本机构实际的医院感染管理相关制度，知晓并履行职责C3医院感染管理工作计划和质量与安全管理目标C4医院感染管理培训计划B2→2B1医院感染管理制度与督查、院感专题会议B2上级部门督查、整改、持续改进A1→1A1医院感染评估、持续改进3.5.1

医院感染管理组织一、能力评价指标解读——国家要求基层做什么？【C-1】健全医院感染管理体系，合理配备专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询 、指导工作。成立医院感染质控小组，实行机构院长（主任）负责制，成员由各科（村卫生室、 社区卫生服务站）的主要负责人组成。机构配备至少1名专（兼）职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。评价方式方法：现场查看相关资料。3.5.1

医院感染管理组织【C-2】制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。依据相关法律法规、标准规范等制定符合本卫生院实际的医院感染管理规章制度。包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监

测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安

全防护、医疗废物管理等。院感专（兼）职人员日常对各部门，各岗位进行职责考核，督查临床科室日常医院感染工作按制度执行。评价方式方法：现场访谈并查看医院感染管理各类规章制度。3.5.1

医院感染管理组织【C-3】将医院感染管理纳入本机构工作计划和质量与安全管理目标。机构工作计划应纳入医院感染管理内容，明确医院感染质量与安全管理目标，如医院感染发生率、漏报率、I类切口手术部位感染率、抗菌药物使用率等。评价方式方法：现场查看资料。【C-4】有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划。有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划，培训内容有医院感染相关法

律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识等。评价方式方法：现场查看相关材料。3.5.1

医院感染管理组织【B-1】有院科两级医院感染管理工作制度及督查记录，每月召开专题会。按照制度和流程对医院感染重点部门每月1次，一般诊室及病区每季度1次实施监督检查，有检查记录。对重点部门每月召开专题会，反馈督查及整改落实情况，布置下月重点工作。评价方式方法：现场查看机构院感督查记录和相关会议记录。【B-2】及时整改上级管理部门检查中发现的问题，并及时调整、完善工作计划和内容。针对上级卫生健康行政管理部门检查中发现的问题，应及时分析原因，实施持续改进的整改措施，调整并完善工作计划和内容。评价方式方法：现场查看相关整改措施。3.5.1

医院感染管理组织【A-1】职能部门对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈和改进措施，持续改进。职能部门至少每半年1次对卫生院（中心）医院感染管理情况进行评估，对存在问题有反馈及整改措施，并对整改结果进行跟踪，持续改进。评价方式方法：现场查看评估分析结果和持续改进措施。3.5.1

医院感染管理组织二、提升能力重点路径——基层日常怎么做？（一）关于感控组织与职责1、管理有组织：制订医院感控管理组织红头文件（附：感控管理组织职责）；临床科室成立感控管理小组（包含村卫生室、卫生服务站）；2、岗位有职责：有医院感控各级组织与各类人员工作职责，进行培训与考核，考核评价;3、执行有制度：依据《医院感染十项核心制度》制订符合本机构的医院感染管理与感染预防控制规章制度，制订符合本机构的疫情防控制度与流程，包含：预检分诊流程，发热病人就诊流程等；医院感控标准操作规程SOP等。4、院科两级管理制度：制订科室医院感染管理制度及疫情防控相关制度，如消毒隔离制度等。参考：胡必杰.《医院感染预防与控制标准操作规程》；《基层医疗机构医院感染管理基本要求》；中华人民共和国卫生部《.医院感染管理办法》2006；中华人民共和国卫生行业标准《医院感染预防与控制评价规范》WS/T

592—2018；国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函〔2019〕480号3.5.1

医院感染管理组织（二）关于质量与安全管理目标1、本机构年度工作计划中须包含医院感染管理及质量与安全管理目标；2、院感专（兼）职人员根据医院感控管理目标制订本机构医院感染管理工作计划、医院感染质量与安全管理目标；3、各科室感控小组根据医院感染管理计划与目标制订本科室院感管理计划、感控质量与安全管理目标；4、各级感控组织根据制订计划开展医院感染管理工作、相关监测及感控督查。3.5.1

医院感染管理组织（三）关于院感培训1、培训计划：院感专（兼）职人员对本机构各级各类人员开展全员培训（临床医护、医技、后勤、物业等工作人员），每季度有培训重点内容安排；2、培训内容：国家相关法律法规、行业标准、规章制度、感控基本知识与基本技能、疫情防控相关指南等；3、培训形式：集中授课、科内培训、发放培训资料、重点人群培训、网上培训、考核等；4、分级培训：感控专（兼）职人员面向全院人员培训；科室感控小组面向本科室人员开展培训；5、培训考核：理论或技能考核内容、考核结果汇总；6、培训评价：对培训及考核情况进行评价，体现参与率，知晓率，合格率等，分析存在的原因，提出整改措施。3.5.1

医院感染管理组织（四）关于督查及专题会议1、督查有标准：制订医院感染管理质量控制检查标准：如手卫生医院感染管理督查标准，医疗废物医院感染管理督查标准等；2、院级督查频率：梳理本机构重点部门科室；依据质量控制检查标准，对重点部门督查每月1次；对一般诊室及普通病区督查至少每季度1次；督查有记录。每次督查后召开感控专题会议，反馈督查情况，提出整改措施，布置下月重点工作；会议有专门记录账册。3、科室督查频率：科室感控小组每月对科室感控督查1次，及时反馈问题，至少每季度感控专题会议1次，针对高频问题，重点问题及上级检查反馈问题，及时讨论整改措施，并布置下阶段重点工作，记录在科室感控手册。3.5.1

医院感染管理组织（五）关于医院感染评估1、评估内容包括：感控培训；感控监测；医院感染发生率，漏报率；疫情防控相关制度落实与执行及上级行政部门感控检查中存在问题等；2、院感专（兼）职人员至少每半年对医院感染管理情况进行评估反馈，评估要体现存在问题、整改措施和持续改进落实情况以及下半年计划等；3、疫情防控常态中，对预检分诊，重点人群管理、发热诊室管理，医疗废物管理、流程修订，制度修

订、消毒隔离措施落实，应急预案演练，住院病人相关管理等全院防控工作开展取得的成绩，存在不足，并在下一步工作中如何提升医院防控能力等......。3.5.1

医院感染管理组织1、院科两级督查：落实院科两级医院感染管理督，尤其是科室感控小组督查记录。从培训、感控督查（包括制度执行、院感监测、手卫生、消毒隔离、医疗废物处置，日常防控措施落实等）都需要院科两级常规执行。2、关于上级督查：（1）督查通知、督查反馈、整改措施、持续改进督查记录或整改后图片等；（2）存在问题的相关科室感控台账里也应有原因分析、整改措施等记录。3、医院感染评估：1.评估内容不全；2、评估后无整改措施；3、无持续改进内容。三、以往存在常见问题——怎样才能做得好？四、填报材料内容要求——系统材料怎么填报？C1

1、本机构医院感染管理组织红头文件（附件：感染管理组织职责）；2、本机构各科室感控小组名单；3、本机构医院感染管理各级组织与各类人员工作职责（封面、目录）；C2

1、本机构医院感染管理与感染预防控制规章制度（封面、目录）；2、本机构疫情防控工作制度与流程；（封面、目录）；C3

1、本年度机构工作计划与质量与安全管理目标（医院感染管理相关部分作出标记）；2、本年度医院感染管理工作计划1份；3、本年度检验科医院感染管理工作计划1份；C4

1、本年度机构院感培训教育计划（有关于疫情防控的培训内容）；2、本年度最近次医院感染管理相关应急演练1份包含：通知、签到、相关培训、演练过程、照片、演练评价等。3.5.1

医院感染管理组织3.5.1

医院感染管理组织B1

1、院感专（兼）职人员对重点部门和一般诊室的医院感染管理督查整改记录各1份；2、每月和每季度感控专题会议记录各1份；3、上季度输液室感控小组对输液室的感控督查整改记录及感控会议各1份。B2

最近次上级卫生健康行政管理部门对医院感染管理及防控督查持续质量改进记录。（含：督查通知，督查反馈，整改措施、持续改进督查记录或图片、会议记录等）。A1 1、最近次医院感控组织或专(兼)职人员对全院进行医院感染管理评估总结及持续改进分析1份。3.5.1

医院感染管理组织XX镇卫生院关于成立医院感染管理小组的通知各科室、各村卫生室（卫生服务站）：为了加强医院感染管理与控制工作，落实医院感控管理要求，保证医疗质量与医疗安全，经研究决定成立医院感染小组，组成人员名单如下：组长：中心主任（院长）。副组长：分管副主任（副院长）组员：由职能科室、临床科室负责人、感控专（兼）职人员组成。职能科室：医务科、护理部、总务科、药剂科、设备科。临床科室：全科医疗、公卫科、中医科、检验科、手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室、血透室、各村卫生室、卫生站等。附件：医院感染管理小组职责。参考：宋培新茅一萍《基层医疗卫生机构感染防控手册》参考格式参考格式3.5.1

医院感染管理组织XX卫生院2022年XX月医院感控管理会议记录时间：

地点：

主持人：XXXXXX参会人员签到：会议主题： **

月（季）感控管理质控反馈会质控检查反馈：（

通报检查科室主要存在问题、上级督查反馈）会议记录： （参会人员讨论发言）总结： （整改措施）XX卫生院2020年医院感染管理工作评估总结一、医院感控管理工作情况总结（体现感控工作计划完成情况）1、感控培训方面：......2、院感监测方面：I

类手术切口感染；环境卫生学监测；消毒灭菌效果监测，院内感染发生率、漏报率......3、手卫生：......(可进行上半年与下半年对比）4、一次性耗材督查：......5、院感质控检查（科室质控情况，医废污水管理......）；6、疫情防控工作督查：......(（总结防控工作取得的成绩，防控措施的常规化等）7、上级部门督查：.......