护理学基础讲义

第九章环境一、环境的定义狭义－围绕人群的空间及其中可以影响人类生活与开展的各种自然因素、社会因素的总和。广义－不仅是影响机体生命和开展的全部外界条件总和，且包括影响机体内部因素。环境的组成环境：内环境：生理环境、心理环境外环境：自然环境〔含人化的自然〕、社会环境影响人类健康的自然因素地质土壤、自然气候、自然灾害、环境污染〔空气、水、噪音、辐射线〕影响人类健康的社会因素社会制度、经济状况、文化背景、饮食习惯、生活方式、劳动条件、卫生效劳体系、群体气氛护理在环境改善中的作用1975年国际护士会倡导护士的职责是：帮助发现环境对人类的不良影响及积极影响指导个体、家庭、社区预防或减轻潜在性危害加强宣传，保护环境资源与卫生部门合作，改善住宅帮助社区处理环境卫生问题参与研究各种有害于环境的因素，研究如何改善生活和工作条件医疗环境的总体要求一、总体要求心理社会环境–平安、舒适、舒心物理环境–舒适、整洁、安静生物环境--平安、免受感染心理社会环境的调控〔一〕医院规那么〔二〕人际关系护患关系、医患关系患患关系群体关系物理环境的调控空间：适合个人成长和开展的空间病床间的距离不得少于1m。温度：一般病室的温度为18～22℃；老年科室及治疗检查时22～24℃。室温过高：散热↓、神经系统↓、消化系统↓、体力恢复↓室温过低：缺乏动力、容易受凉湿度：一定温度下，在单位体积的空气中所含水蒸气的量与其到达饱和时含量的百分比〔相对湿度〕。理想病室湿度：50~60%湿度过高：蒸发作用弱，可抑制出汗，病人感到潮湿气闷；湿度过低：空气枯燥，人体蒸发大量水分增加，引起口干舌燥，咽痛，烦渴等表现，呼吸道疾患或气管切开病人尤其不利。通风:可保持空气的新鲜，调节室内的温度和湿度。降低室内空气污染。通风效果与通风面积〔门窗大小〕、室内外温度差、通风时间、室外气流速度有关。一般通风时间30分钟音响：白天病室音响维持在35～45dB四轻：说话轻、走路轻、操作轻、关门轻噪音的不利影响音乐的治疗作用光线：红外线使人温暖、舒适愉快、改善皮肤和组织的营养状况；紫外线可杀死细菌和病毒。光线缺乏致眼睛疲劳、头痛和视力受损光线过亮影响睡眠和休息、视力受损夜间壁灯、地灯使用特殊患者禁光装饰：优美的环境令人产生愉悦感。病室应布置简单，整洁美观，优美悦目。生物环境的调控患者与医院环境示意图：疾病的生物型致病模式：医院感染医院感染〔nosocomialinfection〕又称医院获得性感染〔hospitalacquiredinfection〕：指患者、陪护者、探视者、工作人员等在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起诊断明确的感染或疾病。可分为内源性感染〔自身感染〕、外源性感染〔交叉感染〕。感染链组成引发医院感染的主要因素1、医护人员对医院感染的严重性认识缺乏2、控制感染的管理制度不健全3、感染链的持续存在4、医院布局不合理5、消毒灭菌不严格。无菌技术操执行不当6、其他：滥用抗生素等医院生物环境的调控1、医院建筑布局合理传染性单元相对独立并远离供给室和食堂、水源等公共设施；污水、污物特殊管道处理人员单向流动，减少来回交错；通风良好足够的洗手设施2、健全各种制度管理制度监测制度消毒灭菌质控制度3、建立三级监控体系医院感染管理委员会医院感染控制科病区感染控制护士4、控制感染源切断传播途径保护易感者加强医院感染控制的宣传与教育第三节清洁、消毒、灭菌清洁、消毒与灭菌的概念清洁(cleaning)：用物理方法去除物体外表污垢、尘埃有机物消毒(disinfection)：是指杀灭或去除传播媒介上的病原微生物灭菌(sterilization)：是指杀灭或去除传播媒介上的所有微生物消毒、灭菌的原那么1.明确消毒的主要对象〔有针对性地使用〕2.采取适当的消毒方法〔简便、有效、不损坏物品、来源丰富、价格适中〕控制影响消毒效果的因素微生物的种类：繁殖体、芽胞、病毒、真菌微生物的数量：多--时间长、剂量大有机体的存在：浓度降低、作用减弱温度：温度升高、作用增强PH值：过高过低均有影响处理剂量与监测：防止再污染消毒、灭菌的方法物理消毒灭菌1、热力消毒灭菌(heatdisinfectionsterilization)1〕干热：燃烧--烧灼、燃烧干烤--烤箱、微波2〕湿热：煮沸消毒法高压蒸汽灭菌法高压蒸汽灭菌法℃利用高压和高热释放的潜热进行灭菌适用于耐高温、高压，不怕潮的物品潜热--当1g100℃水蒸气变成1g100℃手提式高压蒸汽灭菌器2〕卧式高压蒸汽灭菌器3〕预真空高压蒸汽灭菌器预真空特点：周期快、效率高冷空气排除较可靠与彻底对物品的包装、排放要求较宽高压蒸汽灭菌法的考前须知：1〕无菌包不宜过大〔小于30*30*30〕过紧2〕布类物品应放金属类物品上，待干取出3〕定期检查灭菌效果：经高压蒸汽灭菌的无菌包、无菌容器有效期为2周。长江中下游地区黄霉季节〔6月-7月中旬〕以1周为宜高压蒸汽灭菌效果监测：1、工艺监测〔程序监测〕此作为常规监测方法，每次灭菌均应进行2、化学指示监测常用：3M压力灭菌指示胶带、指示卡3、生物指示剂监测利用耐热的非致病性细菌芽胞作指示菌以测定热力灭菌效果－干热灭菌与湿热灭菌的比拟－－湿热较干热消毒效果好的原因－①蛋白质在含水多时易变性，含水量多，愈易凝固；②湿热穿透力强，传导快。③蒸汽具有潜热，当蒸汽与被灭菌的物品接触时，可凝结成水而放出潜热，使湿度迅速升高，加强灭菌效果2、照射1〕日光暴晒法：直射、曝晒6H2〕紫外线灯消毒法：〔波长210~328nm〕3〕臭氧灭菌灯消毒法：4〕电离辐射灭菌法紫外线灯消毒有关事项：影响因素：穿透力、温度、湿度有效波长：210~328nm〔253.7)空气消毒:有效距离＜2m，时间30-60min经常监测灯管的输出强度关灯后待灯管冷却再移动，以防损坏注意眼睛、皮肤保护，有人在场＜2h/次3、空气净化用物理、化学及生物等方法，使室内空气中含菌量尽量减少到无尘、无菌状态1〕自然通风2〕空气过滤除菌法化学消毒剂消毒原理：药物渗透细菌体内使菌体蛋白凝固变性干扰细菌酶活性，抑制细菌代谢和生长损害细胞膜结构，改变其渗透性，破坏其生理功能〔破裂、溶解等〕化学消毒剂适用范围：不适热力消毒灭菌而耐潮湿的物品〔如锐利的金属、刀、剪、缝针和光学仪器及皮肤、粘膜〕病人的分泌物、排泄物病室空气等－－化学消毒剂使用原那么－－〔1〕根据物品的性能及病原体的特性，选择适宜的消毒剂〔2〕严格掌握消毒剂的有效浓度、消毒时间和使用方法〔3〕待消毒的物品应先洗净擦干，浸泡时翻开轴节，管腔中注满消毒液，将物品浸没于溶液〔4〕消毒剂应定期更换，挥发剂应加盖并定期测比重，及时调整浓度〔5〕使用前需用无菌等渗盐水冲洗，以免消毒剂刺激人体组织〔6〕消毒液中不能置放纱布、棉花等化学消毒剂使用方法：浸泡法选用杀菌谱广、腐蚀性弱、水溶性消毒剂，将物品浸没于消毒剂内，在标准的浓度和时间内，到达消毒灭菌目的。被浸泡物品及消毒剂的性质不同，使用消毒剂的浓度及浸泡时间也不同擦拭法选用易溶于水、穿透性强，无显著刺激的消毒剂擦拭物品外表，如：皮肤、地面、墙在标准浓度和时间到达消毒灭菌目的薰蒸法加热或参加氧化剂，使消毒剂呈气体，在标准浓度和时间里到达消毒灭菌目的适用于室内物品及空气消毒或精密贵重仪器和不能蒸、煮、浸泡的物品〔血压计、听诊器以及传染病人用过的票证等〕纯乙酸、食醋、过氧乙酸、甲醛①纯乳酸常用于手术室和病室空气消毒。每100m2空间用乳酸12ml加等量水，放入治疗碗内，密闭门窗，加热熏蒸，待蒸发完毕，移去热源，继续封闭2小时，随后开窗通风换气。②食醋5－10ml/m3加热水1－2m3，闭门加热熏蒸到食醋蒸发完为止。因食醋含5％醋酸可改变细菌酸碱环境而有抑菌作用，对流感、流脑病室的空气可进行消毒。喷雾法用喷雾器将化学消毒剂均匀地喷洒在空气中和物体外表，按照标准浓度到达消毒作用。常用地面、墙壁、环境等消毒－环氧乙烷气体密闭消毒法－特点是广谱气体杀菌剂，能杀灭细菌及芽胞等穿透力强，对大多物品无损害，挥发迅速特别适用不耐高热和温热的物品℃只能灌装耐压金属罐或特制安瓿操作方法柜室法：可在环氧乙烷灭菌柜内进行，物品放入后关闭，预温加热至40-60℃，抽真空至21kpa左右，通入环氧乙烷，用量1kg/m3丁基橡胶袋法：可在特制的袋内进行－消毒剂的性质与消毒水平－【高水平消毒剂】杀菌谱广、消毒方法多样性质不稳定，需现用现配福尔马林、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、含氯消毒剂〔漂白粉、三合一、次氯酸钠、优氯净等〕【中水平消毒剂】溶解度好、性质稳定、能长期贮存，但不能作灭菌剂碘伏、碘酒、乙醇、高锰酸钾、某些含氯消毒剂、煤酚皂等可杀灭细菌繁殖体、结核杆菌、病毒、不能杀灭芽胞【低水平消毒剂】性质稳定、能长期贮存，无异味和刺激性可杀灭细菌繁殖体、真菌，不能杀灭芽孢和病毒新洁尔灭、消毒净、洗必泰等消毒剂浓度稀释配制计算法稀释配制计算公式：C1·V1＝C2·V2C1―稀释前溶液浓度C2―稀释后溶液浓度V1―稀释前溶液体积V2―稀释后溶液体积例：欲配0.1％新洁尔溶液3000ml，需用5％新洁尔灭溶液多少毫升？代入公式：5％×X＝0.1％×3000X＝60ml答：需用5％新洁尔灭60ml。－常用化学消毒剂使用方法－乙醇Alcohol【注意要点】1、易挥发－加盖保存，定期调整其浓度2、有刺激性－不宜用于粘膜及创面的消毒3、易燃－加盖，避火◆碘酊iodinetincture【消毒水平】高效－杀灭大局部细菌、真菌、芽胞、原虫【适用情况】2％溶液－－皮肤消毒2.5％溶液－－脐带断端的消毒【注意要点】1、刺激－不能用于粘膜消毒，高浓度不能用于皮肤消毒，2、腐蚀性－不可用于金属器械的消毒3、皮肤过敏者禁用4、需脱碘碘伏Iodophor【消毒水平】中效－碘与外表活性剂的不定型结合物杀灭细菌、病毒【适用情况】0.5％溶液－皮肤消毒0.1％溶液－体温计消毒0.05%溶液－口腔粘膜、创伤涂擦或冲洗【注意要点】1、碘伏稀释后稳定性差，宜现用现配2、避光密闭保存3、皮肤消毒后留有色素，可用水洗清安尔碘AED-Ⅰ【消毒水平】中、高效－作用原理与碘伏同，广谱杀菌、速效、速干、对皮肤无刺激，无需脱碘、使用方便【适用情况】安尔碘原液含有效碘0.2％，用于外科洗手换药消毒、手术部位皮肤粘膜消毒、注射前皮肤消毒【注意要点】1、使用后注意盖紧瓶盖2、对碘严重过敏者慎用3、手术部位皮肤消毒时需待干后使用4、外科洗手消毒时，宜用吸水性好的无菌纱布擦拭，不宜用消毒刷刷拭新洁尔灭Bromogeraminum【消毒水平】低效杀灭细菌繁殖体，不能杀灭结核杆菌、芽孢、亲水性病毒【适用情况】1、0.01％－0.05％－粘膜消毒2、0.1%-0.2%－皮肤消毒3、0.1%-0.2%－消毒金属器械，浸泡15－30min(参加0.5％亚硝酸钠以防锈)【注意要点】1、拮抗－肥皂、碘、高锰酸钾等阴离子外表活性剂2、吸附－溶液内投入纱布、棉花等会降低药效3、破坏－对铝制品破坏作用新洁尔灭酊消毒水平】中效【适用情况】用于皮肤粘膜消毒【注意要点】取苯扎溴铵〔新洁尔灭〕1g+曙红0.4g+95%乙醇700ml+蒸馏水至100ml洗必太Hibitane【消毒水平】低效〔广谱杀菌〕杀灭细菌繁殖体，不能杀灭芽孢、分枝杆菌、病毒【适用情况】1、0.02％－手消毒，浸泡3m2、0.05%－创面消毒3、0.1%－物品外表消毒【注意要点】1、拮抗－肥皂、碘、高锰酸钾等阴+外表活性剂2、吸附－溶液内投入纱布、棉花等会降低药效福尔马林formalin37%-40%的甲醛溶液【消毒水平】高效－杀灭细菌、真菌、芽胞、病毒〔菌体蛋白变性、酶活性消失〕【适用情况】空气、物品蒸熏消毒1、空气消毒加热法福尔马林2-10ml/m3+两倍的水，加热蒸发成气雾2、空气消毒氧化法福尔马林2-10ml/m3，高锰酸钾15g/m3，先将高锰酸倒入盆内，加等量的水拌成糊状，再加福尔马林倒入，密封熏蒸6小时以上；3、物品消毒氧化法高锰酸钾20-40g+福尔马林40-60ml/m3柜内密闭蒸熏6-12小时器械浸泡消毒－10％甲醛【注意要点】1、穿透力弱，衣服最好挂起消毒2、消毒效果易受温度湿度影响，室温>18℃，湿度>70％3、有一定的毒性和刺激性，注意防护环氧乙烷EthyleneOxide【消毒水平】〔与菌体蛋白结合使酶代谢受阻〕高效－杀灭细菌、真菌、芽胞、病毒立克次体【适用情况】1、精密仪器和不耐高温物品的灭菌处理2、少量物品可装入塑料或丁基橡胶袋消毒大量物品那么用环氧乙烷灭菌器加温密闭消毒，可调节温度、湿度、投药量3、精密仪器等的消毒灭菌剂量为800-1200mg/L，温度54±2℃,相对湿度60±10%,时间为2.5~4h【注意要点】1、易燃、易爆：放置阴凉通风无火源及电源开关处，贮存温度不可超过40℃2、有一定毒性，灭菌后的物品应去除环氧乙烷残留量前方可使用3、每次消毒时应进行效果检测和评价过氧乙酸PeraceticAcid(P.A.A.)【消毒水平】〔产生新生态氧将菌体蛋白质氧化〕高效－能杀灭细菌、真菌、芽胞、病毒【适用情况】1、0.2％手的消毒，浸泡1－2min2、0.2％-0.5％物体外表10min3、0.5％餐具消毒，浸泡30－60min4、1％－2％室内空气消毒，8ml/m3加热蒸熏，密闭门窗30～120min【注意要点】1浓溶液有刺激性及腐蚀性－配制时要戴口罩和橡胶手套，须谨慎防止溅到它处2腐蚀性强－不宜用金属器皿盛装3存于阴凉避光处，防高温引起爆炸4易氧化分解－故须现配现用戊二醛Glutaraldehyde【消毒水平】〔与菌体蛋质反响〕高效－能杀灭细菌、真菌、芽胞、病毒【适用情况】2％溶液+0.3%碳酸氢钠成为2%碱性戊二醛用于浸泡不耐高温却耐湿的金属器械、医学仪器、内窥镜等消毒需10～30min，灭菌需浸泡7～10h【注意要点】1、每1周过滤1次，每2周更换消毒剂1次2、消毒后的物品使用前用无菌生理盐水或蒸馏水冲洗，3、参加0.5%亚硝酸钠作为防锈剂4、内窥镜连续使用需间隔消毒10min,每天使用前后各消毒30min，消毒后用冷开水洗净碘伏PVP－I【消毒水平】中高效【适用情况】1、0.05%－粘膜、创面消毒2、0.5%～1%－皮肤消毒，2次3、0.1%－体温计消毒【注意要点】1、现配现用2、储藏－密闭、避光、阴凉3、无需脱碘含氯消毒剂【消毒水平】中高效，杀灭各种致病菌、病毒、芽胞【适用情况】1、0.5％漂白粉溶液、0.5～1％氯胺餐具便具消毒，浸泡30min2、1～3％漂白粉溶液、0.5～3％氯胺溶液喷洒擦拭3、排泄物消毒：干粪5份加漂白粉1份搅拌2h，尿液100ml参加漂白粉1g放置1h。【注意要点】1保存－密闭、阴凉、枯燥、通风2现配现用，3天更换一次3腐蚀性漂白性，不宜用于金属制品、有色衣服、油漆、油漆家具医院诊疗器械造成的危害程度分类1．高度危险的器材穿过皮肤、粘膜而进入无菌的组织或器官内部，或与破损的皮肤粘膜密切接触的器材，必须选用高效消毒法〔灭菌〕例：手术器械、注射器、心脏起搏机、导尿管等2．中度危险的器材仅与皮肤、粘膜密切接触，而不进入无菌组织内，应选用中效消毒法，杀灭除芽胞以外的各种微生物例：体温计、氧气管、压舌板、呼吸机所属器械、麻醉器械等3．低度危险器材和物品仅直接或间接地与健康无损的皮肤接触，如果没有足够数量病原微生物污染，一般并无危害，应选用低效消毒法或只作一般卫生处理例：口罩、衣被、药杯、手巾等医院日常的清洁、消毒、灭菌1．医院环境〔P180〕2、空气净化3、预防性、疫原性消毒4、被服类消毒5、皮肤和粘膜的消毒6、器械物品的清洁、消毒、灭菌无菌的根本概念1．无菌技术是指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。2．无菌物品经过物理或化学方法灭菌处理后，保持无菌状态的物品。3．无菌区域经过灭菌处理而未被污染的区域。4．非无菌物品或区域未经灭菌处理或经灭菌处理后被污染的物品或区域。无菌技术操作原那么1、操作环境：清洁、宽敞，每日一次紫外线消毒，操作前半小时通风，停止清扫，防止人员走动2、工作人员操作准备：操作前修剪指甲，戴无菌帽，带口罩，洗手，必要时穿无菌衣、戴无菌手套3、物品：1〕保持无菌：无菌物品与非无菌物品分开放置并标明；无菌物品应存放与无菌包或无菌容器中；2〕无菌有效：无菌包外应标明名称、灭菌时间；按失效期先后摆放；过期或可疑污染应重新灭菌。4、思想：明确无菌区和非无菌区。5、操作：操作者非无菌部位不可跨越接触无菌区，取放无菌物，应面向无菌区，取用无菌物品时用无菌持物钳，一经取出不可再放回，防止对无菌区谈话、咳嗽、打喷嚏，可疑或已污染及潮湿应重新灭菌并更换。6、一物一用：一套无菌物品只供一人使用，防止交叉感染第五节隔离隔离的概念将传染病人、高度易感人群安置在指定的地方，暂时防止和周围人群接触。对传染病人采取传染源隔离，其目的是控制传染源，切断传染途径；对易感人群采取保护性隔离－－隔离的意义－－管理传染源，切断传播途径，便于集中治疗，以最少的人力，物力控制传染病流行，提高治愈率，以达保护易感人群之目的－－隔离病区的设置要求－－与普通病房分开，并远离食堂、水源及公共场所，工作人员与病员分立门户进出以病人为单位，每位有单独的生活环境和用具与其他病人隔开以病种为单位，同种传染病病人，可住同种病室未确诊，或发生混合感染，强烈传染病，危重者应单独隔离工作区域的划分及隔离要求：1、清洁区(cleanarea)凡未被病原微生物污染的区域隔离要求：病人及病人接触过的物品不得进入工作人员接触病人后需消毒手、脱去隔离衣及鞋方可进入2．半污染区(halfcontaminatedarea)有可能被病原微生物污染的区域隔离要求：病人经过走廊时不得接触墙壁、家具等各类检验标本有专门存放处，检查完的标本等严格按要求分别处理3．污染区(contaminatedarea)凡被病原微生物污染或被病人直接接触和间接接触的区域隔离要求：污染物品未经处理不得带往他处工作台人员进入时必须穿隔离衣、戴口罩帽子、换鞋离开时脱去，并洗净双手－－隔离原那么－－1〕悬挂隔离标志，门口备有泡手消毒液及洒有消毒液的擦鞋垫和挂隔离衣用的立柜2〕进入隔离区按规定戴工作帽、口罩及穿隔离衣，穿隔离衣前，备齐所用物品，不易消毒的物品应放入塑料袋内避污，穿隔离衣后，只能在规定范围内活动。3〕病人接触过或落地的物品应视为污物，经消毒前方可给他人使用。病人的衣物、信件、钱币等经消毒前方可让家属带回。病人的排泄、分泌、呕吐物须经消毒处理前方可排放4〕病室内每日须用紫外线行空气消毒，用消毒液擦试病床及床旁桌椅。须送出处理物品应有专门的污物袋，污物袋应有明显标记5〕严格执行陪伴和探视制度，必须陪伴或探视时，应向其宣传、解释，遵守隔离要求和制度6〕满足其心理需要，昼解除因隔离而产生的恐惧、孤独、悲观等到心理反响7〕传染性分泌物经培养三次，结果均为阴性或确已渡过隔离期，经医生开出医嘱解除隔离。解除隔离后病人经过沐浴更衣方可离开，病室所有用物必须终末消毒。－－终末消毒处理－－是指对转科、出院或死亡病人及其所住病室、用物、医疗器械等进行的消毒处理分：病人的终未处理病室的终未处理－－病人的终未处理－－病人出院或转科前应沐浴、换上清洁衣服个人用物需消毒后一并带出假设病人死亡，尸体须用消毒液擦洗，并用无菌棉球塞住口、鼻、耳、肛门等孔道，更换伤口敷料。再用消毒液浸湿的尸单或一次性尸单包裹后送传染科太平间－－病室的终未处理1－－－－病室的终未处理2－－体温计用消毒液浸泡血压计、听诊器送熏蒸箱消毒被服类消毒后再清洗床垫、棉被、枕芯日光暴晒或紫外线照射－－隔离的种类－－传染病病人是病原携带者，能向体外排出病原体而成为传染源根据不同传染病病原体的排出方式与传播途径，采用不同的隔离措施，以切断传播途径为制定措施的依据－－严密隔离1－－适用于传染性强或传播途径不明的疾病所采取隔离措施，要求病人住单间，室内物品力求简单、耐消毒，门口挂有醒目标志，禁止：病人出病室、探视、陪护－－严密隔离2－－进病室戴口罩、手套、穿隔离衣、换鞋，不得随意开启门窗物品一进病室即视污染，均严格消毒处理室内空气、地面及距地面2米以下的墙壁、家具用消毒液喷洒、擦洗或紫外线照射消毒，1次/日病人排泄、分泌物须严格消毒处理后排放－－呼吸道隔离－－适用于病原体经呼吸道传播的疾病所采取的隔离方法。如麻疹、白喉、百日咳、流行性脑脊髓膜炎等。－－呼吸道隔离要求－－同种病人可住一室，但相互间不得借用物品或传阅书籍；接近病人时应戴口、帽和穿衣，并保枯燥病人到其他科室会诊或治疗时应戴口罩，病人呼吸道分泌物〔痰杯〕经消毒前方可倒入专用下水道或燃烧病室内空气每日消毒1次。－－消化道隔离－－适用于病原体通过污染食物、食具、手及水源，并经口引起传播的病症所给予的隔离方法。如病毒性肝炎、伤寒、细菌性痢疾等。－－消化道隔离要求－－不同种病人尽可能分室收住，接触病人时应穿隔离衣，护理不同病种的病人应更换隔离衣，并消毒双手；病人食具便器、呕吐排泄物须严密消毒；病室地面、家具每日消毒液喷洒或擦拭；病人之间不得接触或交换用物、书报等；病室应有完善的防蝇设施，并无蟑螂、老鼠－－接触隔离－－适用于病原体经皮肤或粘膜进入体内的传染病所采取的隔离方法。如破伤风、炭疽、狂犬病等。－－接触隔离要求－－不同种病人分室收住，不得接触他人；进行治疗护理时必须穿隔离衣，皮肤有破损者，防止伤口换药及护理，必要时戴手套，已被污染的用具和敷料应严格消毒或燃烧－－血液、体液隔离－－适用于病原体通过血液、体液等传播的疾病的隔离方法〔如乙肝、爱滋病病毒〕要求：注射器、针头、输液器、侵入性导管等须严格按“一人一针一管一巾”的要求，进行各项检查主要措施1：同病原体感染者可同室隔离，假设卫生自理差或出血不能控制易造成环境污染的应单人隔离为防血溅，应戴口罩及护目镜有可能污染工作服时应穿隔离衣接触血液、体液时须戴手套主要措施2：注意洗手，严防刺破，假设手被污染或可能污染，应即刻用消毒液洗手，护理另一病人前也应洗手被污染物品，装入标记袋后送消毒或燃烧被污染室内外表物品即用消毒擦拭或喷洒治疗及护理：假设须回收用具应在病室内进行消毒处理，然后送到供给室交换；标本应醒目注明，以引起重视。－－保护性隔离－－亦可称为反向隔离适用于抵抗力低下或易感染的病人〔大面积烧伤病人，早产婴儿、白血病、脏器移植病人等〕所采取的保护性措施，防止由他人〔包括医护人员〕将病室外的致病菌带进病室内而采用的隔离方法。－－保护性隔离要求－－病人住单间，家具及地面每日用0.2％漂白粉澄清液作喷洒消毒；接触病人前须洗手，戴口罩、帽子、换鞋并穿清洁隔离衣；患呼吸道疾病或咽部带菌者应防止接触病室每日紫外线照射消毒2小时，通风换气时注意保暖，以免病人受凉。昆虫隔离(insectisolation)适用于病原体通过蚊、虱、蚤等昆虫传播的疾病所进行隔离的方法〔流行性乙型脑炎、疟疾、班疹伤寒等〕要求：病室应有严密的防蚊设备虱传播的疾病，病人要洗澡、更衣并经灭虱处理前方可进入病室－－床边隔离－－适用普通病区发现的胃肠道传染病人，临时以病床为隔离区的一种隔离方法要求：床头挂隔离标志；床距＞2米或用屏风隔开；要有专用隔离衣、洗手消毒液、听诊器、体温计、病人间不得相互接触；病人各种用物、排泄物、便器须经消毒处理；病人出或转院时病室及病床设施应妥善消毒。－－隔离技术根本操作－－1〕口罩、面罩、护目镜的应用(见P86)口罩应盖住口鼻，潮湿、接触传染病人后立即更换，一次性口罩使用时间不超过4H，不能挂胸前反复使用，戴脱口罩前应洗手帽子要将头发全部盖住，并保持清洁－－手的清洁与消毒－－以下情况下需要洗手进入或离开病房前在病室中由污区进入清洁区前处理清洁或无菌物品前，无菌操作前后手上有污物或与微生物污染物品体液接触后接触病人伤口、手与任何人接触前后在同一病人身上，当从污染部位操作转为清洁部位操作之间戴手套前、脱手套后戴、脱口罩前后，穿脱隔离衣前后上厕所前后－－手的消毒－－以下情况下需要手消毒实施侵入性操作前诊查、护理、治疗免疫功能低下的病人前接触传染病人和多重耐药菌株定植或感染者后接触感染伤口和体液、血液后接触致病微生物污染物品后－－穿、脱隔离衣－－目的防止病原体传播保护病人和工作人员名受病原体的侵袭防护物品穿戴流程●从清洁区进入半污染区前：洗手→戴工作帽→戴防护口罩→穿防护衣→换工作鞋袜●从半污染区进入污染区前：洗手→戴一次性工作帽→戴一次性外科口罩→戴防护眼镜→穿隔离衣→戴手套→戴鞋套－－脱卸流程－－从污染区进入半污染区前：

清洁消毒双手→摘防护眼镜→摘外层口罩→脱一次性工作帽→脱隔离衣→摘鞋套→摘手套从半污染区进入清洁区前：

清洁消毒双手→脱防护服→摘防护口罩→摘工作帽→清洁消毒双手。

－－供给室－－是最易造成医院感染的媒介之一是控制医院感染的关键部门承当医院各项工作所需的器械、用具等物品的供给任务集中了医院物品的回收、清洁、消毒、灭菌、保管、发放等任务－－供给室布局－－污染区清洁区：凡进入清洁区的物品必须是经过严格处理的枯燥物品无菌区：要求有较高的洁净度凡灭菌处理后的物品均存放该区－－供给室工作内容－－物品回收物品洗涤灭菌无菌物品的储存和发放：无菌物品的摆放一次性使用物品的管理：初步毁形、分类、用消毒剂浸泡，集中毁形处理第十一章舒适一、根本概念：舒适：个体所具有的一种轻松、满意、自在、没有疼痛、没有焦虑的主观感觉四个舒适的因素：心理因素、身体因素、环境因素、社会因素不舒适：个体所具有的一种身心不健全、周围环境有不良刺激、对生活不满、负荷极重的自我感觉。通常表现为消极、紧张、烦躁、失眠或身体疲乏无力等。◆舒适与不舒适之间没有截然的分界线◆疼痛是不舒适中最为严重的形式不舒适的原因1、病理因素--身体方面2、心理因素--心理、精神方面3、外部因素--社会、环境方面三、护理不舒适病人的原那么预防在先去除诱因心理支持角色尊重建立优良环境增进舒适的方法原因→措施卧位与舒适卧位的概念及意义定义：意义：1、增进舒适，到达完全休息2、预防并发症3、减轻病症，协助治疗4、配合某些检查和治疗舒适卧位的根本要求姿势符合人体力学原理关节处于功能位置适当遮盖身体，保护隐私身体各局部及关节活动〔间隔时间和活动范围适当〕体重均匀分布，防止局部过分受压卧位的分类根据稳定性分类：稳定卧位不稳定卧位根据自主性分类：主动卧位被动卧位被迫卧位主动卧位：患者自由采取的最舒适卧位被动卧位：患者无力自行改变卧位，须由他人协助安置的卧位被迫卧位：患者意识清楚，也有改变卧位的能力，但由于疾病限制而不得不采取的卧位常用卧位去枕仰卧位适用范围：〔1〕昏迷或全麻后未清醒病员〔2〕椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者中凹卧位--休克卧位屈膝仰卧位适用范围：腹部检查适用侧卧位适用范围：〔1〕配合臀部、肛门、直肠部位的检查和治疗〔2〕与仰卧位交替，预防压疮俯卧位适用范围：〔1〕配合腰背部检查和治疗〔2〕脊柱及腰背部手术或有伤口者〔3〕缓解肠胀气引起的腹痛半坐卧位半坐卧位适用范围：〔1〕面、颈部手术后，减少局部出血〔2〕心、肺、胸腔疾病患者膈肌下移，有利于改善呼吸困难回心血量减少，减轻肺淤血和心脏负担，缓解左心衰竭引起的呼吸困难〔3〕腹腔、盆腔手术后或有炎症者，可减轻切口张力，缓解疼痛并有利于愈合；渗出液流入盆腔有利于局限炎症，减少毒素吸收〔4〕有利于胸腔引流〔5〕恢复期患者采用，有利于向站立过渡端坐位适用范围：极度呼吸困难者头低足高位适用范围：〔1〕肺部引流〔2〕胆汁引流〔3〕妊娠胎膜早破时防脐带脱出〔4〕下肢牵引头高足低位适用范围：--开颅术后--预防脑水肿--颅骨牵引膝胸位适用范围：--配合肛门、直肠部检查和治疗--矫正子宫后位或胎位不正截石位适用范围：配合会阴、肛门、直肠的检查和治疗保护具的应用应用目的：1、防止高热、谵妄、昏迷、躁动等患者因虚弱、意识不清而发生坠床、撞伤、抓伤等意外2、防止小儿因自我保护意识和能力缺乏而发生意外3、特殊需要保护或制动的患者保护具的应用原那么：向患者和家属说明原因，取得理解确保关节处于功能位置预防血液循环障碍和皮肤损伤确保沟通畅通，保证患者平安记录使用时间及观察结果口腔护理一般情况下为什么不会引起口腔感染？机体抵抗能力强正常的饮水、进食、刷牙、漱口等可以起到减少和去除病菌的作用口腔护理前评估1、患者全身情况及自理能力评估2、口腔评估3、健康教育需求评估口腔评估的根本内容：口唇口腔气味口腔黏膜牙龈牙齿数量与质量舌腭、扁桃体、悬雍垂一般口腔护理：口腔卫生习惯：每日三次每次三分钟餐后三分钟口腔清洁用具刷牙方法牙线剔牙法义齿的清洁护理正确选择牙刷及牙膏：牙刷：外形较小，刷毛软硬适中、外表光滑牙膏：无腐蚀性，交替使用牙线；尼龙线、丝线、涤纶线正确的刷牙方法指导：将牙刷毛面轻轻放于牙齿及牙龈沟上，刷毛与牙齿成450角，快速环形来回颤抖，每次刷2~3个牙义齿的清洁与护理：白天配戴，晚上摘下。清洁法同真牙.不用时取下用冷水浸泡，每日换水，忌乙醇和热水每餐后清洗义齿每天至少清洁舌头和口腔粘膜一次，并按摩牙龈。特殊口腔护理：适用范围：禁食、高热、昏迷、鼻饲、术后及口腔疾患等不能自理的患者目的：.1.保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。2.去除口臭、口垢，使患者舒适，促进食欲。3.观察口腔粘膜、舌苔和特殊口腔气味,了解病情变化的动态信息。操作过程评估：1.口腔情况2.口腔卫生习惯及自理能力3.口腔卫生知识计划：护理目标1.患者口腔清洁、无异味，口唇湿润，感觉舒适。2.患者口腔内原有病灶好转或痊愈.3.患者及家属获得口腔卫生的知识及技能常用漱口液口腔常用的外用药锡类散冰硼散新霉素制霉菌素甘油金霉素甘油液状石蜡西瓜霜实施步骤：准备病员→检查口腔情况→漱口→擦洗→漱口→涂药、整理解释目的、取适宜体位口腔颜色、粘膜、牙、张口能力；口腔有无出血、溃疡及异味昏迷患者不宜；昏迷患者使用开口器口唇→牙的外侧面→颊粘膜→牙内面、咬合面→硬腭→舌面、舌下考前须知：昏迷病人不可漱口，以免引起误吸。昏迷病人用开口器时，应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力。擦洗过程中，动作应轻柔。擦洗时，一次只能夹取一个棉球，棉球不应过湿，切忌遗留在病人口腔内。擦洗舌面及硬腭勿过深。头发的护理床上梳发1、打结的头发如何处理？梳下的30%乙醇湿润、头发及头皮如何处理？用纸包好燃烧3、梳发时的合理顺序？发梢→发根床上洗发1、如何防止洗头发的水流入眼、耳眼盖纱布，耳塞棉球2、洗发时枕头放在何位置？马蹄形垫法、扣杯法放于肩下3、洗发时应注意什么问题？①防止水流入眼睛及耳内②洗发后及时擦干或吹干头发③时间不宜过长④注意病情变化灭头虱、虮法〔一〕灭虱溶液

1、30%含酸百部酊

百部30g+50%乙醇100ml浸泡48h+乙酸1ml

2、30%含酸百部煎剂

30g+水500ml煮30min两次+乙酸1ml〔二〕浸湿揉搓头发的时间：10min〔三〕包头的时间：24h考前须知：灭虱一定要彻底，做好用物的处理，防止传播。观察患者用药后的局部及全身反响护理人员注意做好个人防护。疼痛患者的护理疼痛护理目标：1、确认并减少导致疼痛或使疼痛加剧的因素2、应用有效措施控制、减轻或解除疼痛根本概念一种不愉快的感觉及情绪体验，与实际发生的和可能发生的组织损害有关疼痛是什么？疼痛是一种主观感受，是一种身心不适的感觉疼痛是一种生理、心理综合现象，常伴有生理、心理和情绪反响疼痛提示组织损伤，但并不与损伤程度一致个体对疼痛的反响有很大的差异疼痛是可以被治疗的疼痛是个体防御机能遭破坏的一种征象，是一种保护性防御反响疼痛发生的机制外周机制：伤害性刺激→受损部位释放致痛物质→痛觉感受器→脊髓→丘脑→大脑皮层→产生痛感中枢性机制：下次见心理生理学机制：严重的情绪紧张→←骨骼肌痉挛局部血管收缩内脏功能障碍→致痛物质释放影响人们疼痛感受的因素直接原因：温度刺激化学刺激物理损伤病理改变心理因素影响因素：〔一〕生理因素年龄性别感觉神经末梢的分布情况疲劳衰弱会降低对疼痛的耐受力〔二〕社会文化因素文化背景个人经历注意力情绪心境个性差异支持系统疼痛意义应对方式〔三〕治疗护理因素如：医源性损害疼痛患者的评估评估内容1、疼痛起源和发病史2、疼痛部位3、疼痛持续时间和规律4、疼痛性质5、疼痛程度6、有无伴随病症7、疼痛的表达方式病人控制疼痛的模式对疼痛的见解8、影响疼痛的因素9、疼痛对个人生活的影响评估方法询问病史2、观察及体格检查3、使用评估量表WHO疼痛程度分级0级：无痛1级：有疼痛但尚可忍受，不影响睡眠2级：疼痛明显不能忍受，睡眠受干扰，患者要求用镇痛剂3级：疼痛剧烈不能忍受，睡眠严重受干扰，需用镇痛剂常用量表--数字评分量表：常用量表--语言评价量表：常用量表--视觉模拟尺：常用量表--面部表情量表：0:完全无疼痛感。1:偶尔感到疼痛,不影响日常生活。2:有疼痛感,但能轻微活动,如散步。3:有疼痛感,不能长时间活动。4:有疼痛感,除上厕所外不能活动。5:疼痛剧烈无法自由活动。常用量表--疼痛行为量表疼痛患者的护理〔一〕减少导致或加重疼痛的可能因素伤口处理，体位，环境，活动、休息等〔二〕止痛物理方法中医手段药物方法止痛药物的应用原那么诊断未明确前不随便用药疼痛发生前给药及时停药，防止成瘾WHO推荐的癌性疼痛三阶梯疗法用药原那么：阶梯给药口服给药按时给药个体化用药PAC技术

允许病人自行给予一定量的镇痛药物，在预先设定的时间内控制系统对病人第二次给药的要求不会做出反响。医生设定给药浓度和给药间隔时间。〔三〕认知行为治疗，提高病人对疼痛的适应能力1、心理治疗：松弛术、诱导想象等2、相关知识的学习：如事先和病人讨论有关疼痛的问题3、分散注意力：分散注意力的常用方法听觉分散：如音乐视觉分散有节律的按摩各类活动与游戏休息与活动休息休息〔rest〕：在一定时间内相对地减少活动，使人从生理和心理上得到松弛，消除疲劳，恢复精力的过程。睡眠是最常见的一种休息。睡眠质量直接影响休息质量休息的意义：促进健康减轻或消除疲劳，恢复体力和精力维持机体生理调节规律性促进机体正常生长发育促进康复减少消耗，促进蛋白合成及组织修复提高治疗效果，加速康复休息的先决条件最大限度降低不适程度提供舒适效劳〔环境的温度湿度、光线、声音适宜〕减轻紧张、焦虑，保持情绪稳定最根本的先决条件充足的睡眠理想的床铺：木板床上铺垫约10厘米厚的棉垫的软硬度为最正确。床铺的高度一般约40～50厘米为好长度比就寝者长20～30厘米，宽度宽30～40厘米午睡最好从午后１时左右开始晚上睡觉前洗一次温水浴最正确，晚上１０时上床最正确春天，入夜即睡觉，早一些起床夏天，晚些睡觉、早些起床，秋天，早睡早起，天黑就睡，天亮就起冬天，早些睡觉，晚些起床“春天洗脚，升阳固脱；夏天洗脚，暑湿可除，秋天洗脚，肺肠濡；冬天洗脚，丹田温灼。”《黄帝内经》记载：“胃不和那么卧不安。”一般认为，晚饭应在入睡前四个小时，睡前也不宜大量饮茶或喝咖啡4.睡前情绪应平稳忌睡前恼怒睡卧言语：“先睡心，后睡眠”协助病人休息的护理措施满足休息的根本条件：使病人做到生理上舒适、心理上无紧张焦虑、保证其根本的睡眠时数睡眠的生理睡眠：周期发生的知觉的特殊状态睡眠原理：脑干尾端睡眠中枢引起睡眠和脑电波同步化，其发出冲动向上传导可作用于大脑皮质，与控制觉醒状态的脑干网状结构上行冲动系统作用相对，从而调节睡眠与觉醒的相互转化。睡眠的发生机制上行抑制系统←睡眠中枢→上行冲动系统睡眠的分期据脑电波图、眼图、肌电图监测结果慢波睡眠〔slowwavesleep，SWS〕快波睡眠〔fastwavesleep,FWS)〔1〕非快速动眼期睡眠〔NREM〕又叫正相睡眠或慢波睡眠(SWS)第Ⅰ时相—入睡的过渡期第Ⅱ时相—进入睡眠状态第Ⅲ时相—睡眠逐渐加深第Ⅳ时相—沉〔深〕睡期〔2〕快速动眼期睡眠〔REM〕又叫异相睡眠或快波睡眠非快速动眼期睡眠〔慢波睡眠〕第一期：过渡期，最浅，持续数分钟，生理活动逐渐变慢。很易唤醒第二期：睡眠逐渐加深，持续约10～20分钟，肌肉逐渐放松。仍易唤醒第三期：熟睡期，约持续15～30分钟，肌肉完全放松，心跳缓慢，血压下降难以唤醒第四期：深睡期，约持续10分钟全身放松，无任何活动，体内激素大量分泌，人体组织愈合加快，遗尿和梦游。极难唤醒睡眠各阶段变化局部睡眠时相对人体的特殊意义：

SWS(Ⅲ〕期：大量生长激素分泌，促进合成作用，减少蛋白分解，加速受损组织愈合FWS期：与幼儿生理成熟有关利于精力恢复梦境可减轻、缓解压力，维持情绪平衡快速动眼期睡眠特点：眼球快速转动脑电图活泼肌电图示肌张力极低躯干呈松弛状态T、血流、脑耗氧量增加HR、BP增加接近清醒状态★睡眠各阶段变化睡眠时相周期清醒状态→NREM第一期→NREM第二期→NREM第三期→NREM第四期→NREM第三期→NREM第二期→REM期→NREM第二期→循环睡眠由几个周期组成每个周期含60～120’不等的有序时相成人平均每晚出现4～6个睡眠时相周期在时相周期任一阶段醒而复睡时，均须从头开始依次经过各期.大局部NREM发生在上半夜，REM睡眠多在下半夜睡眠的需要昼夜性节律是指人体依据内在的生物性规律，在24h内规律地运行它的活动。◆对睡眠量的需要，因人而异◆睡眠时相长短随年龄而变化◆睡眠量的多少还会受个性、健康状况、生活习惯、职业等诸多因素的影响◆睡眠时相长短随年龄而变化总的睡眠时间减少睡眠过程中醒来的次数增多慢波睡眠第Ⅰ、Ⅱ时相所占睡眠时间增加影响休息与睡眠的因素生理性因素：年龄、内分泌变化、疲劳、节律移位、食物和热量摄入、寝前习惯、身体疾患心理性因素环境药物睡眠失调睡眠失调的类型睡眠障碍：内源性睡眠障碍、外源性睡眠障碍、昼夜节律性睡眠障碍类睡状态：睡眠期间的意外行为与精神障碍有关的睡眠失调：与精神障碍有关的睡眠失调、与神经障碍有关的睡眠失调临床常见睡眠失调失眠睡眠性呼吸暂停：中枢性、阻塞性、混合性睡眠过多睡眠剥夺类睡状态促进休息与睡眠的护理护理评估资料收集睡眠资料的收集--1睡眠量睡眠习惯及入睡时间是否打鼾、梦游及说梦话夜间是否易惊醒每晚习惯睡多少小时通常什么时间就寝一天中通常小睡几次睡眠资料的收集--2睡眠前习惯、入睡需要多长时间、睡着后是否宜惊醒、夜间醒来的次数和原因睡眠过程中有无异常情况：失眠、梦游、说梦话等晨起后是否会觉得睡眠很好促进休息与睡眠的护理护理评估影响因素评估：生理因素病理因素睡眠形态评估护理评估生理因素年龄：睡眠的需要量与其年龄成反比婴儿期16～20h幼儿期10～14h学龄前11～12h青少年9～10h成年期7～8h老年期6～7h疲劳：适度的疲劳有助于睡眠昼夜节律性：节律的破坏会影响睡眠，需3～5天才能恢复正常寝前习惯：不少人睡前有例行的活动内分泌变化：妇女月经前期或月经期会出现嗜睡现象病理因素疾病：许多疾病及其病症可影响睡眠身体不适：身体的舒适是获得休息与安睡的先决条件心理因素：任何强烈的情绪都可能造成失眠环境因素：睡眠环境变化可改变睡眠状况其它：食物、酒、兴奋剂、药物等睡眠形态评估习惯睡眠时间午睡习惯睡前特殊习惯入睡难易程度，易醒程度夜间醒来次数、原因睡眠过程中异常情况：失眠、梦游晨起精力是否充足常见护理问题失眠〔insomnia〕原发性失眠；继发性失眠睡眠过多〔hypersomnias〕发作性睡眠〔narcolepsy〕睡眠型呼吸暂停〔sleepapnears〕中枢性呼吸暂停：阻塞性呼吸暂停其它：梦游、遗尿住院病人的睡眠特点昼夜性节律去同步化睡眠减少睡眠中断诱发补偿现象护理目标患者处于最正确休息与活动状态病人能识别影响睡眠的因素，学会诱导睡眠的技巧护理措施健康教育及加强心理护理提供舒适的休息环境解除身体不适，合理安排护理措施尊重睡眠习惯解决睡眠中的特殊问题〔药物〕失眠、心理障碍、发作性睡眠、睡眠型呼吸暂停、梦游、遗尿活动活动的意义提高心、肺功能提高肌肉的强度和耐力保持关节灵活性预防便秘有利于睡眠降低紧张度活动受限的原因〔一〕生理因素疼痛损伤神经功能障碍无力残障治疗需要二〕心理因素情绪心理障碍活动障碍对机体的影响骨骼肌肉系统肌肉萎缩骨质疏松挛缩心血管系统直立性低血压心脏负荷增加深静脉血栓形成呼吸系统呼吸运动减弱呼吸道分泌物蓄积缺氧和二氧化碳潴溜肺不张皮肤系统压疮〔压力性溃疡〕泌尿系统排尿困难泌尿结石泌尿道感染消化系统食欲下降便秘心理社会自我价值感威胁自我概念紊乱消极与社会退化病人活动的评估护理评估影响因素评估关节功能、骨骼、机体活动能力评估活动型态影响因素评估年龄：决定所需或能耐受活动程度的主要因素之一性别生理因素心理因素环境：温度、空间关节功能、骨骼、机体活动能力评估关节功能状况肌肉坚实度与力量—肌力评估：分为6级躯体活动能力—活动功能：分为5度肌力评估：分为6级0级完全瘫痪、肌力完全丧失1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级肢体可移动位置但不能抬起3级肢体能抬离床面但不能对抗阻力4级能作对抗阻力的运动，但肌力减弱5级肌力正常活动功能：分为5度0度完全能独立，可自由活动1度需要使用设备或器械2度需要他人的帮助、监护和教育3度既需要有人帮助，也需要设备和器械4度完全不能独立，不能参加运动活动型态评估活动类型活动量活动后机体反响常见护理问题躯体移动障碍活动无耐力废用综合征护理目标患者能保持或促进身体各系统最正确功能患者活动时心率、血压正常，无不适感护理措施健康教育协助采取适当卧位及防止压疮形成保持脊柱正常生理弯曲及各关节功能位置进行全范围关节运动，维持关节可动性进行肌肉等长运动和等张运动协助户外活动全范围关节运动

根据每一特定关节可活动的范围,对此关节进行屈曲和伸展的运动,是维持关节可动性的有效锻炼方法。主动性ROM：个体独立完成ROM被动性ROM：依靠护理人员完成ROM肌肉等长练习和等张练习等长练习〔isometricexercises〕等张练习〔isotonicexercises〕肌肉锻炼考前须知：等长练习〔isometricexercises〕可增加肌肉的张力而不改变肌肉的长度，因不伴有明显的关节运动，又称静力练习等张练习〔isotonicexercises〕对抗一定的负荷作关节的活动锻炼，同时也锻炼肌肉收缩，最为常用。因伴有大幅度关节运动，又称动力练习肌肉锻炼应注意：使病人充分理解和合作到达肌肉适度疲劳不应引起明显疼痛应作准备及放松运动注意肌肉等长收缩引起的升压反响及增加心血管负荷的作用。体温

BodyTemperature生命体征(VitalSigns)体温(temperature，T)脉搏(pulse，P)呼吸(respiration，R)血压(bloodpressure，BP)疼痛(pain〕体温定义(Definition)体核温度：身体胸腹腔、脏器、脑的温度特点：高、稳定、不易测量体表温度：较低，易测量，易受影响一般所说的体温指身体深部的平均温度体温的产生糖、脂肪、蛋白质50%转化热能产热与散热体温调节行为性体温调节个体所采取的一些有意识的行为活动增减衣服调整身体活动量开关门窗使用空气调节器正常体温及其生理波动1、正常体温℃℃〕℃℃〕℃℃〕2、生理变化昼夜变化：下午>早晨年龄变化：新生儿易波动，青壮年>老年人℃肌肉活动：暂时上升饮食：进食，禁食药物情绪异常体温-体温升高发热〔fever，pyrexia〕指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高判断标准:腋温>37℃℃一昼夜体温波动1℃以上原因：感染性发热、非感染性发热过热〔hyperthermia〕发热的临床分度*

Classificationoffever

发热的临床过程〔processoffever〕特点：产热大于散热皮肤苍白、枯燥、畏寒特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡皮肤红热、口唇枯燥、呼吸、心率改变等特点：散热大于产热，体温恢复至正常水平皮肤潮湿、出汗发热型态〔fevertype〕各种体温曲线的形态称为热型。1.稽留热(Continuousfever)2.弛张热(remittentfever)3.间歇热(intermittentfever)4.不规那么热(irregularfever)5.回归热(relapsingfever)6.波状热(undulantfever)稽留热〔continuousfever〕体温持续在39～40℃左右达数天或数周24h波动范围不超过1℃多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等弛张热〔remittentfever〕温可达39℃以上24h内温差达2℃以上体温最低时仍高于正常水平多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。间歇热〔intermittentfever〕体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。见于疟疾等疾病。不规那么热〔irregularfever〕发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。发热伴随病症寒战淋巴结肿大出血现象肝、脾肿大结膜充血单纯疱疹关节肿痛意识障碍发热病人的护理要点*降低体温病情观察补充营养与水分保证病人舒适心理护理物理降温：冰袋冷敷；酒精、温水擦浴〔儿童、出血性疾病〕药物降温：如安乃近滴鼻降温后30分钟，复测体温防止虚脱2.加强病情观察观察生命体征：定时测体温〔4次/日或1次/4小时〕注意发热类型、程度及经过及时注意P、R、BP变化观察发热的伴随病症是否出现及其程度观察原因及诱因有否解除观察治疗效果观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物水分2500-3000ml/天4.使病人舒适〔1〕休息〔2〕口腔护理〔3〕皮肤护理发热过程护理要点〔1〕体温上升期：保暖、心理护理〔2〕高热持续期：降温，物理降温或药物降温方法〔3〕退热期：皮肤护理、防凉异常体温-体温过低(hypothermia)定义:各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。常见于早产儿、休克、严重衰竭的危重患者判断标准：体温低于35℃表现：皮肤苍白冰冷，心跳呼吸慢、血压低，感觉和反响迟钝，甚至昏迷体温过低的临床分度Classificationofhypothermia

体温过低病人的护理要点*保持环境温度：维持室温24-26℃保暖：热水袋、热饮病情及生命体征监测：Q1H协助病因治疗健康教育与心理护理体温监测技术目的〔Purposeoftakingtemperature〕1.测量、记录病人体温。2.动态监测体温变化，分析热型及伴随病症。3.协助诊断，为预防、治疗、护理提供依据。体温计种类〔typesofthermometer〕水银体温计：最常用玻璃汞柱式电子体温计：笔式奶嘴式化学点式体温计感温胶片红外线体温计：额式耳式红外成像快速测温系统组成结构：1.监测前端2.通讯连接3.现场主机系统体温测量的实施要点*

评估病人)询问、了解患者的身体状况，向患者解释测量体温的目的，取得患者的配合。2)评估患者适宜的测温方法3)30分钟内有无影响体温的因素存在进食、饮水、面颊部热敷、吸烟、坐浴、灌肠、腋窝局部冷热敷、洗澡等体温测量的不同部位及方法示意口温测量(oraltemperature)腋温测量(axillarytemperature)肛温测量(rectaltemperature)*操作要点：

1)洗手，体温计准备：甩至35℃以下2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。3)测腋温准备：用干毛巾擦干腋下汗液4)测口温将水银端斜放于患者舌下。5)测肛温要涂润滑剂，水银端插入肛门3-4厘米，婴儿只需将贮汞槽插入肛门。6)读取体温数，消毒体温计。指导病人1.告知患者测体温前的考前须知。2.测口温时闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计。无论用何种测温方法都应固定好体温计。3.根据患者实际情况，可以指导患者学会正确测量体温的方法考前须知

1、测量前检查体温计有无破损。2、测量时交代测量方法，取得合作。3、几种特殊情况的注意：〔1〕精神异常、昏迷及病儿要专人守护。〔2〕测肛温注意保护隐私。〔3〕体温计咬碎后的处理：立即去除玻璃碎屑口服牛奶或蛋清，保护消化道粘膜并延缓汞的吸收必要时进食粗纤维食物，加快排出4、发现体温和病情不符应重新测量。体温计的消毒体温计全部收回核数后，进行消毒口表与肛表分开消毒具体方法：-消毒液浸泡5min用水冲净擦干-甩至35℃以下-消毒液浸泡30min冷开水浸泡，擦干备用消毒液和冷开水每天更换一次体温计的检查检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中测试时间：3min后取出检视；℃以上不能使用；冷热应用冷热疗法〔coldandheattherapy〕是利用低于或高于体温的物质作用于体表皮肤，通过冷或热作用于人体的局部或全身，到达局部或全身效果的一种治疗方法。目的止血、止痛、消炎、降温、增进舒适冷热疗法的机理一、冷热疗法的效应〔一〕生理效应〔二〕继发效应〔三〕感受器的适应生理效应热疗法：热刺激时，抑制交感神经对血管收缩的冲动，使受热部位及周围皮肤小动脉扩张。冷疗法：冷刺激时，增强交感神经对血管收缩的冲动，使受冷部位及周围皮肤小动脉收缩。继发效应影响冷热疗法效果的因素方法面积时间部位温度差个体差异干湿方法干冷/热：皮肤不直接接触冷热液体，利用容器壁和空气导热湿冷/热：皮肤直接接触冷热液体，利用水导热水比空气导热性强28倍，因此，湿法的效果要优于干法温度：湿热法＜干热法；干冷＜湿冷热疗法的应用热疗法(heattherapy)是用高于人体温度的物质,作用于机体的局部或全身，以到达一定治疗目的。热疗法的作用保暖与舒适：早产儿、身体虚弱者促进炎症的消散与局限减轻深部组织的充血与肿胀减轻疼痛促进伤口愈合应用热疗的禁忌未确诊的急性腹痛、脏器出血肿瘤、面部危险三角区感染、特殊个体〔孕妇、感觉异常〕特殊部位〔湿疹、炎症、金属物〕、软组织损伤早期(48h内)热疗法热水袋的使用[目的]：保暖、解痉、镇痛1.用物准备：热水袋、布套、水温计、量杯、热水〔>70°c〕、毛巾。2.病人准备：了解热水袋的作用及使用方法。[方案]烤灯的使用[目的]解痉、镇痛、消炎、枯燥[评估]1.一般情况2.局部情况3.意识及活动能力[方案]1.用物准备：鹅颈灯或红外线灯2.病人准备：了解烤灯的作用及使用方法3.环境准备暖箱暖箱可提供围产儿稳定的环境温度，隔离感染，并可提供给氧及维持一定的湿度。化学加热袋化学加热袋是大小不等的密封的塑料袋,内盛化学物质，充分混合后产热。最高温度可达76℃，平均温度为56℃，可维持2h左右。反响初期热温缺乏，以后逐渐加热并有顶峰期，温度可达70℃以上，此时要注意防烫伤。必要时可加双层包裹使用。对老年人、小儿、昏迷、感觉麻痹的病人不宜使用化学加热袋。热湿敷目的●解痉、消炎、消肿、减轻疼痛评估〔同热水袋〕计划●用物、环境、病人的准备考前须知水温50-60℃受敷部位先涂凡士林，盖纱布，然后敷布，盖塑料纸用大毛巾覆盖，保持温度每3-5min更换一次，持续15-20min面部热敷者，休息30’后外出，防感冒热敷部位有伤口时注意无菌操作热水坐浴[目的]消炎、消肿、镇痛、清洁、舒适[评估]1.一般情况2.局部皮肤状况3.意识及活动能力[方案]1.用物准备：坐浴椅、坐浴盆、热水〔40-45℃〕、无菌纱布、水温计、毛巾、药物、屏风等。2.病人准备：了解热坐浴的作用及方法，清洗局部皮肤，排空大小便。3.环境准备：[实施]1.操作步骤2.健康教育[评价]1.主观感觉2.水温3.局部状况：皮肤颜色、炎症、疼痛适应证:会阴和肛门疾患或手术后、直肠瘘管考前须知:1.有伤口者----无菌操作2.不宜坐浴者3.观察病情，防止虚脱4.子宫脱垂患者，水温＜38℃温水浸泡[目的]消炎、镇痛、清洁、消毒伤口用于手、足、前臂、小腿感染[评估]1.一般情况2.局部情况3.意识及活动能力[方案]用物准备：盆、热水〔43-46℃〕、纱布、弯盘、镊子1把、屏风等。2.病人准备：了解温水浸泡的作用及方法,清洗局部皮肤，排空膀胱。3.环境准备：[实施]1.操作步骤2.健康教育[评价]1.水温2.局部状况：皮肤颜色、炎症3.主观感觉冷疗法的应用冷疗法(coldtherapy)是用低于人体温度的物质，作用于机体的局部或全身，以到达一定治疗目的的方法。冷疗法的目的降低体温减轻局部充血或出血：局部扭伤早期用冷控制炎症扩散炎症早期减轻疼痛牙疼、烫伤应用冷疗的禁忌慢性炎症深部化脓灶昏迷、感觉异常特殊部位血循环障碍组织损伤/破裂对冷过敏冰袋、冰囊的使用[目的]降温、止血、消炎、止痛[评估]1.一般情况：年龄、病情、体温、2.局部皮肤状况3.意识及活动能力[方案]用物准备：冰、冰袋或冰囊、布套、盆、毛巾、木槌、勺2.病人准备:了解局部用冷的意义及方法3.环境准备：[评价]1.用冷时间：30min2.局部皮肤观察3.冰块、冰袋及布套高热降温时，冰袋置于前额、头顶部、或体表大血管经过处，如颈部两侧、腋窝、腹股沟等用于降温，30min后复测体温，体温降至38℃以下需取下冰袋冰帽、冰槽的使用[目的]降低脑温，防治脑水肿，减轻脑细胞损害。[评估]1.一般情况2.头部皮肤状况3.意识及活动能力[方案]用物准备：冰、冰帽或冰槽、帆布袋、木槌、盆、冷水、勺、海绵垫、不脱脂棉球、水桶、肛表等。2.病人准备：3.环境准备：[实施]1.操作步骤2.健康教育[评价]1.用冷时间、生命体征2.头部皮肤、心率3.保持肛温33℃冷湿敷[目的]降温，止血、消炎、止痛适用于早期扭伤、挫伤消肿。[评估]1.一般情况2.局部皮肤状况3.意识及活动能力[实施]1.操作步骤2.健康教育[评价]1.用冷时间2.局部皮肤3.湿敷情况温水擦浴[目的]降温：体温39℃以上[评估]1.一般情况2.局部皮肤状况3.意识及活动能力[方案]1.用物准备：盆内32-340C温水，大浴巾、小毛巾2块、热水袋、冰袋，酌情备衣物大单2.病人准备：了解温水擦浴的意义及方法。3.环境准备：[实施]1.操作步骤2.健康教育[评价]1.安全2.有效3.舒适考前须知冰袋置于头部、热水袋置于足底部位：四肢、侧胸、背臀手法：擦拭大血管流经处时，应延长擦拭时间，边擦边按摩，以利散热全程控制在20min内禁擦胸前区、腹部和足底擦浴结束取走热水袋，留冰袋，待体温降至39℃以下，取走冰袋乙醇试浴作用：降温机理：乙醇是一种挥发性液体，擦浴时在皮肤上迅速蒸发，吸收和带走机体大量的，并刺激皮肤血管扩张。禁忌：血液病人及新生儿、婴幼儿浓度：25%-30%温度：30℃操作步骤：同温水擦浴化学致冷袋将两种化学制剂分成两局部装在塑料袋内,使用时充分混合，可维持2h。使用过程中须注意观察塑料袋有无破损漏液现象，如嗅到氨味应立即更换，以防药液损伤皮肤。聚乙烯醇冰袋，存放于冰箱内，使用时取出,可维持2h。使用后，用消毒液擦拭外壁，置冰箱内4h后，可再次使用。呼吸呼吸过程三环节呼吸运动吸气：胸式呼吸呼气：腹式呼吸呼吸的调节呼吸中枢神经调节：脑干大脑皮层化学性调节：化学感受器CO2、H+、O2的作用PaCO2、PaO2、H+浓度的影响反射性调节：肺牵张反射呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射正常呼吸频率正常成人安静状态下呼吸频率为：16～20次／分，节律规那么，呼吸与脉搏的比例为１:４呼吸的生理变化年龄：年龄越小，频率越快新生儿约44次/分性别：女性＞男性血压：血压升高，呼吸减慢温度：体温上升，呼吸增快情绪运动气压男性与儿童：腹式；女性：胸式呼吸的测量观察呼吸频率〔一起一伏为一次呼吸〕、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测１min危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。记录：先记录在记录本上,再转录考前须知在患者松弛的状态下测量测量前假设有剧烈运动、情绪冲动等，应休息30min测量时不使患者发觉异常呼吸型态频率异常深浅度异常节律异常音响异常形式异常呼吸频率异常—呼吸过速呼吸频率超过24次/分，也称气促。一般体温每升高１℃，呼吸频率大约增加3-4次/分呼吸频率异常——呼吸过缓呼吸频率低于10次/分呼吸深度异常——浅快呼吸一种浅表而不规那么的呼吸，有时呈叹息样。呼吸深度异常——深快呼吸见于剧烈运动、情绪冲动等过度通气可引起呼吸性碱中毒呼吸深度异常——深度呼吸库斯莫呼吸〔Kussmaul’srespiration〕呼吸深大而规那么可伴有鼾音常见于代谢性酸中毒：糖尿病、尿毒症异常呼吸的观察----节律异常潮式呼吸：又称陈-施呼吸呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停〔5～30s〕后，重复以上的周期性变化，其形态如潮水起伏。潮式呼吸的周期可长达30s至2min间断呼吸：又称毕奥〔Biot’s〕呼吸有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。叹气样呼吸：一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。反复发作是临终前的表现呼吸音响异常(1)蝉鸣样呼吸〔Stridentrespiration〕见于喉头水肿痉挛、喉头异物(2)鼾声呼吸〔Stertorousrespiration〕见于深昏迷等病人呼吸形式异常1)胸式呼吸↓腹式呼吸↑：见于肺、胸膜或胸壁疾病(2)胸式呼吸↑腹式呼吸↓：见于腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等常见的呼吸系统病症和体征--呼吸困难呼吸困难〔dyspnea〕：自感空气缺乏，胸闷，呼吸费力，不能平卧可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸造成呼吸频率、深度、节律的异常三种类型：吸气性、呼气性、混合性〔！〕吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难异常呼吸的护理正确评估适当的休息与活动吸氧保持一定的营养与水分心理社会支持健康教育标本采集术痰标本采集原那么采集前：核对、解释采集时：容器、方法正确采集后：及时送检目的常规检查、痰培养、24h标本检查方法晨起后第一口痰液采集前漱口：清水、漱口溶液培养标本注意无菌操作咽拭子标本采集目的：从咽部或扁桃体取分泌物作细菌培养或病毒别离方法：动作轻快擦拭两侧腭弓、咽扁桃体，溃疡面〔真菌〕注意不可接触其他部位消毒试管口及棉塞防止在进食后2小时内进行，防止呕吐改善呼吸功能的技术咳嗽技术叩击、震颤体位引流呼吸训练吸痰吸氧雾化吸入咳嗽技术:不能有效咳嗽的原因：既有的呼吸道疾病，呼吸短促害怕疼痛某些药物的抑制作用方法不正确鼓励每2h深呼吸和咳嗽一次爆发性咳嗽分段咳嗽：也称术后咳嗽叩击与震颤：叩击手固定为背隆掌空状从下往上、由外向内患者应无疼痛感觉不可在裸露的皮肤上叩打，不得叩击脊柱、乳房、肋骨以下每次30-60s震颤配合叩击进行体位引流适用：支气管扩张、肺脓肿等禁忌：高血压、心衰、衰弱患者要点：体位：〔患肺高位〕咳痰雾化吸入每日早饭前和晚上睡眠前各一次，每次20-30min可辅以叩击评估患者耐受程度：脉搏、呼吸呼吸训练深呼吸：用于克服肺通气缺乏用鼻吸气、用嘴呼气腹式呼吸：缩唇呼吸：训练呼吸肌，延长呼气时间，减少剩余气量呼气时将嘴唇缩成吹口哨状或口含吸管状吸气走2步，呼气走4步鼓励呼吸法：吸痰术目的：去除分泌物、维持呼吸道通畅用物准备：电动吸引器、试管、治疗盘内存所需用物；必要时备开口器、舌钳、电插板等。病人准备：理解目的，愿意合作，有平安感。环境准备：整洁、安静、平安吸痰法考前须知严格无菌操作吸痰管一次性使用防止上呼吸道感染传至下呼吸道：先吸气管切开处、再吸鼻腔或口腔定时吸痰，或有痰鸣音、排痰不畅正确掌握吸痰要领左右旋转，由下向上，动作轻柔每次不超过15s正确控制负压气管内吸痰时不带负压将吸痰管插入，间歇使用负压吸引氧气吸入术氧气疗法:是指通过给氧，提