医学知识一ICU病人镇静与镇痛一yurongguo

ICU病人镇静与镇痛

SedativeandAnalgesicRegimeninICU福建省立医院于荣国RongguoYuFujianProvincialHospital3/4/2024重症监护医学（CriticalCareMedicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术3/4/2024定义Definitions镇静Sedation通过药物手段使病人处于平静安详的状态

Theactofcalming,especiallybytheadministrationofasedativedrug催眠Hypnosis人为诱导使得意识改变（暂时丧失）

Astateofalteredconsciousness,artificiallyinduced3/4/2024定义Definitions镇痛Analgesia意识保留但使疼痛减轻

Alesseningorabsenceofthesenseofpainwithoutlossofconsciousness遗忘Amnesia不能回忆过去发生的事情

Thelossorimpairmentofmemory3/4/2024定义Definitions焦虑Anxiety一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态

Astateofintenseapprehension,uncertainty,andfear激惹Agitation焦虑伴有不停的运动

Astateofanxietyaccompaniedbymotorrestlessness3/4/2024定义Definitions瞻妄Delirium一过性的意识混乱状态

Atemporarystateofmentalconfusion精神分裂Psychosis一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱

Aseverementaldisordercharacterizedbylossofcontactwithreality3/4/2024ICU病人镇静的目的消除焦虑和紧张增加镇痛效果帮助睡眠增加病人对气管插管和机械通气的耐受允许有创伤性治疗监测操作的开展消除不良的记忆，减轻痛苦减轻机体应激反应，保护脏器的功能3/4/2024不良的情绪表现

情绪低落睡眠失调躁动不安非计划性拔管儿茶酚胺大量分泌HR,BP,心肌耗氧量增加造成手术的失败3/4/2024产生不良情绪的原因患者的心理因素：与家人隔离，孤独无助病情危重，手术重大担心预后死亡患者造成的负面影响3/4/2024产生不良情绪的原因患者的环境因素：监护设备的警报声抢救其他病人的声音紧张的工作气氛明亮的照明光线等3/4/2024产生不良情绪的原因疼痛和肢体约束因素：监护仪的导线各种静脉动脉管道引流管胃管和导尿管肢体活动受限制3/4/2024机械通气的要求主张尽量保留自主呼吸这样有利于气体交换和减少并发症。轻度镇静、镇痛就能使患者无痛楚、紧张和忧虑，易于唤醒，能合作和在自主呼吸下进行机械通气。3/4/2024机械通气的要求机械通气后病人出现：焦虑：50%自己所患疾病不知道自己的病情病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气担心医生不负责任护理不精心留下后遗症负债过多成为家庭累赘影响夫妻关系影响与家人关系工作地位、社会地位、经济地位等。3/4/2024焦虑分量表的7个项目:①我感到紧张；②我有种害怕的感觉，仿佛可怕的事情就要发生；③我心里有担忧的想法；④我可以舒适地坐着，感到放松；⑤我因害怕而发抖；⑥我感到动荡不安；⑦我突然感到恐慌。医院焦虑抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)

3/4/2024抑郁分量表的项目：①我仍然乐于做过去喜欢的事情；②我能看到事情好笑的一面；③我感到高兴；④我感到好象精疲力竭；⑤我对我的外表失去兴趣；⑥我怀着欣喜的心情期待着事情；⑦我能享受一本好书或广播电视节目反映了愉快感缺乏、精神迟滞和抑郁。医院焦虑抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)

3/4/2024医院焦虑抑郁量表

(theHospitalAnxietyandDepressionScale,HADS)计分：0～7分为正常；8～10分为临界病例，需进一步精神评估以确诊；＞10分者为焦虑或抑郁。

3/4/2024机械通气的要求急躁+恐惧

机械通气后语言交流障碍表达不充分甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快，不规则，与呼吸机不同步。3/4/2024渴望生命/消极绝望

在机械通气的早期病人渴望脱机、恢复正常的生活。但是长期的机械通气的痛苦，反复的脱机失败，会产生轻生、无助、失落、消极地对待诊断治疗、甚至出现自我损坏的现象

机械通气的要求3/4/2024机械通气病人的安全感、不安全感报警声，压缩机产生的噪音会影响患者的情绪，使烦躁、入睡困难、萎靡不振。病人有时对报警声不理解，认为是机械故障，产生不安全感，甚至不信任感。“我在呼吸吗？”“发生了什么事情？我怎么了？”机械通气的要求3/4/2024使用肌松剂的要求

MuscleRelaxants琥珀胆碱罗库溴胺万可松卡肌宁3/4/2024与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率

不良事件病人可回忆的事件（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦虑5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660气管插管3857胃管6652面罩75473/4/2024镇静药物:小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作用3/4/2024麻醉ICU时间短相对较长生命体征基本稳定不稳镇静深度深意识丧失遗忘浅保留部分意识运动与反射抑制尽可能保留自主呼吸消失宜保留气道管理相对简单重要严格自行排痰避免鼓励呼吸道感染少易发生组织灌注多正常多异常药物蓄积少易发生药物相互作用少考虑需注意3/4/20243/4/2024RamsaySedationScaleScoreDefinition1．病人焦虑，激惹，或烦躁不安2．病人合作，定向力良好，安静3．病人能遵嘱反应4．睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速5．睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迟钝6．熟睡，无任何反应Ramsayetal.BMJ.1974;2:6563/4/2024CostofOversedation难以准确地观察检查病人需要较昂贵的影象和其它试验检查可能贻误治疗时机延长机械通气时间延长ICU住院时间3/4/2024例一3/4/2024例二3/4/2024例三黑龙江人流事件赔赏38万3/4/2024咪唑安定特异性拮抗剂——氟马泽尼

竞争性抑制咪唑安定与受体结合单次静注氟马泽尼（安易停）0.2~1mg

36秒自动睁眼65秒完全清醒拮抗效应持续90~120min有再次镇静可能3/4/2024TheFineBalanceinPatientComfort

undersedationoversedation3/4/2024镇静镇痛要遵循Master原则！3/4/2024PharmacologicAgentsCurrentlyUsedforICUSedationOpioidsMorphine吗啡Fentanyl芬太尼Lorazepam氯硝安定Midzolam咪唑安定Propofol异丙酚Benzodiazepines苯二氮卓类Sedative/hypnotics镇静／催眠类3/4/2024Opioids:ClinicalEffectsAnalgesiaAddstosedationToleranceRespiratorydepressionWithdrawalsymptomsHypotensionBradycardiaConstipation3/4/2024Benzodiazepines苯二氮卓类@MidazolamRapidonsetHypotensioneffectsProlongedrecoveryafterlongtermuseOpioidcombinationincreasehypotension@LorazepamSloweronsetPropyleneglycoltoxicityLesshypotensionCompatibilityissuesPreferredforprolongedsedation3/4/2024NotwellunderstandGABA_AreceptormodulationismostlikelyPropofol:MechanismsofAction3/4/2024Propofol:ClinicalEffectsAnesthesiaandsedationRapidonsetofactionShorthalf-lifeDecreaseinBP&HRDecreaseventilationTimetoextubationfasterthenwithmidazolam麻醉诱导与镇静起效快作用时间短循环抑制呼吸抑制脱机拔管时间短Ostermannetal.JAMA.2000;283:14573/4/2024PropofolAdvantages镇静Sedation催眠Hypnosis缓解焦虑Anxiolysis遗忘Amnesia肌松Musclerelaxation降低颅内压ICP降低代谢CMRO2解除气道痉挛

Reliefofbronchospasm

Limitations

收缩力下降Decreasedcontractility无镇痛作用Lackofanalgesiceffect呼吸抑制Respiratorydepression低血压Hypotension高脂血症Hypertriglyceridemia防腐剂问题Preservativeissues代酸

Acidosis潜在相关性导管感染Potentialofinfectionnecessitatesneedforregularchangingoflines费用cost3/4/2024ICU常用镇静药物的药理药物静脉起效时间半衰期副作用间断静脉剂量输注剂量范围安定Diazepam2-5min20-120hr静脉炎0.03-0.1Mg/kg咪唑安定midzolam2-5min3-11hr----0.02-0.08Mg/kg0.04-0.2Mg/kg/hr异丙酚propofol1-2min1.8-9.5min甘油三脂注射痛(1-2mg/kg)5-80ug/kg/min3/4/2024顺行性遗忘作用强

——解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生3/4/2024易于与其他药物联合应用

——增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用3/4/2024耐药性、依赖性和撤药反应耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减3/4/2024耐药性、依赖性和撤药反应撤药反应：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急胃肠道反应3/4/2024几个固定配方冬眠处方I号：氯丙嗪50mg异丙嗪50mg度冷丁100mg异丙嗪50mg度冷丁100mg3/4/2024几个固定配方III号：乙酰丙嗪20mg异丙嗪50mg度冷丁100mgIV号：非那根50mg3/4/2024几个固定配方V号：氯丙嗪50mg杜冷丁50-100mg普鲁卡因500mg通用：冬非合剂氯丙嗪50mg异丙嗪50mg3/4/2024几个固定配方异丙酚0.2异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始异丙酚0.2+杜冷丁50-100mg3/4/2024ICU危重病患者镇静的最适方案

异丙酚平均用量为1.2±0.3mg/kg/h10mg/ml的异丙酚乳剂20ml（含0.05mg/ml芬太尼2ml的混合液）负荷剂量为0.5～1.0mg/kg3/4/2024咪唑安定+异丙酚为最佳组合协同作用费用减低安全性更高减少异丙酚用量