中医全科病例分析：病案分析题

第一题：[学科]中医儿科[系统]肺系疾病[病种]感冒[预测难度]难题干：女，3岁。发热3天，头晕头痛，咳嗽不甚，喉中有痰少许。诊前一小时，突发惊厥，意识丧失，面色发青，嘴唇发绀。急按人中穴后惊厥停止，但昏睡。T:39.4抱入诊室，平卧位，昏睡，急性病容，面色欠华。咽充血，扁桃体无肿大，心率125次/分，心音有力，律齐，呼吸30次/分，肺呼吸音粗，可及少许痰鸣音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，无皮疹。实验室检查：血常规：WBC4.7ｘ109/L,N46%,L48%。问题：1.为对该患儿进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？2.您将根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序。3.最后您需回答4个本学科的专业问题。完整病例：李ｘｘ，女，3岁，夏日发热已3天，身有微汗而热不解，头晕头痛，咳嗽不甚，喉中有痰少许，身重困倦，胸闷欲呕，口渴心烦，食欲不振，大便溏薄，小便短黄。诊前一小时，呕吐胃内容物1次，非喷射状。突发惊厥，意识丧失，眼球上翻，四肢阵挛性抽搐，面色发青，嘴唇发绀。急按人中穴，约1分钟惊厥停止，但昏睡。平素体健。否认近期外出史，否认流感等传染病接触史。规范接种疫苗。足月顺产儿。家族中无癫痫史。体检：T:39.4抱入诊室，平卧位，昏睡，急性病容，面色欠华。舌质红绛而干，脉数。咽充血，扁桃体无肿大，心率125次/分，心音有力，律齐，呼吸30次/分，肺呼吸音粗，可及少许痰鸣音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，无皮疹，皮肤弹性略差，头颈软，布氏征阴性，克氏征阴性，巴氏征阴性。辅助检查：实验室检查：血常规：WBC4.7*109/L,N46%,L48%血电解质：Na:142mmol/LK:4.2mmol/LCl:102mmol/LHCO3:15mmol/L；即刻血糖：9mmol/L大便常规：正常胸片：双肺纹理增多、增粗（请结合临床）；脑电图正常；脑脊液检查正常。得分要点：还需要询问哪些相关的病史？（10分）归纳病史特点。（10分）发热的诱因：夏日发热（1分）惊厥持续时间、伴随症状：约1分钟（1分）。眼球上翻，四肢阵挛性抽搐。（1分）。发热以来伴随症状：身有微汗而热不解，头晕头痛，咳嗽不甚，喉中有痰少许，身重困倦，胸闷欲呕，口渴心烦，食欲不振，（1分）呕吐胃内容物1次，非喷射状。（1分）大便溏薄，小便短黄。（1分）既往病史：平素体健。否认近期外出史，否认流感等传染病接触史（1分）。规范接种疫苗（1分）。足月顺产儿（无产伤等）（1分）。家族中无癫痫史（1分）。本病例的病史特点：①女，3岁；（1分）②夏日发热3天，头痛，身重困倦，食欲不振，诊前一小时，突发惊厥；（2分）③急按人中穴约1分钟惊厥停止；（2分）④否认流感等传染病接触史；足月顺产；家族中无癫痫史；（3分）⑤中医舌、脉：舌质红绛而干，脉数（2分）还应做哪些体格检查？归纳本病例查体特点（5分）（1）补充体检：全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染、斑疹及出血点，皮肤弹性略差，头颈软，布氏征阴性，克氏征阴性，巴氏征阴性。（1分）（2）本病例的查体特点为：①T:39.4℃；（1分）②咽充血，扁桃体无肿大；（1分）③肺呼吸音粗，可及少许痰鸣音；（1分）3.需要做哪些辅助检查？（5分）（1）胸片：双肺纹理增多、增粗（请结合临床）；（1分）（2）脑电图正常；（1分）（3）脑脊液检查正常。（1分）（4）实验室检查：血电解质：Na:142mmol/LK:4.2mmol/LCl:102mmol/LHCO3:15mmol/L；即刻血糖：9mmol/L（1分）大便常规：正常（1分）该患者可能的诊断是什么（中、西医）？并陈述诊断依据（10）和鉴别诊断要点。（10分）中医诊断：署湿感冒夹惊（2分）西医诊断：上感，高热惊厥（1分）诊断依据：①女，3岁；无流感等传染病接触史；足月顺产；家族中无癫痫史；（1分）②夏日发热3天，身重困倦，诊前一小时，突发惊厥；（1分）③体检：T:39.4℃；咽充血，扁桃体无肿大；肺呼吸音粗，可及少许痰鸣音；（1分）④血常规：WBC4.7*10/L,N46%,L48%；胸片：双肺纹理增多、增粗（请结合临床）；脑电图正常；脑脊液检查正常。（1分）本病发于夏季，署湿伤表，卫表失和。小儿神气怯弱，肝气未盛，感邪之后，热扰心肝，易导致心神不宁，发为惊惕抽风。证属感冒夹惊，外邪犯肺，热扰心肝。舌、脉皆为佐证。（2分）鉴别诊断要点：(1)急性传染病早期：多种急性传染病的早期都有类似感冒的症状，如麻疹、百日咳、水痘、幼儿急疹、传染性非典型肺炎、流行性脑脊髓膜炎等，可根据流行病学史、临床表现、实验室资料及其演变特点等加以鉴别（1分）。本病例无近期外出史，否认流感等传染病接触史（1分）。无皮疹（1分）。脑脊液检查正常（1分）。故可予以鉴别。(2)急性感染性喉炎(急喉喑)：初起仅表现发热、微咳（1分），当患儿哭叫时可闻及声音嘶哑（1分），病情较重时可闻犬吠样咳嗽及吸气性喉鸣（1分）。本病例不符合急性感染性喉炎诊断。(3)癫痫、败血症、中毒型菌痢、中毒性肺炎、低血糖、水电解质紊乱等引起的惊厥，惊厥发作常反复多次，可根据病史、临床表现、实验室资料及其演变特点等加以鉴别。（1分）本病例无意识异常，脑脊液检查、脑电图检查（1分）、电解质检查、血糖检查均无异常。（1分）可予以鉴别。陈述该患者的治疗原则和具体措施（中医：10分，西医：10分）。中医：理法方药辨析：本案发于夏季，署湿伤表，卫表失和。小儿神气怯弱，肝气未盛，感邪之后，热扰心肝，易导致心神不实，发为惊惕抽风。证属暑湿感冒夹惊，舌、脉皆为佐证。治拟清热祛湿解表镇惊熄风。（2分）方用银翘散合加味小承气汤加减。（2分）钩藤5，僵蚕5，青蒿8，柴胡8，枳实5，厚朴5，蝉蜕5，生大黄5，连翘8，银花8，黄芩8，香薷8，桔梗5，生甘草3，1剂，水煎沸，分饮频服（2分）本案治疗关键是急挫热势，截断病邪传变，驱邪为要。“急则治其标”。（2分）小承气汤通腑泻热，增钩藤，僵蚕，蝉蜕镇静熄风，香薷祛湿解表。诸药合用，标本兼施，奏效迅速。（2分）西医：对症治疗：吸氧（1分）；退热（1分）；止痉（1分）；建立静脉通路（1分）。用10％水合氯醛直肠给药或用安定、苯巴比妥静脉注射。（用药指南：根据病情选择用药，肌注安乃近针5-10mg/kg；肌注鲁米那针5-7mg/kg）（1分）(2)病因治疗：抗病毒治疗（利巴韦林10mg/kg加入5%GS100ml中静滴）（1分）。合并细菌感染者可选用适当的抗生素（1分）。(3)支持疗法（1分）：静滴VitC、VitB6注射液。有脱水症状者补液治疗。(4)加强病情观察，防止各种并发症（2分）：注意观察小儿神志，体温，血压，尿量，大便，预防并发症，并积极救治。专业提问：20分（1）小儿感冒常见之兼夹证及机理（8分）。小儿感冒常见夹惊、夹痰、夹滞之兼夹证。（2分）由于小儿神气怯弱，肝气未盛，感邪之后，热扰心肝，引动肝风，扰乱心神，易致睡卧不宁，惊惕抽风，此为感冒夹惊。（2分）小儿肺脏娇嫩，感邪之后，失于宣肃，气机不利，津液不得敷布而内生痰液，常见痰壅气道，则咳嗽加剧，喉间痰鸣，此为感冒夹痰。（2分）小儿脾常不足，感邪之后，脾运失司，若不能相应调节饮食，则易致乳食停滞，阻于中焦，产生脘腹胀满，不思乳食，或伴呕吐、泄泻，此为感冒夹滞。（2分）（2）惊厥的病因（5分）。根据原发疾病大体可分为感染性和非感染性疾病两大类。（1分）感染性疾病多为发热惊厥，可分为颅内和颅外感染性疾病两大类。颅内感染性疾病①各种细菌性脑膜炎、脑脓肿、结核、颅内静脉窦炎等；②各种病毒性脑炎、脑膜炎；③各种脑寄生虫病；④霉菌性脑膜炎。（1分）颅外感染性疾病①呼吸道感染：上呼吸道感染、急性扁桃体炎、各种重症肺炎；②消化道感染；③泌尿道感染：④全身性感染和传染病。（1分）非感染性病症多为无热惊厥。颅内非感染性疾病①癫痫；②颅脑创伤：包括产伤、手术；③颅内出血；④颅内肿瘤；⑤中枢神经畸形；⑥中枢神经遗传、变性、脱髓鞘疾病。（1分）颅外非感染性疾病①中毒；②各种原因的脑缺氧；包括心源性脑缺氧综合征；③代谢性脑病。（1分）（3）小儿发生高热惊厥时，您对家长护理的建议（7分）1．保持呼吸道通畅（1分）。将孩子放平，头偏向一侧，及时清理口腔内的分泌物、呕吐物，以免吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎。要镇定，保持安静，禁止给孩子一切不必要的刺激。2．可按压人中、合谷，注意不要太用力，避免损伤皮肤，给孩子带来不必要的痛苦（1分）。惊厥严重发生紫绀时，应立即吸氧，以减少缺氧性脑损伤。3．复杂型惊厥应送医院诊治（1分）。初次高热惊厥以后，约有40％的患儿会复发。复发的危险因素有：（1）起病岁数小；（2）亲属有高热惊厥或癫痫史；（3）第一次发作就有复杂型高热惊厥的表现。孩子反复抽搐发作对大脑有很大损害，所以要避免反复惊厥而引起的脑损伤致智力障碍。（1）尽量避免发热因素。