2021.12.9【南广影视互动-合作方】新型冠状病毒疫情防控工作调查登记表

2021.12.9【南广影视互动-合作方】新型冠状病毒疫情防控工作调查登记表1.2.您今天的上班状态[单选题]○在岗上班○在广州待命○在郑州待命○在外地待命_________________*请具体说明，如XX省XX市XX区/县○其他情况（请具体说明）3.您近期是否有离穗（或离郑）计划（凡外出广州/郑州的合作方应向行政人力资源部提前申报，如出现瞒报、未经许可出行等情况导致不良后果的将追究责任。）[单选题]○是（请填写地点、往返时间、交通方式及原因）_________________*○否4.2021年11月1日后，您是否有中高风险地区:内蒙古呼伦贝尔、辽宁大连、上海、云南瑞丽、哈尔滨、广州白云区、浙江宁波的旅居史和接触史的情况[单选题]○是（请填写时间、接触原因）_________________*○否5.自11月1日至今，已核酸检测次数及检测结果()6.您当前的疫苗接种情况[单选题]○未接种○已接种1针○已接种2针○其他_________________*7.相关信息是否与昨天填报信息一致。（请认真检查，包括2021年11月1日至今曾到达地区、本人以及接触的家人亲友的相关接触史、身体情况、隔离情况、就诊情况、返穗/返郑方式、小区内被带走人员情况、国际输入病例接触情况、近14天亲属入境情况、离穗计划、联系电话）[单选题]○是(请跳至第24题)○否(11月1日后如有中高风险地区旅居史或接触史，请在问卷中详细填报)8.近14天是否有亲属（指家庭成员，配偶、子女、父母、公婆等）入境（包含港澳台地区）。[单选题]○是（请填写亲属姓名、与本人关系、从何国家或地区入境、入境时间、事由）(请跳至第9题)○否9.是否与入境亲属共同居住[单选题]○是○否10.2021年11月至今，您到过的地区[多选题]□省内（具体地市）_________________*请填写具体城市及来回时间，如7月1日前往中山，7月3日返回广州□省外其他地区（请填省市）_________________*请填写具体往返时间及地点，如7月1日前往湖南省长沙市，7月3日返回广州□高、中风险地区_________________*如曾前往高、中风险地区，请填写具体往返时间及地点，如7月1日前往乌鲁木齐，7月3日返回广州□均在广州_________________□均在郑州_________________11.2021年11月至今，您是否曾途径高、中风险地区，途径包括转机、高铁过站或经停、自驾车、大巴等等）[单选题]○是_________________*请填写具体信息，如7月1日广州南站乘坐高铁xxx次前往A市，曾经停B市○否12.2021年11月至今，您的人员接触情况[多选题]□您曾经经停高、中风险地区且有过接触的_________________*如有经停高风险地区请填写具体经停及离开时间，如7月1日12:00经停A市高铁站□接触过高、中风险地区来访亲友_________________*如有接触高风险地区来访人员，请填写具体城市及来访、离开时间，如姑姑一家5人7月1日从A市来访，7月3日离开□接触过新型冠状病毒肺炎确诊病例或疑似病例_________________*如7月1日拜访朋友XXX，7月3日该朋友被列为疑似病例□以上皆否13.2021年11月至今，您接触的家人亲友相关情况[多选题]□您接触的家人和亲友11月后曾去过高、中风险地区_________________*请填写具体人员及情况，如姑姑7月1日曾自驾车前往A市出差，7月3日返回广州/郑州□您接触的家人和亲友11月后曾经停高、中风险地区且接触过当地人员_________________*请填写具体人员及情况，如姑姑7月1日曾经停吉林前往A市出差，7月3日返回广州□您接触的家人和亲友11月后接触过高、中风险地区来访人员的_________________*请填写具体人员及情况，如7月1日，父亲有常住高风险地区同事来访□您接触的家人和亲友11月后曾接触过新型冠状病毒肺炎确诊病例的_________________*如7月1日父亲与朋友XXX聚会，7月3日该朋友被列为疑似病例□以上皆否14.请选择您目前的身体情况【最少选择1项】[多选题]□身体良好，无症状_________________□发热（37.3度以上）_________________*请及时就医，填写出现症状的起始日期□咳嗽_________________*请及时就医，填写出现症状的起始日期□咽喉疼痛_________________*请及时就医，填写出现症状的起始日期□头痛_________________*请及时就医，填写出现症状的起始日期□流鼻涕_________________*请及时就医，填写出现症状的起始日期□其它_________________*请及时就医，填写出现症状的起始日期15.您目前是否隔离（如出现身体不适或仍在高、中风险地区请居家隔离）[单选题]○是_________________*请填写开始隔离的时间及地点○否_________________16.2021年11月至今，您是否有去医院就诊[单选题]○是_________________*请填写就诊医院、就诊时间、医生诊断，并向行政人力资源部报备○否（请说明处理方式）_________________*建议及时就医，请说明处理方式○11月至今均身体良好，无上题所述病症17.您本人是否疑似病例或确诊病例情况[单选题]○否，无疑似无确诊○是，疑似病例（是否已就医或报告公司及所在社区）_________________*请填写具体情况○是，确诊病例（是否报告单位及当地疾病控制中心）_________________*请填写具体情况18.填报当天所在地（具体到省市，如广东省广州市）()19.返穗（或返郑）方式及时间[单选题]○飞机_________________*请填写具体信息及时间，如11月3日12:20从浙江杭州乘坐南航CZ3804航班返回广州○高铁_________________*请填写具体信息及时间，如11月3日11:01从广东湛江乘坐动车D7462返回广州○大巴_________________*请填写具体信息及时间，如11月3日14:00从广东湛江长途汽车客运站乘坐大巴返回广州○自驾车_________________*请填写具体信息及时间，如11月6日14:00从广东湛江自驾车回广州○其他公共交通工具_________________*请填写具体信息及时间○暂未确定_________________*请填写计划返回时间○2021年11月至今均在广州○2021年11月至今均在郑州20.您是否曾与确诊人群乘坐同一交通工具。查询链接：http://uee.me/cT4VT[单选题]○是_________________*请填写具体信息，请如实登记，如有请第一时间报告当地疾控中心（广东省各地可以拨打12345热线电话，广州拨打12320热线电话报备）○否21.您所居住小区内或日常生活中是否有接触以下情况人员：1.被带走隔离人员；2.疑似或确诊国际输入病例[单选题]○是，与该人员没有接触且不在同一单元楼居住_________________*请填写具体居住地址（填至门牌号码）

若居住小区内有人员被疾控中心带走隔离，须报告行政人力资源部○是，与该人员有过接触或住同一单元楼_________________*请填写具体居住地址（填至门牌号码）

若居住小区内有人员被疾控中心带走隔离，须报告行政人力资源部，若与被带走人员有过接触或住同一单元楼，该员工须