医学知识一外科急腹症的诊疗原则

外科急腹症的诊疗原则

曲靖市第一人民医院腹部微创外科傅朝春概述外科急腹症是指以急性腹痛为其主要症状且急需外科处理，或病情发展有需要外科处理的可能性的疾患，特别是一些危重病人，紧急外科手术与否可能关系到疾病的整个过程，此种情况称之为“外科急腹症”，以区别于内科疾病所引起的腹痛。因而在处理外科急腹症时面临的主要问题是鉴别(是否为外科急腹症)和决断(怎样及时处理)。腹腔内脏器在其解剖、生理、神经支配、功能的调节等方面均有密切的相互关系，因而在疾病的表现上常有较多的共同之处，并可有混淆不清的临床症状，鉴别诊断上有时可能遇到困难。对外科急腹症病人的诊断与处理是临床外科中常加以强调的问题，亦是临床外科学中的基本问题。一、外科急腹症的诊断外科急腹症由于病情急、危、重、常常要求做到能不过分依赖复杂的检查而能在较短时间内作出明确诊断。临床上应时刻警惕对内科疾病错误地施行手术治疗。为此，要详细地采集病史，全面地体检，合理地综合判断，这些都是做好对外科急腹症诊断的基础。诊断依据：1、病史采集2、体格检查3辅助检查1、病史采集外科急腹症的病史对疾病的诊断极为重要。其现病史多较短，症状常是围绕着腹痛而展开，对腹痛的描述是现病史中的主要部分。(1)腹痛发作方式与诱因：应详细了解发病的诱因，起病的缓急，症状出现的前后、主次和演变过程。如：腹部受伤后发生持续而剧烈的腹痛，应考虑为内出血或胃肠道破裂等。(2)腹痛的性质和部位：①持续性的钝痛或隐痛，一般为炎症或出血刺激腹膜的表现。②阵发性钝痛，是由于平滑肌痉挛性收缩所致。③持续性腹痛伴有阵发性加剧者，多表示炎症与梗阻并存。(3)腹痛的程度：大多数阑尾炎、腹膜炎病人腹痛较轻，多为持续性隐痛，一般可以忍受，但常因活动而加重疼痛，故病人多处于静卧位。小肠扭转为突然发生脐周剧烈绞痛，呈持续性加重、呕吐频繁。一旦发生绞窄，则出现腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性液体。胃十二指肠溃物穿孔的腹痛最为剧烈，往往引起休克。老年人对腹痛敏感性低，常自觉腹痛不重，与腹腔内病变的严重程度很不相称，容易延误病情的判断。(4)腹痛的部位及放射痛：腹痛的部位对病变有定位意义。一般是起病时最先疼痛和疼痛最显著的部位即为病变所在部位。不同部位的转移或放射也有诊断价值。(5)胃肠道症状：恶心、呕吐常为急腹症的主要症状之一。如腹部阵痛伴频繁呕吐者多为高位肠梗阻，呕吐粪样物则提示完全性梗阻。(6)既往史：既往史对外科急腹症诊断亦有较高价值。如既往有长期溃肠病史者突发上腹剧痛时，应考虑溃肠穿孔。

2、体格检查全身检查：对外科急腹症患者，行全身体格检查时应注意以下问题：

1.

生命体征：注意检查患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，如生命体征不稳定提示病情严重，应迅速抢救。

2.

营养状况：营养较差者常常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。

3.

神志：如神志淡漠，烦燥不安或昏迷，多提示病情危重。

4.

皮肤、巩膜：如皮肤苍白提示患者严重贫血或休克。

5.

体位：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛，而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期可无明显症状。

2、体格检查腹部检查视诊

1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。

2.

腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。

3.

胃肠蠕动波：胃肠蠕动波明显，提示胃肠蠕动增强，可能有肠梗阻存在。

4.

腹壁陈旧性手术切口瘢痕：详细了解既往手术史，如有腹腔内手术史，应考虑粘连性肠梗阻可能。

5.

腹股沟区肿块：多提示嵌顿性疝。

触诊：触诊应从健侧到患侧，从浅到深，手法轻柔，同时注意观察患者的表情反应。

1.

腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者构成腹膜刺激征，特别前二者意义更重要。腹膜刺激征是诊断急性腹膜炎最重要的临床表现。病情严重者或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激征可能不明显；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征不准确，应全面了解病情，综合判断。

2.

腹部包块：检查时如发现腹部包块，应注意了解包块的部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块的来源和性质。右上腹囊性肿块提示急情胆囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提示阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提示卵巢肿瘤扭转等。

3.

肝脾：肝肿大时多考虑有无肝脓肿、肝脏肿瘤破裂等；脾肿大时多考虑有无脾脓肿等。

叩诊：叩诊检查应了解患者有无腹胀，有无叩击痛，有无移动性浊音及肝浊音界变化等情况。叩诊呈鼓音，提示胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、急性重症胰腺炎所致肠麻痹等；肝脾区叩击痛多提示肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区叩痛提示肾脏或输尿管病变；移动性浊音提示腹腔有腹水或积血；肝浊间界缩小提示腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。

听诊：听诊主要了解患者的肠鸣音及有无震水音。肠鸣音反映肠蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值的肠鸣音。肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进的同时常伴有气过水声或高调金属音；肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。严重时肠鸣音消失，如溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩张等。

六）、直肠指检：外科急腹症病人诊断不明的，应做直肠指诊检查。通过直肠指诊，可以发现直肠病变、某些盆腔疾病及涉及到盆腔的某些腹部疾患。如盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块等征象；绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹；肠套叠患者指套大便呈果酱色；直肠肿瘤引起的低位肠梗阻可扪及直肠肿块。

3辅助检查实验室检查：

1.

血常规：血红蛋白及红细胞计数，腹腔脏器出血者，血红蛋白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分类，外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高，对诊断及病情程度的判断有一定的帮助。

2.

尿常规：泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、盆腔炎症波及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检查，梗阻性黄疸患者的尿中胆红素升高。

3.

大便常规：消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；绞窄性肠梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。

4.

肝功能：进行肝功能检查，对肝胆系统疾病诊断有重要价值。总胆红素及结合胆红素升高，提示胆总管结石或胰头部病变等；转氨酶升高提示肝功能受损。

5.

肾功能：外科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提示肾功能受损，应分析是肾前性因素，肾脏本身因素，或肾后梗阻因素。

6.

生化检查：测定钾、钠、氯、二氧化碳结合力等，以了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。

7.

淀粉酶：对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀粉酶检查。但应该注意的是除急性胰腺炎外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。

X线检查

1.

胸部摄片：对疑为肺炎或胸膜炎所致的腹痛可进行该项检查，以了解胸部疾患。

2.

腹部摄片：外科急腹症时，X线检查常见的征象有：①膈下有游离气体，多提示胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手术后近期等；②膈下局限性气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧胸膜炎性反应，往往提示膈下脓肿；③胃肠道扩张、积气、积液，常见于肠梗阻患者；④泌尿系结石，因其密度较高，一般常能显示；⑤胆囊结石，约20%的胆囊结石可显影，而胆总管结石因含钙较少，一般不显影。

3.

胃肠道造影：①钡餐：某些肠梗阻诊断不十分明显者，可口服稀钡或碘油，以显示有无梗阻、梗阻的程度及部位；②钡灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻的部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人可随继续加压灌肠而复位。

B超检查：B超检查无创、简便、迅速，并可动态监测，在外科急腹症的诊断中有非常重要的价值。B超检查主要了解以下腹症：①胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等；②肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石；③胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等；④泌尿系结石；⑤妇科疾病：如宫外孕、卵巢肿瘤等；⑥炎症包块：如阑尾炎症包块等；⑦积液或积脓：如腹腔积液、膈下脓肿，盆腔脓肿等。⑧腹水或腹腔积血：如各种原因引起的腹水，腹部闭合伤时肝脾等实质性脏器损伤引起的腹腔内积血等。⑨彩超对腹主动脉瘤破裂的诊断有重要价值。

诊断性腹腔穿刺及灌洗术：诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症的诊断中具有重要意义，在诊断不明时，可行该项检查。穿刺或灌洗引出的腹液，应进行观察分析，或进一步化验检查，以帮助诊断。注意事项：①如患者腹胀严重，应避免穿刺，以防损伤肠管；②穿刺点一般选择在锁骨中线的右下、左下腹部，穿刺前首先让患者向穿刺侧侧卧2—3分钟；③穿刺点应施局部麻醉；④穿刺动作应轻柔，注意勿损伤腹腔内脏器；⑤穿刺先选用细针进行，如细针穿刺为阴性，可用18号针穿刺；⑥腹腔灌洗置管时，注意套管尖端勿割断导管，导管应多开侧孔。

CT或MRI：可提供高清晰度的图象，对某些外科急腹症的诊断有重要价值，如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质脏器破裂等。MRCP检查对梗阻性黄疸病人有独特的诊断价值。如患者用简单的检查已明确诊断，则不需行过多而昂贵的检查。

二、外科急腹症的鉴别诊断(一)是否为外科急腹症(二)是何种性质的急腹症(三)病变在哪个脏器(一)是否为外科急腹症1、外科急腹症的病变部位都在腹部，故腹痛是最先出现的主要症状，发热一般多发生在腹痛之后，如果是发热在腹痛之先，则往往是内科疾病。心绞痛时虽有上腹部疼痛，但常有明显的心腹体症；胸膜炎、肺炎时，除腹痛外，常有咳嗽、气促、肺部罗音等症状；过敏性紫癜腹痛，常有全身性皮疹等。2、腹痛程度及伴随症状：外科急腹症的腹痛不仅程度较重，且部位明确而固定，有局部压痛并拒按，腹式呼吸运动受限制或消失，有腹肌强直和反跳痛等腹膜刺激征。而内科性腹痛程度轻，痛无定处、不拒按，腹肌运动不受限，亦无腹膜刺激现象。(二)是何种性质的急腹症一般外科急腹症归纳为以下几种类型：1、炎症性急腹症：其临床特点为病情较缓慢，腹痛逐渐加重，呈持续性钝痛。病变部位有固定性压痛，白细胞总数及中性粒细胞数均增高。若处理不当，感染可继续扩散，最后导致感染性休克。2、穿孔性急腹症：临床特点为突发剧烈刀割样疼痛并迅速扩散至全腹部，腹部有明显的肌紧张、压痛，反跳痛、肠鸣音减弱或消失，并有移动性浊音和气腹。此型病情发展快，感染不易局限，全身中毒症状早且严重，容易发生感染性休克而致死。3、出血性急腹症：临床特点为腹腔内出血及失血性休克。4、损伤性急腹症：此类病变主要为锐性或钝性损伤造成腹腔内器官损伤。因其发生突然，起病急，伤情严重甚至危及生命，故均需紧急处理。5、梗阻性急腹症：此类急腹症的病变特点是各种致病因素引起的胃肠道、胆道、阑尾、输尿管等空腔脏器的梗阻、绞窄。患者一般起病急骤，为阵发性腹部绞痛，有固定压痛点，早期多无肌紧张和反跳痛。早期多无WBC和体温升高。6、扭转性急腹症:有空腔脏器扭转和实质脏器扭转。患者起病急，呈持续性腹痛阵发性加剧。腹部有不对称肿块，有腹膜刺激征。腹腔内有血性渗液，脏器可发生缺血性坏死，全身情况可迅速恶化，出现休克，危及生命。(三)病变在哪个脏器病理性质明确后，首先根据病史，体症和化验结果综合分析，如急性炎症性腹痛，位于右下腹者多为阑尾炎，右上腹者常为胆囊炎。穿孔性腹膜炎，疼痛开始在上腹部者，多为胃十二指肠溃疡穿孔，疼痛在下腹部某一点开始者多为肠穿孔。外伤性内出血的病人疼痛在左上腹常为脾破裂，疼痛在右上腹者常为肝破裂。三、外科急腹症的治疗原则外科急腹症的治疗要求做到“稳”、“准”、“快”。稳是指不要在未弄清诊断之前即冒然决定治疗方针，盲目地剖腹探查，只会使治疗限于被动。准备选择治疗方法时，一定要掌握好适应症，根据病情和病人的条件全面地进行分析，使治疗方法切合病人的实际，治疗效果比较理想、满意。快是指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒。任何毫无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。(一)尚未完全明确诊断时的处理对尚未确诊者，应详细观察症状、休征的变化，同时做到：①禁止滥用止痛剂，泻剂或灌肠；②禁食、胃肠减压；