VATS肺叶切除培训

VATS下肺叶切除图解

video-assistedthoracicsurgeryhnsyygy@163第一页，共六十四页。切口的选择3个切口腋前线和锁骨中线之间第4肋间〔中上叶切除〕或第5肋间(下叶切除)肩胛下角腋中线第7肋间置入胸腔镜3个切口大致呈一等边三角形，与病灶呈倒锥体状第二页，共六十四页。右肺上叶切除-解剖标识第三页，共六十四页。右肺上叶切除技术-前入路第一步：肺门1.奇静脉弓2.上腔静脉3.膈神经第四页，共六十四页。识别中叶静脉〔箭头〕不推荐首先结扎上叶静脉〔除非是中叶〕第五页，共六十四页。暴露上肺静脉与前干1.奇静脉弓2.前干3.膈神经4.上肺静脉第六页，共六十四页。第二步：翻开斜裂后部，暴露后升动脉1，3.翻开的斜裂2.奇静脉4.右上叶支气管第七页，共六十四页。右肺上叶切除：翻开斜裂后部，暴露后升动脉右肺中叶切除：翻开斜裂与水平裂交界处右肺下叶切除：翻开斜裂中部第八页，共六十四页。第三步：支气管1.中间干支气管2.右上叶支气管第九页，共六十四页。牵拉肺叶暴露支气管使用钝头直角环绕上叶支气管起始处钉合上叶支气管第十页，共六十四页。第四步：游离下肺韧带，固定中叶1.食管2.肺韧带3.下腔静脉第十一页，共六十四页。右肺上叶切除-后入路第一步：肺裂和后升动脉1.奇静脉弓2.上叶支气管3.后段动脉第十二页，共六十四页。第二步：支气管1.奇静脉弓2.上叶支气管向后牵拉上叶支气管第十三页，共六十四页。第三步：前干1.前段动脉2.闭合的间段动脉3.闭合的支气管第十四页，共六十四页。右肺上叶切除难点1.斜裂常常融合，上肺静脉的后段静脉横贯其中2.上叶支气管水平常有淋巴结3.上肺静脉和肺动脉前干关系紧密，解剖游离有困难，有时需要先切断支气管第十五页，共六十四页。右肺中叶切除第十六页，共六十四页。第一步：翻开斜裂与水平裂交界处，暴露外侧段动脉。1.外侧段动脉第十七页，共六十四页。第二步：翻开斜裂前部，暴露静脉1.已断的外侧段动脉2.心包解剖中叶静脉1.心包2.上肺静脉3.中叶静脉4.膈神经第十八页，共六十四页。第三步：支气管1.中叶支气管2.中叶静脉残端第十九页，共六十四页。第四步：内侧段动脉1.支气管残端2.内侧段动脉3.外侧段动脉残端4支气管残端第二十页，共六十四页。第五步：水平裂第二十一页，共六十四页。右肺中叶切除与其他肺叶切除相反，中叶切除首先切断中叶肺静脉。阻断中叶静脉不会引起显著的静脉淤血，而切断中叶静脉是接近中叶动脉和支气管的关键一步。第二十二页，共六十四页。右肺下叶切除第二十三页，共六十四页。翻开斜裂通常的X形1.后升动脉2.背段动脉3.基底干4.中叶动脉第二十四页，共六十四页。右肺上叶切除：翻开斜裂后部，暴露后升动脉右肺中叶切除：翻开斜裂与水平裂交界处右肺下叶切除：翻开斜裂中部第二十五页，共六十四页。翻开斜裂后部1.背段动脉2.基底段动脉局部上叶后段动脉可起自下叶背段动脉第二十六页，共六十四页。切断下肺静脉〔左图〕〔右图〕1.基底动脉残端2.中叶支气管3.下叶支气管4.基底动脉残端第二十七页，共六十四页。右肺下叶切除右肺下叶切除在肺裂完全时比较容易，肺裂融合时较困难。但即使肺裂不全，别离和控制动脉分支也通常比上叶切除时容易。此外，也不必像上叶切除时那样注意保存中叶静脉。第二十八页，共六十四页。左肺下叶切除第二十九页，共六十四页。第一步：肺裂和动脉未见到舌段动脉起始部不要切割肺门的斜裂翻开两支肺静脉〔箭头〕之间的前纵隔胸膜第三十页，共六十四页。切开肺裂前部第三十一页，共六十四页。左肺下叶动脉：1.上叶后段2.背段动脉3.舌段动脉4.基底段动脉第三十二页，共六十四页。切开斜裂后部1.主动脉2.肺动脉第三十三页，共六十四页。常见样式〔左图〕1.舌段动脉少见样式〔右图〕舌段动脉起自基底干1.被段动脉残端2.舍段动脉第三十四页，共六十四页。第二步：静脉暴露下肺静脉第三十五页，共六十四页。第三步：支气管1.基底段动脉残端2.下叶支气管3.下肺静脉残端4.上叶支气管5.主动脉第三十六页，共六十四页。左肺上叶切除：解剖标识第三十七页，共六十四页。第三十八页，共六十四页。第一步：肺裂和舌段动脉在舌段动脉的前外表与前纵隔胸膜之间开辟通路，翻开斜裂前部〔在上肺静脉1、下肺静脉2之间〕下面观1.上肺静脉2.下肺静脉3.心包上面观1.舌段动脉2.肺裂前部第三十九页，共六十四页。确认舌段动脉3〔起始部变异极大〕1.主动脉2.后段动脉3.舌段动脉4.基底段动脉第四十页，共六十四页。第二步：暴露后段动脉1.后段动脉2.舌段动脉残端别离后段动脉1.主动脉2.后段动脉3.基底段动脉第四十一页，共六十四页。最上后段动脉1.主动脉2.后段动脉残端3.最上后段动脉4.上叶支气管5.舌段支气管6.舌段动脉残端第四十二页，共六十四页。第三步：前干暴露后段动脉和前干1.主动脉2.前干3.最上后段动脉第四十三页，共六十四页。识别前干1.主动脉弓2.最上后段动脉残端3.前干第四十四页，共六十四页。第四步：上肺静脉第四十五页，共六十四页。第五步：上叶支气管1.上叶支气管2.后段动脉3.前干4.上肺静脉第四十六页，共六十四页。左肺上叶切除支气管支气管位于前方，是最后切断的结构动脉左上叶动脉变异最多，分出1-7支：前干和后段动脉静脉极少数情况下左肺静脉为单支有以下异常，应考虑开胸术前干分支极短，特别是局部被叶支气管遮蔽情况下。淋巴结粘连第四十七页，共六十四页。淋巴结清扫系统淋巴结清扫：1.切除肺门和肺内淋巴结2.切除纵隔脂肪，以及包含其中的淋巴结第四十八页，共六十四页。淋巴结清扫标准对于右肺肿瘤，以右上叶支气管，右锁骨下动脉，上腔静脉和气管为界，去除范围内所有淋巴结(2R和4R)对于左肺肿瘤，去除膈神经，迷走神经和主动脉弓顶范围内所有淋巴结〔第5、6组〕无论为何侧，均应去除第7-11组淋巴结第四十九页，共六十四页。腔镜下淋巴结解剖第11组淋巴结防止撕裂、弄碎淋巴结—渗血大量渗血—纱布压迫止血炎性或癌侵时，要注意！第五十页，共六十四页。第10组：右上叶起始处支气管旁淋巴结勿损伤支气管和撕裂支气管动脉1.上腔静脉2.奇静脉弓3.右上叶支气管第五十一页，共六十四页。第8、9组：防止损伤食管和下肺静脉1.下腔静脉2.膈神经3.食管4.膈肌第五十二页，共六十四页。第7组〔左侧〕建议切肺前清扫此组淋巴结图：隆突下完全清扫后情景1.左主支气管2.右主支气管3.食管第五十三页，共六十四页。第7组：右侧虚线为切开处1.中间干支气管2.食管隆突下完全清扫后〔右侧〕1.左主支气管2.右主支气管3.食管第五十四页，共六十四页。第5、6组：识别膈神经和迷走神经虚线为胸膜切开处1.膈神经2.迷走神经3.动脉韧带第五十五页，共六十四页。第5、6组1.锁骨下动脉2.膈神经3.迷走神经4.主动脉弓5.肺动脉第五十六页，共六十四页。第5、6组暴露迷走神经与膈神经1.主动脉弓2.迷走神经3.喉返神经第五十七页，共六十四页。2R和4R组胸膜切开处〔虚线〕下：奇静脉弓上：锁骨下动脉可看到的最低局部前：上腔静脉后缘后：气管后缘第五十八页，共六十四页。1.锁骨下动脉2.上腔静脉3.食管4.气管5.膈神经6.迷走神经7.胸内静脉8.胸内动脉9.奇静脉弓第五十九页，共六十四页。2R和4R组起自上腔静脉的微小静脉〔箭头〕1.上腔静脉注意