伤寒论全套课件

2024/3/31

辨太阳病脉证并治2024/3/32

概说生理概况经络—手太阳经和足太阳膀胱经脏腑—小肠和膀胱。⑤与少阴互为表里。《灵枢•本藏》“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”生理特点①大阳、巨阳，阳气较旺。阳、热证②统摄营卫，职司卫外而主表。表证③六经之首，诸经之藩篱。首先受邪为初期阶段④参与气化，与水液代谢有关。蓄水证2024/3/33

概说病理概况病因来路：六淫邪气，侵犯太阳病期病性：六经病证之初期，阳证、表证阶段病因病机：邪袭太阳，营卫失和，经气不利。病证类型：本证、兼证、变证；类似证2024/3/34

概说太阳病证类型太阳病本证经证腑证中风证伤寒证温病蓄水证蓄血证兼证太阳中风兼证太阳伤寒兼证变证类似证热证虚证结胸证火逆证痞证上热下寒悬饮证胸膈痰实证风寒湿痹证2024/3/35

概说三、治疗概况本证—正治法：发汗解表法，麻黄汤、桂枝汤是其代表方兼证—治疗本证基础上，用主方随证加减变证—“观其脉证，知犯何逆，随证治之”2024/3/36

概说四、预后及转归痊愈——总体预后较好。传经——病情加重。变证——太阳病篇占《伤寒论》2/5强，共178条原文，60首方剂。2024/3/37第一章太阳病纲要目的与要求：1．掌握太阳病提纲及分类。2．了解太阳病愈期及欲解时。4．背诵第1、2、3、6条计划学时：22024/3/38

第一节太阳病纲要一、太阳病提纲：1二、太阳病分类：2、3、6三、太阳病癒期：8、9、102024/3/39第一节太阳病纲要【解析】太阳病提纲N01太阳之为病因机：六淫袭表，太阳经气不利，营卫不和

证候

头项强痛—

讨论反映太阳病共同脉证特点是临床辨识太阳病的标志

故可作为太阳病的提纲

—邪束太阳，卫阳被遏而恶寒脉浮—意义发热？邪气在表，正气达表抗邪（伴发热）邪束太阳，经气不利—省文法2024/3/310第一节太阳病纲要二、太阳病分类（一）太阳中风【原文】第2条太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名爲中風。【提要】太阳病中风证的主要脉症。

2024/3/311第一节太阳病纲要【解析】太阳病中风证因机：风寒袭表（以风为主），腠理疏松，营卫不和证候

（伴脉浮，头项强痛恶寒）意义反映太阳中风的脉证特点是临床辨识中风证的标志发热汗出恶风脉缓2024/3/312第一节太阳病纲要（二）太阳伤寒【原文】第3条太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名爲傷寒。

【提要】太阳病伤寒证的主要脉症

2024/3/313第一节太阳病纲要【解析】太阳病伤寒证因机：风寒袭表（以寒为主），腠理闭塞，营卫不和

证候

体痛意义反映太阳伤寒的脉证特点是临床辨识伤寒证的标志

必恶寒已发热、或未发热呕逆（无汗—省文）脉阴阳俱紧—寸关尺三部俱浮而紧—头项强痛、身痛、腰痛疼痛严重—气逆呕哕，咳嗽气喘—发热有迟早—恶寒比较突出2024/3/314第二节太阴病本证（三）太阳温病【原文】第6条太陽病，發熱而渴，不惡寒者，爲溫病。

若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫爲病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時痸瘲，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。【提要】太阳温病的脉症特点及误治后之变证2024/3/315第一节太阳病纲要【解析】太阳温病因机：阳热邪气袭表，耗伤津液，营卫不和

证候

治疗宜辛凉解表禁辛温发汗不恶寒发热而渴（伴头项强痛、脉浮而数）—阳热邪气袭表，发热比较突出—邪热伤津—恶寒较轻，持续时间短2024/3/316第一节太阳病纲要【解析】太阳温病误治变证太阳温病微发黃色剧者小便不利直視失溲身灼热，自汗出身重，多眠睡，鼻息必鼾语言难出，脉阴阳俱浮一逆尚引日再逆促命期

如惊痫时瘛疭若火熏之发汗已风温

若被下若被火者2024/3/317第一节太阳病纲要三、太阳病愈期【原文】太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈。【提要】指出太阳病自愈之机与针刺足阳明经使邪不内传之法。2024/3/318第一节太阳病纲要【解析】太阳病头痛七日以上自愈者

若欲作再经者

以行其经尽故也

针足阳明经穴位

使经不传则愈者

旣病防变2024/3/319第一节太阳病纲要【原文】太陽病欲解時，從巳至未上。（9）【提要】根据天人相应的理论，推测太阳病可能缓解的时辰。2024/3/320第一节太阳病纲要【解析】太阳病病机：太阳经气旺盛于:欲解时巳：9时至11时

午：11时至13时

未：13时至15时

太阳经气旺盛于此时；得天阳资助而有助于驱散外邪六淫邪气外束太阳，经气被遏巳、午、未三个时辰

2024/3/321第二节太阳病本证腑证【解析】71

太阳病发汗后大汗出胃中干发汗太过表证虽解重伤胃津烦躁不得眠欲得饮水者少少与饮之切勿恣情与饮以免中焦停饮令胃气和则愈太阳蓄水证证候若脉浮，小便不利微热消渴发汗不当，表邪未解而循经入里，膀胱气化不行，水蓄下焦治法：方剂：通阳化气利水，兼解表邪五苓散2024/3/322第二节太阳病本证腑证【原文】72、74、127、發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦裏急也。2024/3/323第二节太阳病本证腑证太阳蓄水证成因病机：证候脉浮或浮数消渴口渴欲饮水饮水渴不解小便不利发热（头痛恶寒等）苦里急甚则水逆饮入则吐治法：方剂：太阳表邪未解而循经入里，膀胱气化不利，水蓄下焦（苦于小腹部胀满急迫）通阳化气利水，兼解表邪五苓散（二苓泽泻术桂齐）2024/3/324第二节太阳病本证腑证【现代研究】1.对人体和实验动物都有明显的利尿效果；2.对乙醇中毒所致的多种代谢异常都有一定的对抗效果；对酒精性肝损伤有明显的保护作用；3.有明显的降压作用；4对尿石形成均有明显的抑制活性，对尿路结石具有防治作用；5.能抑制高脂模型大鼠血清总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量；2024/3/325第二节太阳病本证腑证【临床应用】适用于小便不利、呕吐、泄泻、水肿、痰饮、眩晕、黄疸、癃闭、水疝等病证，属膀胱气化不行，水湿内盛者。无论有无表证，外感内伤皆可化裁使用。

其应用范围涉及泌尿、循环、消化、呼吸、神经、内分泌、生殖等各个系统，病种涉及内、外、妇、儿、五官各科，以内科肾系疾病为主。虽然应用范围极广，但皆与水液代谢有关，均具阳气不振、气化失司，水湿内盛的病机。临证应用五苓散，当以小便不利，呕吐，口渴，水肿，便溏泄泻、舌淡，苔白滑、腻，脉浮数或沉弦、细等为审证要点。2024/3/326

第二节太阳病本证腑证（二）蓄血证1.桃核承气汤证（蓄血轻证）【原文】106条太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。【提要】辨太阳蓄血轻证的证治及表证未解者不可攻里。2024/3/327第二节太阳病本证腑证太阳蓄血轻证106条成因病机：证候太阳病表证未解其人如狂转归：血自下，下者愈精神逆乱妄闻妄见恶风寒发热头身疼痛等瘀热内结，浊热扰心治疗先治表：其外不解者，尚未可攻，当先解其外血结尚浅，蓄血自下，病可自愈

后治里：外解已，但少腹急结者，乃可攻之宜桃核承气汤，活血化瘀，通下瘀热

（少腹急结）太阳病不解，热结膀胱（瘀热结于下焦）2024/3/328第二节太阳病本证腑证方义：桃核承气汤即桃仁、桂枝合调胃承气汤组成。方中桃仁苦甘平活血通瘀，大黄苦寒泻热荡实、活血逐瘀；芒硝咸寒，软坚散结，助大黄导瘀热下行；桂枝辛温，通行血脉；炙甘草护胃安中而缓峻烈。诸药合用，共奏泻热逐瘀之功，适用于太阳蓄血之轻证。煎服法：①以药液烊化芒硝；②饭前温服；③服药后，患者“当微利”。2024/3/329第二节太阳病本证腑证【现代研究】桃核承气汤具有1.降低全血比黏度、血浆比黏度、还原血黏度，而改善血液流变学指标；2.显著延长小鼠出凝血时间，可以抑制血小板凝聚，抑制体外血栓形成，具有抗凝血作用；3.有显著的抗炎效果；4.有明显的降血糖、降血脂作用；5.有利尿和改善肾功能的作用；有抗肾间质纤维化作用；6.有显著的泻下作用。还有解热和抗脑缺氧的作用；7.能够调节机体免疫功能，提高机体的抗病能力8.有明显的抗肿瘤作用。2024/3/330第二节太阳病本证腑证【临床应用】桃核承气汤是中医逐瘀泻热的代表方剂，后世广泛应用于内、外、妇、骨伤等临床各科病证而属瘀热者。临床以精神神志紊乱，局部瘀肿，大便秘结，闭经，伴发热尿黄，舌红紫暗，脉沉弦数或涩等为审证要点。其瘀、热见症是辨证的关键。具体运用还可随症化裁，多酌加青皮、枳壳、木香、川芎等行气药；疼痛剧烈加元胡、乳香、没药；热重者加丹皮、栀子；瘀重者加地龙、穿山甲等；气血亏虚者加黄芪、党参、当归等。2024/3/331第二节太阳病本证腑证2.抵当汤证（蓄血重证）【原文】124、125太陽病六七日，表證仍在，脈微而沈，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏故也。抵當湯主之。太陽病身黃，脈沈結，少腹鞕，小便不利者，爲無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。【提要】太阳蓄血重证的证治。2024/3/332第二节太阳病本证腑证太阳蓄血重证124、125条成因病机：证候太阳病六七日表证仍在其人发狂少腹硬满，身黄精神错乱妄闻妄见恶风寒发热头身疼痛等瘀热内结，程度较重治疗治法：里证急先治里，破血逐瘀，泻热祛实

方剂：抵当汤具有脉微而沉（沉涩），沉结小便自利，反不结胸－鉴别以太阳病随经，瘀热在里故也2024/3/333第二节太阳病本证腑证【方义】

抵当汤以水蛭、虻虫二味虫类药相配，直入血分，破血逐瘀之力尤峻；桃仁活血化瘀、兼润肠通便，大黄泻热逐瘀通经。药仅四味，却集动、植物破血逐瘀药之大成，力峻效猛，用之可直抵病所、攻而荡之，故名“抵当汤”。服汤后以大便通下为见效的标志；若药后“不下”，则当“更服”之；反之，若便通瘀热得下，则不可再服，恐过剂伤正。2024/3/3342024/3/335水蛭第二节太阳病本证腑证2024/3/336水蛭第二节太阳病本证腑证2024/3/337虻虫第二节太阳病本证腑证2024/3/338第二节太阳病本证腑证【现代研究】1.抵当汤能显著降低全血黏度、血浆黏度和红细胞压积，降低纤维蛋白元含量而改善血液流变学。2.能够改善衰老小鼠和老年大鼠记忆力，改善老年大鼠血液流变学和微循环，抗氧化、抑制衰老小鼠胸腺指数的下降；3.能显著降低血清TC、TG、LDL、ET含量，显著升高HDL、NO，具有调节血脂，保护内皮功能的作用；4.对肿瘤转移有抑制作用2024/3/339第二节太阳病本证腑证【临床应用】属破血逐瘀峻剂，主要用于脑梗塞，脑出血，精神分裂症，妇科闭经、周期性精神紊乱、盆腔炎、子宫内膜异位症，子宫肌瘤、卵巢囊肿，以及前列腺增生等疾病，只要属瘀热结聚重证、无论病位在上在下，皆可用之。临证以小腹结硬胀痛，腹内包块疼痛，大便闭结或便硬色黑反易，烦躁、谵语发狂或健忘，发热，闭经或经血紫暗夹瘀块；舌红、质紫暗，有瘀癍瘀点，苔黄燥，脉沉涩或弦数等为辨证要点。2024/3/340第二节太阳病本证腑证水蛭可用5～10g，虻虫3～8g，桃仁10～15g，酒大黄9～12克。虻虫大多药房不备，可用穿山甲、或土鳖虫代替。也可随症化裁，多酌加青皮、枳实、川楝子、木香等行气药；如便硬不下，加芒硝；疼痛剧烈加元胡、白芍；热重者加丹皮、栀子；湿热者加黄柏、车前子、泽泻；气血亏虚者酌加黄芪、党参、白术、当归、地黄等。给药途径以水煎口服为主，亦可鼻饲、灌肠给药。2024/3/341第二节太阳病本证腑证3.抵挡丸证【原文】126傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，爲有血也，當下之，不可餘藥，宜抵當丸。【提要】太阳蓄血重证，病势较缓的证治。抵当丸药物与抵当汤完全相同，惟方中水蛭、虻虫的用量减少1/3，桃仁剂量增加1/4，改汤为丸，力缓而持久，取峻药缓攻之义。2024/3/342第二节太阳病本证腑证【鉴别】太阳蓄血证中，瘀热内结的程度有轻重，病势有缓急，治法方药不同。蓄血轻证，其人如狂者，宜遵先表后里法，用桃核承气汤；蓄血重证其人发狂，病势急迫者，直接治里用抵当汤主之；若蓄血虽重，而病势较缓者，用抵当丸峻药缓攻。2024/3/343第二节太阳病本证腑证太阳病腑证有蓄水、蓄血两大证。以小便不利、小腹胀满、微热消渴为特点，反映膀胱气化不行，水蓄下焦病机的，称之为太阳病蓄水证，治以通阳化气行水解表，五苓散为主方；以小便自利，小腹急结或硬满，神志失常，脉象沉结或沉涩等为特点，反映邪热与瘀血结滞下焦病机的，称之为太阳病蓄血证，治以活血逐瘀泻热，按照蓄血之轻重缓急可选用桃核承气汤、抵当汤或抵当丸。蓄水证和蓄血证同为有形之邪停蓄下焦的证候，其主要区别点是小便通利与否，但亦应结合其他脉症仔细辨别。2024/3/344第二节太阳病本证腑证复习思考题1.太阳病蓄水证的病机、脉症、治法和方药是什么？2．太阳病蓄血证的病机、脉症、治法和方药各是什么？3．如何区别太阳蓄水证和蓄血证？4.请查阅资料，说明五苓散、桃核承气汤的临床应用情况。2024/3/345第二节太阳病本证一、太阳病经证（一）、中风表虚证1.桂枝汤证2.桂枝汤证禁例3.桂枝汤证兼证2024/3/346第二节太阳病本证一、太阳病经证（一）中风表虚证桂枝汤证【原文】第12、13、95、24、53、54、16、17条【授课要点】分析中风证的病因病机、证候、治法及方药。归纳桂枝汤的其他适应症。归纳说明桂枝汤的禁忌症。介绍桂枝汤的现代应用情况。2024/3/347第二节太阳病本证1．桂枝汤证【原文】12.太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。

13.太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。2024/3/348第二节太阳病本证【解析】12、13条病因病机：证候

啬啬恶寒淅淅恶风翕翕发热恶风寒发热

鼻鸣干呕脉浮而缓

治法：方剂：汗自出阳浮而阴弱阳浮者热自发阴弱者汗自出头痛发表解肌，调和营卫

桂枝汤主之风寒束表，经气不利，营卫不和，腠理疏松2024/3/349第二节太阳病本证桂枝汤的煎服方法和药后护理

①煎取三升，温服一升（1/3）②药后喝热稀粥。服药后稍等片刻，喝少量热稀粥，可益胃气以助药力。③温覆取微汗—避风寒，保暖助药力取微汗④见效须停药—一服汗出病愈者，则停后服⑤不效则守方继进。⑥药后要注意饮食禁忌。2024/3/350第二节太阳病本证【原文】15太陽病，下之後，其氣上衝者，可與桂枝湯，方用前法，若不上衝者，不得與之。【提要】太阳病误下后，其气上冲的治法。2024/3/351第二节太阳病本证解析：15条太阳病治当用汗法解表

下之后（误下）其气上冲气不上冲含义：自觉胸中有气上逆处理：可与桂枝汤，如前法含义：胸中无气上逆病机：太阳病表证仍在

病机：外邪内陷已无表证处理：不得与桂枝汤2024/3/352第二节太阳病本证【原文】53.病常自汗出者，此爲榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。

54.病人藏無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯。【提要】杂病自汗及时发热自汗出的病机和治疗。2024/3/353第二节太阳病本证复习：营卫来源：功能：运行：性质：关系：汗生理病理来源：关系：阳加于阴：里热证、阴虚内热证汗孔开阖失常：气虚不固、营卫失调等中焦脾胃化生的水谷精气，皆属正气营行脉中，卫行脉外，相伴而行，营周不休卫气属阳，营气属阴卫气温煦固护司开阖，营气濡润滋养阴血二者关系，与脏腑关系津液、营阴所化，阳加于阴谓之汗汗为心之液，血汗同源2024/3/354第二节太阳病本证解析53条病常自汗出者患者经常易出自汗伴恶风寒易于外感此卫气不和也以卫气不共荣气谐和故尔营卫不和治疗：桂枝汤复发其汗，调和营卫2024/3/355第二节太阳病本证解析53条病人发热自汗出脏无他病:五脏协调此卫气不和也营卫不和治疗：桂枝汤，调和营卫注意服药时机：先其时发汗则愈时不愈者2024/3/356第二节太阳病本证【现代研究】①对体温具有双向调节作用；②对汗腺分泌具有双向调节作用；③对免疫功能具有双向调节作用；④对肠蠕动具有双向调节作用；⑤对大鼠血压有双向调节作用；⑥对胃动素、胃泌素含量的双向调节作用；⑦有较强的镇痛、镇静作用；⑧抗炎、抗菌、抗病毒作用；2024/3/357第二节太阳病本证【临床应用】桂枝汤在《伤寒论》中是治疗太阳病中风证的主方，也用于治疗它经病而兼有中风表证者，即凡有表证的发热、汗出、恶风者均可用桂枝汤治疗，其中发热较为轻浅是桂枝汤证发热的特点。桂枝汤还是治疗杂病营卫不和“发热自汗出者”的良方，临证又以“脉弱自汗”为审证要点。2024/3/358第二节太阳病本证随证化裁：如表邪重者，加防风、荆芥；头痛甚者加川芎、羌活、白芷等；头项强痛者加葛根；自汗多或盗汗者加龙骨、生牡蛎；气喘咳嗽胸满者加厚朴、杏仁、苏子；痰多者加半夏、陈皮、白芥子；呕吐者加半夏；身体疼痛重者加细辛、独活、羌活、秦艽等；气虚加人参、黄芪；体虚易外感者合玉屏风散；阳虚者加附子等。2024/3/359第二节太阳病本证2．桂枝汤禁例【原文】16、桂枝本爲解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。17、若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。19、凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。2024/3/360第二节太阳病本证3、中风表虚兼证（桂枝汤证兼证）（1）兼经输不利证（桂枝加葛根汤证）【原文】14、太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。【提要】太阳病中风证兼经输不利的证治。2024/3/361第二节太阳病本证【解析】14条

病因病机：证候太阳病项背强几几反汗出恶风项背强滞而拘急俯仰动转难自如

治法：方剂：—即桂枝汤加葛根

脉浮、头项强痛而恶寒发热

太阳中风太阳中风，邪气较重，深入经隧，输津不利解肌祛风，升津舒经

桂枝汤加葛根汤经输不利2024/3/362第二节太阳病本证【临床应用】临证以“项强，汗出恶风”为辨证要点。不仅用于外感疾病，且用于多种杂病具备项背强滞、疼痛特征，属太阳经气郁滞，筋肉拘挛者。例如感冒、痉病、肩凝证、落枕、痹证、头痛、肌肉瞤动、眩晕等。从现代临床应用情况看，本方使用频率最高者是颈肩项背部疾患，如颈椎病、肩周炎、颈部肌筋膜炎等。2024/3/363第二节太阳病本证随症化裁：表邪重者加防风、羌活；头痛重者加川芎、白芷、羌活、藁本；无汗者加麻黄；眩晕者加天麻、钩藤、石决明、菊花；恶心呕吐者加半夏、竹茹、代赭石；痛甚者加细辛、玄胡、制乳没、全虫；气虚明显者加黄芪、党参；血瘀者加桃仁、红花、丹参、地龙、水蛭等。就本方的药物而言，应注意桂枝、芍药、葛根三味要同用，且要重用葛根，一般15～50g。2024/3/364第二节太阳病本证（2）兼肺失宣降证（桂枝加厚朴杏子汤证）【原文】18.喘家作，桂枝湯加厚朴杏子佳。43.太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子湯主之。【提要】太阳中风证兼肺气上逆的证治。2024/3/365第二节太阳病本证【解析】

18条病因病机：证候喘家作表里同病皆寒新感引动宿疾

气喘咳嗽发作治法：方剂：即桂枝汤加厚朴、杏仁

素患喘咳之人气喘咳嗽，咯痰稀白患太阳中风证恶寒发热汗出脉浮太阳中风，引发宿喘，肺寒气逆解肌祛风，调和营卫，宣肺降气平喘

桂枝汤加厚朴杏子汤2024/3/366第二节太阳病本证【临床应用】桂枝加厚朴杏子汤属表里双解之剂。风寒外束，腠理不固，肺失宣降，肺寒气逆是其基本病机。临证以喘息胸满闷，咳嗽痰稀白，恶风寒发热，汗出，舌淡苔白，脉浮缓或滑为审证要点。中医临床多用于咳嗽、喘证、哮喘、痰饮等，证属中风表虚而肺失宣降者。从现代应用情况看，使用频率最高者是呼吸系统疾病，如上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺气肿、肺心病等，尤其是呼吸系统的慢性疾患，常因复感外邪而发作加重者，具备本证病机者。2024/3/367第二节太阳病本证使用本方厚朴可用至6～12g，杏仁可用至6～10g。随症化裁：喘甚者加苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子；咳嗽甚者加前胡、桔梗、紫菀、款冬花、粟壳；痰多属寒者加半夏、细辛、干姜、陈皮，属热者加栝楼、贝母、黄芩、桑白皮；脾虚湿盛者加白术、茯苓；阳气虚者加制附片、黄芪等。2024/3/368第二节太阳病本证（3）兼阳虚漏汗证（桂枝加附子汤证）【原文】20、太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。【提要】太阳病发汗太过致阳虚漏汗不止且表邪不解的证治。2024/3/369第二节太阳病本证【解析】

20条病因病机：证候发汗遂漏不止其人恶风小便难（量少）阴阳俱虚阳虚不固表证未解治法：方剂：即桂枝汤加炮附子一枚（伴发热、恶寒等）四肢微急，难以屈伸太阳病，发汗太过，阳虚漏汗，表邪不解

解肌祛风，扶阳固表

桂枝汤加附子2024/3/370第二节太阳病本证【临床应用】本方属表里双解剂，以扶阳解表为主，兼具敛阴止汗，益阴缓挛之功。

用于阳虚外感、汗漏证，产后多汗、盗汗、遗尿、带下、头痛、身体疼痛、心悸、失眠、荨麻疹等，证属阳虚营卫失调者，无论有无表邪，皆可使用。若气虚者加黄芪、党参、白术；阴血亏虚甚者加当归、熟地、阿胶；漏汗严重者加五味子、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎；遗尿尿频者加益智仁、桑螵蛸、金樱子等；寒湿甚疼痛者重用附子加羌活、独活、细辛等。

2024/3/371第二节太阳病本证(4)兼胸阳不振证（桂枝去芍药汤证）【原文】21、太陽病，下之後，脈促。胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。22、若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。【提要】太阳病误下致表邪不解，胸阳不振的证治。

2024/3/372第二节太阳病本证(5)兼气营两虚证（桂枝新加汤证）【原文】62、發汗後，身疼痛，脈沈遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩，人參三兩新加湯主之。【提要】太阳病发汗太过致气营不足身疼痛的证治。

2024/3/373第二节太阳病本证【解析】

62条病因病机：证候（太阳病）发汗后脉沉迟（无力）气营两伤表证未解治法：方剂：即桂枝汤重用芍药、生姜，加人参身疼痛伴恶风寒、发热、汗出面色无华，神疲乏力，心悸气短

太阳表证发汗太过，气营两伤，表邪不解

（周身酸困疼痛

）解肌祛风，益气养营

桂枝新加汤2024/3/374第二节太阳病本证【临床应用】以气营两虚，风寒束表为基本病机。临床以周身酸困疼痛、头痛头晕，面色无华，神疲乏力，心悸气短，恶风畏寒，汗出，舌淡苔白，脉沉迟无力等为审证要点。临床除用于虚人外感外，还用于杂病如虚证疼痛、痹证、心悸、胸痹等，具备本证病机者。无论有无表邪，皆可化裁使用。2024/3/375第二节太阳病本证一、太阳病经证（一）、中风表虚证1.桂枝汤证；桂枝汤的适应范围？2.桂枝汤证禁例3.桂枝汤证兼证2024/3/376第二节太阳病本证（二）伤寒表实证1．麻黄汤证【原文】35、51、52太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。2024/3/377第二节太阳病本证解析35条：病因病机：风寒束表，腠理闭塞，营阴郁滞，肺气失宣证候

发热、头痛、（脉浮而阴阳俱紧）治法：辛温发汗解表，宣肺降气平喘方剂：麻黄汤无汗而喘（必恶寒）身疼、腰痛、骨节疼痛恶风（胸闷气喘，咳嗽）麻黄汤用杏桂草，发汗平喘效最好表寒实证2024/3/378第二节太阳病本证【原文】37太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。【提要】太阳病多日后的三种转归。2024/3/379第二节太阳病本证【解析】37条，要动态分析太阳病的发展：太阳病十日已去脉浮细而嗜卧者，外已解自愈脉弦而细胸满胁痛往来寒热口苦咽干脉但浮者其他症状未变

邪去向愈

病转少阳

仍在太阳小柴胡汤和解少阳仍用麻黄汤发汗解表

提示：太阳病有自愈之可能；太阳病迁延日久属表证者仍可予麻黄汤解表。2024/3/380第二节太阳病本证【原文】46太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。【提要】太阳伤寒的证治及服麻黄汤后的两种反应。2024/3/381第二节太阳病本证【解析】46条动态分析太阳病的发展：太阳病脉浮紧无汗出发热身疼痛八九日不解微除其人所以然者阳气重故也太阳伤寒迁延日久表证仍在此當發其汗发烦目暝提示：太阳病迁延日久属表证者仍可予麻黄汤解表；服药以后也可能出现衄血而病解。麻黄汤主之服药已剧者其人必鼻衄衄乃解？？2024/3/382第二节太阳病本证太陽病，脈浮緊，發熱身無汗，自衄者，愈。（47）傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）【提要】太阳伤寒证，未治疗得自衄者有可能病愈；也有可能不愈，而仍须用麻黄汤解表者。2024/3/383第二节太阳病本证【解析】47、55条太阳病脈浮緊發熱身無汗不发汗—未治疗因致衄邪未外泄病不得解表证仍在治宜发汗解表自愈邪随衄泄病随衄解麻黄汤主之2024/3/384第二节太阳病本证太阳伤寒证衄血三种情况：第46条已服麻黄汤，阳气闭郁于经而衄血，是为太阳病邪解的途径之一，故曰“衄乃解”。第47条未经服药，失于发汗，致阳气内郁，损伤血络而致衄，邪气随衄而外泄，病随衄解，故曰“自衄者愈”。55条虽亦为失于发汗而致衄，但衄后邪气未除，病未解，伤寒表实证仍在，故仍以麻黄汤发汗解表。

2024/3/385第一节太阳病本证【现代研究】实验研究证实，麻黄汤具有解热、促进汗腺、泪腺、唾液腺腺体分泌作用；有明显的祛痰、镇咳作用；能扩张支气管、缓解支气管平滑肌痉挛，而有较强的平喘作用。有一定的抗炎、抗菌、抗病毒作用；有抗过敏和调整免疫功能的作用。2024/3/386第二节太阳病本证【临床应用】《伤寒论》原义用于太阳伤寒表实证，其病机和临床主症包括两个方面。其一是风寒束表、卫阳被遏，腠理闭塞，营阴郁滞，经气不利；以恶风寒发热，无汗，周身疼痛等为主症。其二是肺气被郁，宣降失司，表现为气喘咳嗽等。2024/3/387第二节太阳病本证现代临床除把握病机用于表寒证、肺寒气逆证、关节肌肉寒湿疼痛证外，还利用麻黄汤发表散邪作用，主治皮肤疾患如风疹、瘙痒等；利用其宣肺散水作用，治疗水肿、遗尿症、尿频症等等。

原方用量一般麻黄9～15g，桂枝6～10g，杏仁9～12g，炙甘草3～6g，水煎服。麻黄不必去节，桂枝也不必去皮。原方曾要求麻黄先煎，去上沫，后世对此看法不一，亦不必拘泥。2024/3/388第二节太阳病本证2．麻黄汤禁例【原文】咽喉乾燥者，不可發汗。（83）【提要】阴虚津亏者，禁用辛温峻汗。【解析】

咽喉干燥

太阳病风寒邪气束表入里化热伤津

素体津亏阴虚不可单纯辛温峻汗宜发表清里或滋阴解表恶风寒发热头疼身体痛脉浮？2024/3/389第二节太阳病本证【原文】84淋家，不可發汗，發汗必便血【提要】阴亏而蓄热者，禁用辛温峻汗。【解析】

淋家素患淋证之人小便淋漓不尽尿频尿急尿痛

又患了太阳病恶风寒发热头疼身体痛阴亏下焦蓄热

邪气束表不可单纯辛温峻汗误用辛温峻汗

阴津更亏蓄热邪盛热伤血络可能尿血

2024/3/390第二节太阳病本证【原文】86衄家不可發汗，汗出必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。【提要】阴血亏虚，不可辛温峻汗衄家素患衄血之人又患了太阳病恶风寒发热头疼身体痛阴血亏虚不可单纯辛温峻汗误用辛温峻汗

阴血更亏失于濡养额上陷脉急紧直视、不能眴夜不得安眠

2024/3/391第二节太阳病本证【原文】89病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘。【提要】中焦虚寒者，禁用汗法。【解析】病人有寒素体虚寒又患太阳病治疗--当温中解表禁忌：不可用辛温峻剂发汗误用峻汗更伤中阳则胃中冷升降紊乱

呕吐，吐蛔

胃气上逆蛔虫寄生

2024/3/392第二节太阳病本证3．伤寒表实兼证（麻黄汤证兼证）（1）兼经输不利证（葛根汤证）【原文】31太陽病，項背強几几，無汗，惡風，葛根湯主之。【提要】太阳伤寒，兼经输不利的证治。2024/3/393第二节太阳病本证【解析】31条

病因病机：证候太阳病项背强几几无汗恶风项背强滞而拘急俯仰动转难自如

治法：方剂：—即桂枝加葛根汤再加麻黄

脉浮、头项强痛而恶寒发热

太阳伤寒太阳伤寒，邪气较重，深入经隧，输津不利发汗解表，升津舒经葛根汤经输不利筋肉拘挛2024/3/394第二节太阳病本证（2）兼邪迫阳明证【原文】太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）【提要】伤寒表邪不解，内迫阳明而下利及呕吐的证治。2024/3/395第二节太阳病本证【解析】32、33

条病因病机：证候脉浮、无汗，头身体疼痛而恶寒发热

邪迫阳明太阳病大肠传导失常：下利便溏

仅下利者：治疗下利而呕者：胃失和降而上逆：呕逆

太阳伤寒，邪气较重，内迫阳明葛根汤发汗解表，升清止利葛根加半夏汤和胃降逆止呕

2024/3/396第二节太阳病本证（3）兼里热烦躁证（大青龙汤证）【原文】太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大靑龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此爲逆也。（38）【提要】伤寒表实兼里热烦躁的证治。2024/3/397第二节太阳病本证【解析】38条

病因病机：风寒束表，邪气较重，阳热内郁证候脉浮而紧（数）发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁（口渴，尿黄舌红）—里热风寒束表腠理闭塞营阴郁滞治法：辛温发汗解表，兼清里热

方剂：大青龙汤注意

表寒里热禁忌：若脉微弱，汗出恶风者—不可与服之取微汗，不可令大汗；且得汗即止，不可过剂若汗出过多不止者，则用温粉外敷，敛汗固表即麻黄汤倍麻黄加石膏、大枣、生姜护理：

2024/3/398第二节太阳病本证【临床应用】大青龙汤解表清里，属表里双解之辛温发汗峻剂，适用于太阳伤寒表实重证而兼里热者。临床要把握两个方面：其一风寒邪气外束太阳，腠理闭塞，经气郁滞较重的伤寒证；其二邪热内郁之里热，症见心烦郁闷，躁扰不安，口渴、尿黄，舌红，脉数等。尤其以不汗出而烦躁为审证要点。现代临床用于感冒、流感、肺炎等高热，无汗证，水肿，痤疮、环状红斑、荨麻疹等病，属寒邪外束，里热郁滞者

2024/3/399第二节太阳病本证本方用量的重点是麻黄与石膏，麻黄可用10～18g，生石膏20～60g。其他诸药可用6～10g。可根据表里寒热轻重适当调整发表、清里药用量。随症化裁：里热甚者除重用石膏外，酌加知母、银花、连翘、黄芩、黄连等；表寒重者，酌加防风、白芷、羌活、苏叶等；痰多喘咳者，酌加栝楼、贝母、苏子、葶苈子、桑白皮等；有水气者，酌加白茅根、茯苓、猪苓、泽泻等。2024/3/3100第二节太阳病本证（4）兼里有水气证（小青龙汤证）【原文】傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而欬，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小靑龍湯主之。（40）傷寒，心下有水氣，欬而微喘，發熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小靑龍湯主之。（41）【提要】太阳病伤寒证兼水饮内停的证治。2024/3/3101第二节太阳病本证【解析】40、41条

病因病机：证候或口渴伤寒表不解咳嗽气喘，咯痰胸闷治法：方剂：即麻黄汤去杏加姜、辛、味、芍、夏

脉浮而紧、发热恶寒身体疼痛、不出汗或下利或噎或小便不利少腹满心下有水气外寒内饮表里同病

太阳伤寒表实，兼里有水饮（寒饮犯肺）—寒饮犯肺—饮停津不上承—水饮下趋于肠道—饮逆气滞—饮阻气化不利辛温发汗解表，温肺化饮

小青龙汤2024/3/3102第二节太阳病本证【方证鉴别】

1.大、小青龙汤证：（38、40）表里同病，表里双解，辛温发汗散风寒；里证有寒热之异：大青龙汤证为表寒里热，故解表清里；小青龙汤证为表里皆寒，故解表温里。2.与桂枝加厚朴杏子汤证：（18、40）表里同病，表里双解；表虚、表实；肺寒气逆2024/3/3103第二节太阳病本证【实验研究】小青龙汤具有广泛的药理作用：1.平喘作用；2.有祛痰作用，能够减轻气道炎症、降低气道高反应性；3.抗过敏作用；4.增强肾上腺皮质功能；5.能扩张血管，降低血液粘稠度，改善血液流变性。2024/3/3104第二节太阳病本证【临床应用】小青龙汤辛温解表，温肺化饮，适用于伤寒表证不解，里有寒饮及寒饮犯肺者。现代临床主要用于呼吸系统多种疾患：上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管哮喘、喘息性支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺病、肺心病，胸膜炎、顽固性咳喘等；此外尚用于过敏性疾病：过敏性鼻炎、荨麻疹、过敏性哮喘等。尽管临床应用疾病范围很广，但都须具备表寒里饮这一基本病机。2024/3/3105第二节太阳病本证小青龙汤诸药用量，麻黄、桂枝一般在9～12g，细辛3～6g，五味子可用10～15g，半夏可用10～12g。原方大多用水煎剂，也可用散剂、糖浆剂、颗粒制剂。小青龙汤随症化裁：表证重者加荆芥、防风；咳嗽甚者加杏仁、紫菀、款冬花、百部等；2024/3/3106第二节太阳病本证痰多加苏子、白芥子、瓜蒌、贝母等；有热加石膏、蒲公英、黄芩、桑白皮、鱼腥草等；胸满喘促者，加杏仁、厚朴、枳实；气虚明显加炙黄芪、党参；阳虚明显加制附片、补骨脂；尿少浮肿加茯苓、泽泻、车前子等。2024/3/31072024/3/3108

第二节太阳病本证（三）表郁轻证概念表郁轻证不是一个独立的证候。它是太阳病迁延日久，邪气已微，正气亦弱，微邪束表而正邪相持不下的病理阶段。或可以说是介于太阳伤寒和中风证之间的过渡阶段。有桂枝麻黄各半汤证；桂枝二麻黄一汤证；桂枝二越婢一汤证。2024/3/3109

第二节太阳病本证1．桂枝麻黄各半汤证【原文】23条太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，爲欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗，更下更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黃各半湯。2024/3/3110第二节太阳病本证【解析】23条太阳病其人不呕清便欲自可得之八九日辛温轻剂小发其汗一日二三度发如疟状脉微缓者—为欲愈也发热恶寒热多寒少脉微而恶寒者阳阳俱虚更发汗更攻下更吐也不可发热恶寒热多寒少一日二三度发不呕二便自调面红身痒无汗出微邪束表表郁轻证宜桂枝麻黄各半汤(各取原方之1/3)2024/3/3111

第二节太阳病本证3．桂枝二越婢一汤证【原文】27条太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。【提要】太阳病表郁内热轻证的治疗和禁忌。【解析】1.本条为倒装文法；

2.本证属风寒束表、内兼郁热轻证。

【鉴别】表郁轻证三方鉴别。2024/3/3112第二节太阳病本证27条治法：发汗解表，兼清里热太陽病病因病机：风寒束表及阳内郁热较轻证候發熱惡寒熱多寒少伴见烦躁口渴等（无汗，脉浮紧数）风寒束表阳郁里热表寒里热轻症禁忌：脈微弱者，此無陽也，不可發汗方剂：桂枝二越婢一湯麻黄、桂枝、生姜石膏芍药、炙甘草、大枣2024/3/3113

第二节太阳病本证·经证复习思考题：P621．太阳病中风证和伤寒证的病机、脉症、治法和方药各是什么？2．太阳病初服桂枝汤反烦不解者，为何先刺风池、风府？它与伤寒证发汗已解，半日许复烦有什么区别？3．太阳病下之后其气上冲者可与桂枝汤说明了什么问题？4．请根据原文归纳桂枝汤的适应证有哪些？5．请根据原文说明煎服桂枝汤时应注意哪些问题？6．太阳病中风证的兼证有哪些？试述各自的病机、脉症、治法和方药。7．太阳病伤寒证的兼证有哪些？试述各自的病机、脉症、治法和方药。2024/3/3114第三节太阳病变证一、变证概论（一）变证成因及治则【原文】16太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此爲坏病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。【提要】指出太阳病变证的成因及治则。2024/3/3115第三节太阳病变证【解析】16变证成因：太阳病三日，已发汗，若吐、若下，若温针太阳病发汗不当，或误治造成的变证特点：仍不解者疾病未愈，进一步恶化加重，病情错综复杂，以致难以用六经证候称其名者

此为坏病处理禁忌：桂枝不中与之也—不可再用桂枝汤类解表剂治则观其脉证知犯何逆随证治之是对辨证论治精神的高度概括不仅为太阳病变证而设，对一切疾病都具有普遍的指导意义2024/3/3116第三节太阳病变证（二）辨虚证实证【原文】60：下之後，復發汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。【提要】论太阳病误治后表里阴阳俱虚的变证。【解析】

太阳病法当发汗解表

而今却下之后复发汗徒伤其里而损耗阴津徒伤其表而损耗阳气内外俱虚振颤畏寒脉来微细

必2024/3/3117第三节太阳病变证【原文】70：發汗後，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實也；當和胃氣，與調胃承氣湯。【提要】论太阳病发汗不当，可导致虚、实两种变证。【解析】

2024/3/3118第三节太阳病变证（三）辨表里先后治法【原文】90:本發汗而復下之，此爲逆也；若先發汗，治不爲逆。本先下之而反汗之，爲逆；若先下之，治不爲逆。91:傷寒，醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。【提要】论表里同病汗下先后的治疗原则。2024/3/3119第三节太阳病变证【解析】91

伤寒表证治宜：发汗解表医下之误治续得下利清谷不止身疼痛者脾肾阳衰表证未解急當救裏温里回阳後身疼痛清便自調宜四逆汤

急當救表宜桂枝汤

四肢厥逆2024/3/3120第三节太阳病变证【原文】病發熱頭痛，脈反沈；若不差，身體疼痛，當救其裏，宜四逆湯。（92）太陽病，先下之而不愈，因復發汗，以此表裏俱虛，其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也；裏未和，然後復下之。（93）太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。（94）

2024/3/3121第三节太阳病变证【解析】

94恶寒发热头痛身疼

脉当阴阳俱浮

太陽病未解而今脉却阴阳俱停正邪交争欲作战汗

先见寒战振慄热退脉静病瘥

继之高热最后周身汗出表里同病

但阳脉微寸脉搏动比较明显邪气偏于表以表证为主先汗出而解但阴脉微尺脉搏动比较明显邪气偏于里以里证为主先下之而解2024/3/3122第三节太阳病变证【原文】56条：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。【提要】根据小便清否，辨表里证治。【解析】伤寒不大便六七日頭痛、有熱者表里同病小便清者小便不清辨证：知不在裏仍在表也治法：當須發汗方剂：宜桂枝湯辨证：知不在表而在裏也治法：當須寒下方剂：與承氣湯（短赤）（清长）2024/3/3123第三节太阳病变证【原文】364：下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。372：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。【提要】虚寒下利兼表证的先后治法和方剂。2024/3/3124第三节太阳病变证小结表里同病的先后缓急治法内容较多：先表后里：为常法。先里后表：为变法。表里同治：属变法。如32、36、44、106、234、235、276等如91、92、124、372条等如18、34、38、40、146、163、301、3022024/3/3125第三节太阳病变证复习思考题1．何谓坏病？太阳病变证的治疗原则是什么？应如何理解？2．太阳病施以同一种治法，为什么会有虚、实不同的两种变证？3．请结合原文说明《伤寒论》表里同病的治则。

2024/3/3126第三节太阳病变证·热证二、热证（一）热郁胸膈证（栀子豉汤类证）1．栀子豉汤证【原文】發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）發汗，若下之，而煩熱，胸中窒

者，梔子豉湯主之。（77）傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）【提要】太阳病治疗不当而热郁胸膈的证治2024/3/3127第三节太阳病变证·热证【解析】

成因病机：太阳病，发汗、吐、下后，余热未尽，留扰胸膈证候虚烦不得眠

剧者

心中懊恼反复颠倒

烦热，身热不去胸中窒，心中结痛无形邪热郁扰胸膈—热郁气滞治法：方剂：兼少气者—栀子甘草豉汤

兼呕吐者—栀子生姜豉汤

清宣胸膈郁热栀子豉汤2024/3/3128第三节太阳病变证·热证2．栀子厚朴汤证【原文】傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。（79）【提要】论热郁胸膈兼气滞腹满的证治。2024/3/3129第三节太阳病变证·热证【解析】

成因病机：伤寒误下后，热郁胸膈，脘腹气滞证候心烦卧起不安腹满无形邪热郁扰胸膈脘腹气滞治法：方剂：栀子厚朴枳实

（脘腹胀满）清热除烦，宽中消满栀子厚朴汤2024/3/3130第三节太阳病变证·热证3．栀子干姜汤证【原文】80：傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。

【提要】论热郁胸膈兼中寒下利的证治。【解析】

伤寒医以丸药大下之后身热不去心中微烦

—热郁胸膈便溏下利腹满时痛

—中焦虚寒清上热—栀子温中寒—干姜2024/3/3131第三节太阳病变证·热证4．栀子汤类方禁例【原文】81：凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。【提要】论栀子汤类方的禁忌。【解析】凡用栀子汤病人旧微溏—便溏脾胃素虚弱或脾肾阳虚不可与服之

栀子苦寒伤中败胃提示：—平素选方用药必须注意患者的体质状况和脾胃状态。2024/3/3132第三节太阳病变证·热证（二）邪热壅肺证（麻杏甘石汤证）【原文】發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）【提要】论汗下后，邪热壅肺作喘的证治。2024/3/3133第三节太阳病变证·热证【解析】

成因病机：太阳病，发汗或误下后，邪热壅肺，肺气闭郁

证候汗出而喘喘促气粗鼻翼煽动

治法：清热宣肺，降气平喘

方剂：可与麻黄杏仁甘草石膏汤无大热热邪壅迫，肺失肃降

伴咳嗽咯痰黄稠，口渴，脉滑数等治疗禁忌：不可更行桂枝汤

—里热迫津外泄—表无大热，热盛于里2024/3/3134第三节太阳病变证·热证【鉴别】以喘为主症，注意与桂枝加厚朴杏子汤证及麻黄汤证鉴别。【现代研究】研究证实，麻杏石甘汤具有较强的镇咳、祛痰、平喘、解热、抗炎作用，有一定的镇静、抗变态反应及增强机体免疫功能的作用。对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌、绿脓杆菌、白喉杆菌及肺炎克雷伯杆菌都有不同程度的抑制作用，对流感病毒也有一定的抑制作用2024/3/3135第三节太阳病变证·热证【临床应用】主要用于肺系疾病，如喘证、咳嗽、哮证等，证属邪热壅肺者。现代临床多用本方化裁治疗上呼吸道感染、急慢性气管炎、支气管哮喘、肺炎、非典型性肺炎、百日咳、鼻窦炎等疾病具备本证病机者。应用此方时需注意麻黄与石膏的比例。原方为1∶2，肺热重者，比例可加大到1∶5。2024/3/3136第三节太阳病变证·热证（三）热盛津气两伤证（白虎加人参汤证）【原文】服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）【提要】论太阳病汗不如法而致热盛气津两伤的证治。2024/3/3137第三节太阳病变证·热证（四）热利证1．葛根黄芩黄连汤证【原文】太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）【提要】论太阳病误下，表证未罢，里热下利的证治。2024/3/3138第三节太阳病变证·热证【解析】成因病机：太阳病误下，表证未罢，邪气化热内迫证候利遂不止

暴注下迫稀黄臭秽肛门灼热喘而汗出邪气化热入里脉促者—表未解也治疗治法：表里双解—清热止利，外疏表热方剂：葛根黄芩黄连汤表里同病2024/3/3139第三节太阳病变证·热证【鉴别】表里同病之下利：32条葛根汤证。汗出而喘者：与18条、63条【现代研究】研究证实，葛根芩连汤具有解热、抗菌（金黄色葡萄球菌、各型痢疾杆菌、伤寒杆菌、肺炎双球菌、大肠杆菌），抗病毒（人轮状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒）作用。能有效地抑制胃肠道推进运动而有止泻作用。能松弛气管和小肠平滑肌，有缓急止痛功能。还有抗缺氧，抗疲劳，抗心律失常，降低血糖，免疫调节等多种药理作用。2024/3/3140第三节太阳病变证·热证【临床应用】中医临床用于泄泻、痢疾等，证属表里同病而以热利或湿热泄痢为主者；亦可用于消渴。现代临床用本方化裁治疗急慢性肠炎、急慢性痢疾、胃炎、溃疡病、结肠炎、川畸病、肠伤寒、婴幼儿腹泻、婴幼儿轮状病毒性肠炎、肺炎等疾病具备本证病机者，有良好的效果。2024/3/3141第三节太阳病变证·热证2．黄芩汤证、黄芩加半夏生姜汤证【原文】172太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。【提要】太阳少阳合病下利或呕吐的证治。2024/3/3142第三节太阳病变证·热证【解析】成因病机：太阳与少阳合病证候治疗自下利少阳郁火，内迫阳明利下粘滞不畅腹中挛急疼痛里急后重灼肛呕吐发热心烦口苦咽干目眩脉弦

少阳郁火内迫阳明大肠传导失常

胃失和降上逆—少阳郁火内盛清泄少阳邪热以止利清热止利，降逆止呕—黄芩加半夏生姜汤—黄芩汤2024/3/3143第三节太阳病变证·热证【鉴别】《伤寒论》中的下利包括泄泻和痢疾。本证与葛根黄芩黄连汤证皆为热利证。方剂衍化：黄芩汤是中医临床治疗热利腹痛的主方，被汪昂称之为“万世治痢之祖”方。1.朱丹溪更名为黄芩芍药汤治疗热利腹痛；2.张洁古＋木香、槟榔、大黄、黄连、肉桂、当归等芍药汤，是治疗湿热痢疾的专方。2024/3/3144第三节太阳病变证·热证【临床应用】中医常用本方治疗泄泻、痢疾、伏气温病等，证属少阳郁火内迫阳明胃肠者。现代临床用本方化裁治疗急性胃肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性结肠炎、传染性单核细胞增多症等疾病具备本证病机者。2024/3/3145第三节太阳病变证·热证郭某，男，63岁，工人，2007年1月12日初诊。素体壮实，3天前劳动出汗后脱衣受凉，而病发热恶寒，浑身疼痛，自服感冒通等药未效，遂来就诊。诊见:形体壮实，面色微红，发热恶寒，无汗，头痛，周身骨节疼痛，鼻塞声重，心烦口渴，尿黄。舌尖红、苔薄白，脉浮紧数。

2024/3/3146第三节太阳病变证1.刘某某,女性,42岁,2008年3月15日初诊。患者3个月前受凉感冒后觉头项部僵直疼痛，治疗感冒痊愈而颈项部不舒未除,伴右上肢麻木,经当地医院X拍片提示:“第3、4、5颈椎均有不同程度唇样增生”，西药治疗一月余未效而转请中医治疗。患者身体消瘦,颈部强痛不舒,转侧不利，右上肢外侧麻木,小指、无名指知觉障碍，伴有头晕头痛，恶心欲呕吐，自汗恶风，乏力面色苍白，舌质淡红略紫、舌苔薄白润，脉沉弦细。病案分析2024/3/3147第三节太阳病变证2.王××，38岁，农民，4月13日初诊。以四肢酸痛、手足拘挛三月余来诊。患者因产后半月着凉，遂致四肢酸痛，手足拘挛蜷曲。经服中西药无效，曾经人介绍针刺艾灸一周也仅见效于当时。现证见四肢酸困疼痛、手足欠温，拘挛夜甚，以致活动受限，食纳正常，大小便无异常，乏力懒言，稍动即自汗，舌淡苔薄白，脉沉细弱。2024/3/3148【解析】病有结胸脏结概念：概念：太阳病变证。邪气内陷与宿有之痰浊水饮结聚于胸膈所致脉证特点脉证特点按之痛：膈内拒痛、心下痛按之石硬且拒按寸脉浮：关脉沉：

候上，提示病位偏上候中，提示痰水结于里

杂病名。是脏气虚衰，阴邪凝结的病变如結胸狀飲食如故時時下利寸脉浮关小細沉紧脏气虚衰，阴邪凝结在脏。胃腑无实邪阻滞，尚可受纳；脾肾衰败，水谷不别预后不良：舌苔白滑，阳气更衰，阴寒更甚2024/3/3149【原文】131条病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。【提要】论结胸和痞证的成因。【解析】结胸和痞证都是太阳病的主要变证，皆由表证误下，邪气内陷所致。同属太阳病误下，为什么造成的变证不同？主要取决于患者的体质因素及兼夹邪气。

2024/3/3150【解析】病阳发于阴胃阳素旺痰水留滞

胃阳不足脾胃虚弱

而反下之

热入因作结胸

因作痞早施攻下，邪气内陷，随阳化热与宿有之痰水搏结于胸膈，于是就成为结胸证。

误施攻下，则更伤脾胃，邪气内陷于中焦，升降紊乱，气机壅滞于是就形成痞证问题：与第七条“病發于陽，病發于阴”的含义是否相同？2024/3/3151（二）结胸证治1．热实结胸（1）大陷胸汤证；134条太陽病，脈浮而動數，浮則爲風，數則爲熱，動則爲痛，數則爲虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因鞕，則爲結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。【提要】论太阳病误下造成热实结胸或湿热发黄的变证。2024/3/3152【解析】太阳病头痛发热微盗汗出而反恶寒

脉浮而动数为风为痛为热为虚风热邪气束表邪热较盛且有入里之势

治宜解表清热法医反下之热实结胸

胃中空虚，客气动膈阳气内陷机证治动数变迟，膈内拒痛心下因硬，短气躁烦心中懊恼大陷胸汤泻热逐水开结

湿热发黄

误下伤中，脾不运湿湿热内蕴机证但头汗出，齐颈而还小便不利，身必发黄

治？2024/3/3153大陷胸汤方义：君药臣药甘遂辛苦性寒峻逐水饮泻热开结大黄苦寒，泻热荡实芒硝咸寒，软坚散结泻热逐水开结邪气内陷胸膈与水饮结聚之大结胸证故名大陷胸汤主治煎服法：1.先煎大黄，去滓后纳芒硝溶化；2.甘遂研粉一钱匕（约1～1.5g冲服；3.中病即止，不可过服，以免伤正。“得快利，止后服。”

2024/3/3154【原文】135条傷寒六七日，結胸熱實，脈沈而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。【提要】大结胸证的典型症候。【解析】“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”是临床辨识热实大结胸的三个典型症候，故又有“结胸三证”之誉。临床若见此三症，则提示大结胸的主要脉证已经具备，即可使用大陷胸汤泻热逐水开结治之。2024/3/3155【原文】136条傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此爲水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。【提要】论太阳病表邪入里，有少阳兼阳明里实证与热实大结胸证之异。2024/3/3156第三节太阳病变证·结胸证【原文】136条傷寒十餘日熱結在裏少阳兼阳明邪气循经内传少阳，波及阳明，而为少阳兼阳明里实证

往来寒热，呕不止，心下急或痞硬，郁郁微烦，不大便，脉弦数与大柴胡汤和解少阳，内泻热结

病机证候治疗热实结胸

病机此爲水結在胸脅也

但結胸心下痛、按之石硬膈内拒痛，身无大热，头部微汗出，脉沉紧。证候治疗：大陷胸汤泻热逐水开结2024/3/3157【原文】137条太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。【提要】论大结胸证兼阳明腑实的证治。【解析】

太阳病重發汗復下之热实结胸热结阳明从心下至少腹硬满而痛不可近者不大便五六日舌上燥而渴日晡所小有潮热

泻热逐水开结可收一举两得

大陷胸汤主之治疗2024/3/3158大陷胸汤证小结大陷胸汤证因机：太阳病失治、误下，而表邪内陷，随阳化热，与痰水结聚于胸膈证候疼痛腹征膈内拒痛，心下痛，按之石硬从心下至少腹硬满而痛不可近

脉沉而紧或沉迟

脉象其他日晡所小有潮热，不大便五六日，短气躁烦，心中懊恼，但头汗出，舌上燥而渴等治疗大陷胸汤—泻热逐水开结预后結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死.132結胸證悉具，煩躁者亦死。

1332024/3/3159第三节太阳病变证·结胸证【临床应用】本方适用于结胸证、痰饮、胃脘痛、腹痛、喘证等，证属邪热与水饮结聚于里者。现代临床用本方化裁治疗急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡病穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染等急腹症；还用于流行性出血热合并急性肺水肿，渗出性胸膜炎，急性肾功能衰竭，急性呼吸窘迫综合征等疾病具备本证病机者，有一定疗效。2024/3/3160第三节太阳病变证·结胸证（2）大陷胸丸证【原文】131下結胸者，項亦強，如柔痓狀，下之則和，宜大陷胸丸。【提要】热实结胸病位偏上的证治。【解析】

2024/3/3161第三节太阳病变证·结胸证【解析】大陷胸丸证131下大陷胸丸证水热结聚于胸膈病位偏高病势偏上，肺气壅遏闭郁不宣证候结胸者

膈内拒痛心下痛按之石硬等项亦强如柔痉状汗出身热，胸膈憋闷喘促气急，以致于项背强滞，俯仰困难治疗：大陷胸丸泻热逐水开结，泻肺降气平喘方义甘遂、大黄、芒硝葶苈子、杏仁、白蜜（大陷胸汤）2024/3/3162第三节太阳病变证·结胸证【鉴别】大陷胸汤和大陷胸丸皆治热实大结胸证，二者都可见膈内拒痛，心下痛，按之石硬等热实内结胸膈症，但病位有偏上、偏下之别，病势有缓急之异。【临床应用】本方适用于热实结胸、喘证、悬饮等证属邪热与痰饮互结于胸膈者。现代临床用本方化裁治疗慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、流行性出血热合并急性肺水肿等疾病具备该证病机者。2024/3/3163第三节太阳病变证·结胸证（3）小陷胸汤证【原文】138条小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。黃連一兩

半夏半升洗

栝樓實大者一枚上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓；內諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服。【提要】论小结胸的证治。2024/3/3164第三节太阳病变证·结胸证【解析】小陷胸汤证138条小陷胸汤证疼痛不明显不按则不痛

证候小结胸病正在心下

病位局限仅限于心下胃脘部

按之则痛治疗：小陷胸汤化痰清热散结

方义瓜蒌黄连半夏甘寒滑利，清热化痰，理气宽胸

痰热结聚于胸膈心下病位局限，邪结轻浅

脉浮滑者痰热结聚，病势轻浅

苦寒，清泄胸胃之热

辛燥体滑，化痰降逆，消痞散结2024/3/3165第三节太阳病变证·结胸证【鉴别】小陷胸汤证和大陷胸汤证都是热实结胸证，但病因有痰水之异、病位有小大之别，病情有轻重缓急之分，故治法用方不同。【临床应用】本方适用于结胸、胸痹、痰饮、咳嗽、胸胁痛、呕吐、胃脘痛等病，证属痰热互结者。现代临床用本方化裁治疗急慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、胸膜炎、肺心病、冠心病、食道炎、食道憩室、急慢性胃炎、功能性消化不良、胆囊炎、慢性肝炎、胸膜粘连、肋间神经痛、乳腺炎、乳腺增生等疾病具备本证病机者。2024/3/3166第三节太阳病变证·结胸证2．寒实结胸（三物小白散证）【原文】141条