医学知识一急性阑尾炎

阑尾疾病

（Appendixdisease）

琼海市人民医院普通外科

符敏副主任医师主要内容解剖生理概要1急性阑尾炎2特殊类型阑尾炎33慢性阑尾炎44阑尾肿瘤5重要内容解剖生理概要急性阑尾炎特殊类型阑尾炎慢性阑尾炎一、解剖生理概要阑尾的解剖

阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约6～8cm，直径O.6～0.8cm。阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏（McBurney）点，是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾的解剖位置阑尾的位置阑尾的位置随盲肠的位置而变化。一般在右下腹，但也可高到肝下，低至盆腔，甚至越过中线至左侧。阑尾的位置可以其基底部为中心，可在360度范围内的任何位置。此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同。

阑尾尖端指向有6种类型：①回肠前位；②盆位；③盲肠后位（本型临床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度）；④盲肠下位；⑤盲肠外侧位；⑥回肠后位。

最常见的阑尾位置是回肠前位。

二、急性阑尾炎

急性阑尾炎(acuteappendicitis)

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症，Fitz(1886年)首先正确地描述了本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾炎切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面的进步，绝大多数病人能够早期就医、早期确诊、早期手术、收到良好的治疗效果。*本定义引用人民卫生出版社第七版《外科学》病因临床病理分型临床表现鉴别诊断治疗并发症阑尾炎的病因阑尾腔阻塞细菌入侵胃肠道疾病影响机体免疫力下降Appendicitis病因（1）阑尾腔阻塞：是最常见的病因。约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起，多见于年轻人。约35%的病人是由于粪石阻塞引起。另外少数是由于异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。阑尾腔细，开口小，卷曲都是造成阑尾腔易于阻塞的因素。阑尾腔阻塞后阑尾粘膜继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。

（2）细菌入侵：由于阑尾腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮，使粘膜形成溃疡，细菌通过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。

（3）胃肠道疾病影响：胃肠道功能障碍（腹泻、便秘等）引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、粘膜受损，细菌由之入侵而致急性炎症。此外，也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。临床病理分型急性单纯性阑尾炎：阑尾各层水肿，镜下可见中性粒细胞浸润。属轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。

急性化脓性阑尾炎：也称急性蜂窝织炎性阑尾炎，多由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾明显肿胀，浆膜高度充血、水肿，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。

坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔积脓，压力升高，阑尾壁血运障碍。穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起弥漫性腹膜炎。

阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。基本病理改变为管壁充血水肿，大量炎症细胞浸润，组织不同程度地破坏。根据发病过程的病理解剖学变化，可分为4种类型：临床表现--症状1.腹痛：多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧；数小时后（6-8小时），腹痛转移并固定在右下腹，70%～80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点。盲肠后位在右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区，高位阑尾炎在右上腹部。

单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降，腹痛可暂时减轻，但不久腹痛又会加重。

2.胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻；盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛症状；弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。

3.全身症状：早期乏力、头痛、发热等。急性单纯性阑尾炎，体温一般在37.5～38℃，化脓性阑尾炎体温可达38.5～39℃，坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达39～40℃。炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。临床表现—体征1.右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变化而改变，但压痛点固定。阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点压痛最明显。另外还有结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验。

2.腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。鉴别诊断胃十二指肠溃疡并穿孔：多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部x线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。

右侧输尿管结石：多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。B超检查或x线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。

妇产科疾病：育龄妇女尤其要注意。宫外孕有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂临床表现与宫外孕相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔对称性压痛。卵巢囊肿蒂扭转可有明显而剧烈的腹痛，可触及痛性肿块。

急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童。常常先有上呼吸道感染病史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广泛，并可随体位改变，一般无腹膜炎体征。

其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿瘤、美克耳憩室、慢性炎性肠病等。

治疗手术治疗诊断明确后，应早期外科手术治疗。

急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，也可采用腹腔镜阑尾切除术。切口一期缝合。

急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置引流条。

穿孔性阑尾炎：切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。注意冲洗、保护切口。术后注意观察切口，有感染时及时引流。

阑尾周围脓肿：一经诊断应穿刺抽脓，必要时切开引流，多选择保守治疗3个月后择期手术。一阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情稳定，宜应用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿无局限趋势或脓肿扩大，可手术引流。如阑尾显露方便，应切除阑尾。如阑尾根部坏疽穿孔，可缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后支持治疗，合理使用抗生素。

术后并发症术后并发症

切口感染：最常见，多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为术后2～3天体温升高，多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。腹膜炎、腹腔脓肿：可为阑尾及其周围炎症的一种转归结果，或由于分离粘连等后渗血残留并继发感染。出血：腹腔内大出血—阑尾系膜的结扎线松脱引起；下消化道大出血—阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内引起。

粪漏：①阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落；②盲肠原为结核、癌症等；③引流管硬，压迫盲肠壁引起组织坏死。

阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时，术后残株易复发炎症，仍表现为阑尾炎的症状。

粘连性肠梗阻：是阑尾切除术后常见的并发症。与局部炎症、手术损伤、术后卧床、体质等多种因素有关。三、特殊类型阑尾炎

婴幼儿急性阑尾炎老年人急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎慢性阑尾炎

婴幼儿急性阑尾炎临床特点

①病情发展较快且重，早期即出现高热、呕吐等。

②右下腹体征不明显，很少有局部明显的肌紧张。

③穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。且儿童急性阑尾炎穿孔最易形成弥漫性腹膜炎。处理原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水、广谱抗生素等。如有穿孔可用抗生素溶液冲洗腹腔，充分引流。老年人急性阑尾炎临床特点

①症状隐蔽、体征不典型，很容易延误诊治。

②穿孔和其他并发症的发生率都较高。

③因常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更加复杂、严重。

处理原则：及时手术治疗，同时注意老年病人内科疾病的处理。妊娠期急性阑尾炎临床特点

①妊娠时因盲肠被子宫推压上移，故压痛点偏向上外侧。

②因腹肌被伸直而使压痛和肌紧张等体征不够明显。

③因子宫增大，腹膜炎不易局限而在上腹部扩散。

④炎症发展后易导致流产和早产。

处理原则

①以阑尾切除为主，妊娠后期的感染难以控制，应早期手术。

②手术切口需偏高，操作要细致，减少对子宫的刺激。

③临产期的急性阑尾炎如合并穿孔或全身感染症状严重时，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾。四、慢性阑尾炎病理和病因：大多数慢性阑尾炎(chronicappendicitis)由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即为慢性过程。主要病变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润。诊断：

1）曾有急性阑尾炎发作史，以后反复发作，诊断并不困难，而对无急性阑尾炎发作史的慢性（梗阻性）阑尾炎，明确诊断是关键问题。

2）钡餐胃肠X线检查帮助较大。最典型的发现是钡剂充盈阑尾，发现阑尾狭窄变细、不规则、间断充盈、扭曲、固定，并可扪到显影的阑尾有明显压痛。有时阑尾不充盈或仅部分充盈，局部有压痛，也可考虑为慢性阑尾炎的表现。此外，阑尾充盈虽然正常，但排空延迟至48小时以上，也可作为诊断参考。与此同时常规化验、B型超声检查也很重要。

治疗：

1）慢性阑尾炎一旦确诊，手术切除。

2）手术也是最后明确诊断的措施。

3）如发现阑尾基本正常，或稍有炎症，表现与临床不符，则应首先详细探查邻近器官。五、阑尾肿瘤

阑尾肿瘤非常少见，多在阑尾切除术中或尸体解剖中被诊