中医内科主治医师资格笔试相关专业实践能力考点解析 (14)：实验诊断

中医内科主治医师考试辅导相关专业知识第10页诊断学基础——第四单元实验诊断1.血液的一般检查

2.血栓与止血检查

3.血型鉴定与交叉配血试验

4.骨髓检查

5.肝脏病常用的实验室检查

6.肾功能检查

7.常用生化检查

8.酶学检查

9.心肌蛋白检测

10.免疫学检查

11.尿液检査

12.粪便检查

13.痰液检查

14.浆膜腔穿刺液检查

15.脑脊液检查

16.生殖系统体液检查

血液的一般检查

血红蛋白和红细胞

血红蛋白测定和红细胞计数

参考值

血红蛋白

男：120～160g/L；女：110～150g/L。

红细胞计数

男：（4.0～5.5）×1012/L；女：（3.5～5.0）×1012/L。贫血分级及其血红蛋白值贫血分级血红蛋白（Hb）值轻度＞90g/L；中度90～60g/L重度60～30g/L极重度＜30g/L红细胞形态改变和大小改变类型常见疾病大红细胞溶血性贫血、急性失血性贫血、巨幼细胞贫血小红细胞缺铁性贫血巨红细胞叶酸或维生素B12缺乏大小不均反映骨髓中红细胞系增生旺盛，见于增生性贫血，如溶血性贫血、失血性贫血、巨幼细胞贫血，尤其以巨幼细胞贫血更为显著白细胞计数及白细胞分类计数

参考值

白细胞总数

成人：（4～10）×109/L。血小板计数

1.参考值（100～300）×109/L

＞400×109g/L称为血小板增多；

＜100×109g/L称为血小板减少。

2.减少：

①生成障碍：见于再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚期等。

②破坏或消耗增多：见于原发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、系统性红斑狼疮、淋巴瘤等。网织红细胞计数：

网织红细胞为外周血内尚未完全成熟的红细胞。

参考值：百分数0.005～0.015（0.5%～1.5%）

临床意义：反映骨髓造血的功能状态，对贫血的鉴别诊断及指导治疗有重要意义红细胞沉降率测定

参考值

成年男性：0～15mm/h

成年女性：0～20mm/h

临床意义

生理性增快妇女月经期、妊娠、老年人。病理性增快

①各种炎症：细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。

②损伤及坏死：心肌梗死等。

③恶性肿瘤。

④各种原因导致的高球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、肝硬化等。

血栓与止血检查

口服抗凝药治疗监测

世界卫生组织（WHO）推荐应用国际标准化比值（INR）作为首选口服抗凝药治疗监测的指标。

①术前两周或术中口服抗凝药，INR为1.5～3.0。

②原发或继发静脉血栓的预防，INR为2.0～3.0。

③活动性静脉血栓、肺梗死、复发性静脉血栓的预防，INR为2.0～4.0。

④动脉血栓栓塞的预防、心脏换瓣术后，INR为3.0～4.5。

血型鉴定与交叉配血试验

要点一ABO血型系统的临床意义

ABO血型系统在临床输血上有重要意义。输血前必须准确鉴定供血者与受血者的血型，选择同型人的血液，并经过交叉配血试验，证明完全相配时才可输用。为防止输血反应，必须坚持同型输血。血型不合或不同亚型之间输血都可能引起输血反应，威胁生命。非同型患者输入O型血仍有可能发生溶血反应，O型血并非“万能血”。另外，在器官移植上，如果供者与受者ABO血型系统不和，也会加大排异反应，增加移植的失败率。

要点二交叉配血试验

1.试验内容

包括主试验和副试验。①主试验：受血者血清+供血者红细胞悬液。②副试验：供血者血清+受血者红细胞悬液。两者合称为交叉配血试验。

2.试验结果

①主、副试验均无凝集反应（配血完全相适合），可输血。②当主试验有凝集，其血绝对不可输用。③若主试验无凝集，副试验出现凝集时，如病情紧急又无同型血可用而凝集又较弱时，可输少量（不超过200ml）。

3.临床意义

进行交叉配血试验可以检出ABO血型系统的不规则抗原，发现ABO血型系统以外的配血不合，防止因血型定错所导致的输血事故。

骨髓检查

骨髓增生程度分级增生程度成熟红细胞：有核细胞有核细胞（%）常见原因极度活跃1：1>50各种白血病明显活跃10：110～50白血病、增生性贫血、骨髓增殖性疾病活跃20：11～10正常骨髓、某些贫血减低50：10.5～1慢性型再障、粒细胞减少或缺乏症极度减低200：1<0.5急性型再障血清总蛋白和白蛋白/球蛋白（A/G）比值测定

临床意义

肝脏疾病

急性或局限性肝损害：无明显异常。

慢性肝病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌时白蛋白减少，球蛋白增加，A/G比值减低。

A/G比值倒置：肝功能严重损害，如重度慢性肝炎、肝硬化。

肝脏病实验室检查

肝脏疾病和心脏疾病常用的血清酶检查

1.肝脏疾病丙氨酸氨基转移酶（ALT）10～40U/L；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）10～40U/L。

（1）急性病毒性肝炎时，ALT与AST均显著升高，以ALT升高更加明显。

（2）急性重症肝炎时AST明显升高，但在病情恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现胆－酶分离现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。

甲、乙、丙型病毒性肝炎标志物检测

1.甲型肝炎病毒标志物检测

抗－HAVIgM是早期诊断甲肝的特异性抗体。

抗－HAVIgG代表着抗－HAV总抗体，病愈后可长期存在，对流行病学调查和接种疫苗效果的观察有重要意义。2.乙型肝炎病毒标志物检测检测项目阳性意义HBsAg（表面抗原）感染HBV，见于HBV携带者或乙肝患者，无传染性抗－HBs（表面抗体）注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者，为保护性抗体HBeAg（e抗原）有HBV复制，传染性强抗－HBe（e抗体）HBV大部分被清除或抑制，传染性降低抗－HBc（核心抗体）曾经或正在感染HBV，是诊断急性乙肝和判断病毒复制的重要指标大三阳与小三阳的临床意义：

（1）大三阳

HBsAg、HBeAg、抗－HBc阳性，表明HBV正在大量复制，有较强的传染性。

（2）小三阳

HBsAg、抗－HBe、抗－HBc阳性，表明HBV复制减少，传染性降低。3.丙型肝炎病毒标志物检测

丙型肝炎抗体丙型肝炎抗体是有传染性的标志而不是保护性抗体。

HCV-RNA的检测阳性提示HCV复制活跃，传染性强，治愈后很快消失。例题

作为机体获得对HBV免疫力及乙型肝炎患者痊愈的指标是

A.HBsAg（＋）

B.抗－HBs（＋）

C.HBeAg（＋）

D.抗－HBc（＋）

E.抗－HBe（＋）

『正确答案』B

『答案解析』抗－HBs（＋）表明注射过乙肝疫苗或曾感染过HBV，目前HBV已被清除者，为保护性抗体。

肾功能检查

内生肌酐清除率（Ccr）测定

参考值成人80～120mL/min。

评估肾功能损害的程度分期Ccr值肾衰竭代偿期51～80mL/min肾衰竭失代偿期50～20mL/min肾衰竭期（尿毒症早期）19～10mL/min肾衰竭终末期（尿毒症晚期）<10mL/min血肌酐（Cr）测定

参考值全血Cr：88～177μmol/L。血清或血浆Cr：男性53～106μmol/L，女性44～97μmol/L。

评估肾功能损害的程度血CR增高的程度与慢性肾衰竭呈正相关。分期Cr值肾衰竭代偿期血Cr<178μmol/L肾衰竭失代偿期血Cr178～445μmol/L肾衰竭期（尿毒症早期）血Cr>445μmol/L常用生化检查

糖类检查

1.血糖测定

（1）参考值空腹血糖：葡萄糖氧化酶法3.9～6.1mmol/L。

（2）临床意义

1）血糖升高：

①糖尿病。

②其他内分泌疾病，如甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进等。

③应激性高血糖，如颅内高压。

2）血糖降低：胰岛细胞瘤或腺癌、胰岛素注射过量等。缺乏抗胰岛素的激素，如生长激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素等。

2.血清糖化血红蛋白（GHb）检测

（1）参考值HbA15%～8%，HbA1c4%～6%。

（2）临床意义反映的是近2～3个月的平均血糖水平。

诊断糖尿病具备以下一项即可

FPG≥7.0mmol/L

OGTT2hBG≥11.1mmol/L

随机血糖≥11.1mmol/L血脂测定

1.血清总胆固醇（TC）测定

（1）TC增高是冠心病的危险因素之一，高TC者动脉硬化、冠心病的发生率较高。TC升高还见于甲状腺功能减退、糖尿病、肾病综合征、胆总管阻塞、长期高脂饮食等。

（2）TC降低见于重症肝脏疾病，如急性重型肝炎、肝硬化等。

参考值：①合适水平：<5.20mmol/L。②边缘水平：5.23～5.69mmol/L。③增高：>5.72mmol/L。

2.血清甘油三酯（TG）测定

（1）增高见于冠心病、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、肾病综合征等。

（2）降低见于甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退或肝功能严重低下等。

参考值合适范围：

<1.70mmol/L（150mg/dL）。

边缘升高：1.70～2.26mmol/L（150～200mg/dL）。

升高：≥2.26mmol/L（200mg/dL）。电解质检查

1.血清钾测定

（1）参考值：3.5～5.5mmol/L。

（2）临床意义

①高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）见于：

排出减少：急性或慢性肾衰竭少尿期、肾上腺皮质功能减退症。

摄入过多：高钾饮食、输入大量库存血液。

细胞内钾外移增多：严重溶血、大面积烧伤、挤压综合征、代谢性酸中毒等。

②低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）见于：

摄入不足：长期低钾饮食、禁食。

丢失过多：频繁呕吐、腹泻、胃肠引流、肾上腺皮质功能亢进症、醛固酮增多症、长期应用排钾利尿剂。

分布异常：大量应用胰岛素等。

2.血清钠测定

（1）参考值：135～145mmol/L。

（2）临床意义

①高钠血症（血钠＞145mmol/L）见于：

摄入过多：输注大量高渗盐水。

水分丢失过多：大量出汗、长期腹泻、呕吐。

尿排出减少：抗利尿激素分泌过多。

②低钠血症（血钠＜135mmol/L）见于：

胃肠道失钠；

尿排出过多：慢性肾衰竭多尿期、大量应用利尿剂、肾上腺皮质功能减退症；

皮肤失钠：大量出汗、大面积烧伤；

消耗性低钠；

摄入不足。

3.血清钙测定

（1）参考值：2.25～2.58mmol/L。

（2）临床意义

低钙血症（血清钙＜2.25mmol/L）见于：

成骨作用增强：甲状旁腺功能减退症。

摄入不足：长期低钙饮食。

吸收减少或吸收不良：阻塞性黄疸、维生素D缺乏症

血清铁及其代谢物测定

1.血清铁测定

2.血清转铁蛋白饱和度（Tfs）测定

3.血清铁蛋白（SF）测定例题

成人血清钠的正常值是

A.110～120mmol/L

B.121～130mmoL/L

C.135～145mmol/L

D.150～155mmol/L

E.156～160mmol/L

『正确答案』C

『答案解析』成人血清钠的正常值为135～145mmol/L。患者，男，58岁。劳累及情绪激动后，多次出现短时间胸骨后疼痛，下列哪项血清检查对明确诊断最有参考意义

A.钾

B.钠

C.氯化物

D.钙

E.胆固醇及甘油三酯

『正确答案』E

『答案解析』TC增高是冠心病的危险因素之一，高TC者动脉硬化、冠心病的发生率较高。

血清甘油三酯（TG）测定增高见于冠心病、动脉硬化症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、肾病综合征等。

酶学检查

血、尿淀粉酶测定

1.参考值Somogyi法：血清800～1800U/L，尿液1000～12000U/L。

2.急性胰腺炎发病后6～12小时血清淀粉酶（AMS）开始增高，12～72小时达高峰，3～5天后恢复正常。如AMS达3500U/L应怀疑此病，超过5000U/L即有诊断价值。心肌损伤常用酶检测

心肌酶包括血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK－MB）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶。CK－MB对急性心肌梗死（AMI）早期诊断的灵敏度明显高于CK，且具有高度的特异性，阳性检出率达100%。

心肌蛋白检测

1.心肌肌钙蛋白T（cTnT）测定

（1）诊断AMI

cTnT是诊断AMI的确定性标志物。对诊断AMI的特异性优于CK－MB和LDH；对亚急性及非Q波性心肌梗死或CK－MB无法诊断的心肌梗死更有诊断价值。

（2）判断微小心肌损伤

用于判断不稳定型心绞痛是否有微小心肌损伤，这种心肌损伤只有检测cTnT才能确诊。

2.心肌肌钙蛋白I（cTnI）测定

诊断AMI。用于判断是否有微小心肌损伤，如不稳定型心绞痛、急性心肌炎是否有微小心肌损伤。例题

对诊断急性胰腺炎最有价值的血清酶检查是

A.谷草转氨酶

B.淀粉酶

C.碱性磷酸酶

D.谷丙转氨酶

E.乳酸脱氢酶

『正确答案』B

『答案解析』急性胰腺炎发病后6～12小时血清淀粉酶（AMS）开始增高，12～72小时达高峰，3～5天后恢复正常。如AMS达3500U/L应怀疑此病，超过5000U/L即有诊断价值。血清C3测定

①C3增高C3作为急性时相反应蛋白，增高可见于各种急性炎症、传染病早期、某些恶性肿瘤（以肝癌最明显）及排异反应。

②C3减低可作为肾脏病诊断与鉴别诊断的依据，如急性肾炎、链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎，血清C3均减低。感染免疫检测

1.抗链球菌溶血素“O”（ASO）测定

（1）参考值：ALT＜1：400。

（2）临床意义：见于A组溶血性链球菌感染及感染后免疫反应所致的疾病，如感染性心内膜炎及扁桃体炎、风湿热、链球菌感染后急性肾小球肾炎等。

2.肥达反应

（1）血清抗体效价

①“O”＞1：80、“H”＞1：160，考虑伤寒。

②血清抗体效价“O”＞1：80、副伤寒甲＞1：80，考虑诊断副伤寒甲。

③血清抗体效价“O”＞1：80，副伤寒乙＞1：80，考虑诊断副伤寒乙。

④血清抗体效价“O”＞1：80，副伤寒丙＞1：80，考虑诊断副伤寒丙。肿瘤标志物检测

1.血清甲胎蛋白（AFP）是目前诊断原发性肝细胞癌最特异的标志物，血清中AFP＞300μg/L可作为诊断阈值。

2.癌胚抗原（CEA）CEA增高见于结肠癌、胃癌、胰腺癌等，但无特异性。

3.血清癌抗原125（CA125）对卵巢癌诊断有较大的临床价值。

4.血清前列腺特异抗原（PSA）是前列腺癌诊断最有价值的肿瘤标志物。

5.糖链抗原19－9（CA19－9）诊断胰腺癌的敏感性和特异性较高，是重要的辅助诊断指标。C反应蛋白（CRP）检测

CRP可作为细菌感染与非细菌感染、器质性与功能性疾病的识别指标，一般细菌性感染、器质性疾病CRP增高。例题

下列对诊断原发性肝癌最有意义的指标是

A.CEA

B.CA199

C.CA125

D.AFP

E.PSA

『正确答案』D

『答案解析』血清甲胎蛋白（AFP）是目前诊断原发性肝细胞癌最特异的标志物，血清中AFP＞300μg/L可作为诊断阈值。

尿液检查

尿液的一般性状检查

1.尿量

（1）多尿尿量超过2500mL/24h者称为多尿。

（2）少尿或无尿尿量少于400mL/24h（或17mL/h）者称为少尿；尿量少于100mL/24h者，称为无尿或尿闭。2.颜色和透明度尿液临床意义血尿每升尿液中含血量>1mL，即可出现淡红色，称为肉眼血尿。血尿见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核等；也可见于血液系统疾病，如血小板减少性紫癜、血友病等血红蛋白尿呈浓茶色或酱油色，镜检无红细胞，但隐血试验为阳性。见于蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、恶性疟疾和血型不合的输血反应等胆红素尿见于肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸乳糜尿见于丝虫病脓尿和菌尿见于泌尿系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎等3.气味

①烂苹果样气味，见于糖尿病酮症酸中毒。

②蒜臭味，见于有机磷中毒。尿液的化学检查

尿蛋白呈阳性或定量检查超过150mg/24h者，称为蛋白尿。尿液的显微镜检查

1.细胞

①镜下血尿：尿外观无血色，每高倍镜视野红细胞超过3个。

②镜下脓尿：每高倍镜视野超过5个白细胞或脓细胞。

2.管型

①透明管型正常人也可偶有，肾实质病变时，明显增多。

②蜡样管型提示肾小管病变严重，预后较差。

（1）细胞管型

①红细胞管型见于急性肾炎、慢性肾炎急性发作、

②白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎。

③肾小管上皮细胞管型提示肾小管病变，见于急性肾小管坏死

（2）细颗粒管型见于慢性肾炎、急性肾炎后期

（3）蜡样管型提示肾小管病变严重

（4）脂肪管型见于肾病综合征

（5）肾衰竭管型常出现于慢性肾衰竭少尿期，提示预后不良；例题

多尿是指24小时尿量大于

A.2000ml

B.1000～2000ml

C.1500ml

D.3000ml

E.2500ml

『正确答案』E

『答案解析』多尿尿量超过2500mL/24h者称为多尿。无尿是指24小时尿量少于

A.200ml

B.250ml

C.300ml

D.100ml

E.50ml

『正确答案』D

『答案解析』少尿或无尿尿量少于400mL/24h（或17mL/h）者称为少尿；尿量少于100mL/24h者，称为无尿或尿闭。主要见于肾盂肾炎的管型是

A.红细胞管型

B.白细胞管型

C.上皮细胞管型

D.透明管型

E.蜡样管型

『正确答案』B

『答案解析』白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎。

粪便检查

粪便的颜色及性状粪便颜色及性状临床意义水样或粥样稀便各种感染性或非感染性腹泻，如急性胃肠炎、甲状腺功能亢进症等米泔样便见于霍乱黏液脓样或脓血便见于痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌等。阿米巴痢疾时，以血为主，呈暗红色果酱样；细菌性痢疾则以黏液脓样或脓血便为主冻状便见于肠易激综合征、慢性菌痢鲜血便多见于肠道下段出血，如痔疮、肛裂、直肠癌等粪便颜色及性状临床意义柏油样便见于各种原因引起的上消化道出血灰白色便见于阻塞性黄疸细条状便多见于直肠癌绿色粪便提示消化不良羊粪样便多见于老年人及经产妇排便无力者例题

出现大便隐血试验阳性，其上消化道出血量至少达到的数量是

A.5ml

B.10ml

C.20ml

D.50ml

E.60ml

『正确答案』A

『答案解析』出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性。达60ml以上可出现黑便，胃内蓄积血量达300ml可出现呕血。出血量一次达400ml以上可出现头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗，甚至昏倒。出血量达800～1000ml以上可出现周围循环衰竭评估出血量还应参考呕血及便血量、血压及脉搏情况、贫血程度等。阻塞性黄疸为

A.脓血便

B.鲜血便

C.柏油样便

D.灰白色便

E.稀糊状便

『正确答案』D

『答案解析』灰白色便见于阻塞性黄疸。

痰液性状检查痰液颜色临床意义黄色痰见于呼吸道化脓性感染黄绿色痰见于绿脓杆菌感染、干酪性肺炎红色痰见于肺癌、肺结核、支气管扩张症粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿铁锈色痰见于肺炎链球菌肺炎棕褐色痰见于阿米巴肺脓肿漏出液与渗出液的鉴别要点鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤，或物理、化学刺激外观淡黄、浆液性不定，可为黄色、脓性、血性、乳糜性透明度透明或微混多混浊比重＜1.018＞1.018凝固不自凝能自凝黏蛋白定性阴性阳性蛋白质定量25g/L以下30g/L以上葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常＜100×106/L常＞500×106/L细胞分类以淋巴、间皮细胞为主不同病因，分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌检查阴性可找到致病菌细胞学检查阴性可找到肿瘤细胞渗出液与漏出液鉴别的基本规律：

（1）从总体而言，漏出液都是“＜”或“阴性”，渗出液都是“＞”或“阳性”。

（2）例外的是葡萄糖，渗出液低于血糖水平（因为葡萄糖被细菌消耗了）。

脑脊液检查压力

（mmH2O）外观细胞数

（×106/L）蛋白质定性蛋白质定量（g/L）葡萄糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）细菌正常侧卧位

70～180无色透明0～8，多为淋巴细胞（–）0.2