预防性回肠造口还纳技巧

2022预防性回肠造还纳技巧（全文）摘要为防治和减轻低位直肠癌术后吻合漏等并发症的严重程度，临床医生往往在手术过程中选择做预防性回肠造手术。学界对预防性造手术的争议颇多，包括造适应证、造并发症、造还纳时机和还纳方式以及还纳技巧等。本文综合国内外文献及自身经验，从预防性造的还纳时机、还纳方式和还纳相关并发症三个方面对还纳技巧进行详细探讨，以提高我们对预防性回肠造还纳手术的诊疗水平，改善患者还纳术后生活质量及预后。随着保肛技术的不断提高和医疗器械的快速革新，越来越多的低位及超低位直肠癌患者免于切除肛门，极大地提升了患者的生活质量。随之而来的是施行预防性回肠造术的患者比例显著增加。研究表明，预防性回肠造可以减轻因吻合漏导致的腹盆腔感染或脓肿等并发症的严重程度，从而避免因吻合漏导致的二次手术［1］。但与此同时，预防性造也存有许多争议，例如造手术带来的造脱垂、造回缩或造旁疝等并发症，造患者产生的如情绪紧张、焦虑、恐惧等心理压力以及后期造还纳手术带来的各种风险。本文拟从预防性回肠造的还纳时机、还纳方式以及并发症的预防三个方面，来探讨预防性回肠造的还纳技巧，为临床工作提供相关经验。一、还纳时机预防性造的还纳时机在学界仍有争议。考虑到患者的经济负担和生活质量等因素，有学者提出了早期关闭回肠造的理念［2-4］。Danielsen等［5］通过一项前瞻性随机对照研究指出，虽然早期造还纳涉及的切并发症较多，但早期造还纳与总体并发症风险的增加并无关联。同时他还认为，对无吻合漏的临床和影像学征象的患者，在回肠造术后8~13d内还纳造是安全可行的［6］。另有研究发现，排除使用激素治疗和高肺心病风险等特定患者群体后，早期还纳回肠造，可以显著节约医患双方的医疗成本［7-9］。但有学者认为，早期行造还纳可能推迟术后辅助化疗，同时还纳术后部分患者存在低位前切除(lowanteriorresectionLAR)综合征，会加重化疗的不良反应，故建议辅助化疗后再行回肠还纳手术。Yin等［10］发现，对于同时接受放化疗和LAR的患者，至少应在术后109d还纳造。Elsner等［11］也观察到，早期造还纳至少在LAR术后短期内并不能提高生活质量，但会伴发更高的再手术率。目前，有许多设计精良的随机对照试验如STOMAD［12］和CLOSE-IT［13］等，探讨早期或延迟回肠造还纳的安全性和可行性等问题。而现有的证据表明，早期预防性回肠造还纳仅对特定人群有较为明显的收益，延迟还纳则会导致肠管萎缩及肠动力减弱。在相关研究和指南明确结论之前，造术后3~6个月内行回肠造还纳手术，是一个相对安全的时间点。二、还纳方式回肠造的还纳方式主要体现在手术入路、吻合方式和关腹方式等方面。手术入路主要有两种，一种是由外向内的传统开腹回肠造还纳入路，另外一种是由内向外的腹腔镜回肠造还纳入路；吻合方式主要包括手工吻合（端端吻合）和吻合器吻合（侧侧吻合）；关腹方式多种多样，临床常用的有线性缝合、荷包缝合和十字缝合等。手术入路：常规开腹回肠造还纳入路，是临床上最常见的回肠造还纳方式。患者麻醉后首先行荷包缝合关闭造，消毒铺巾后沿造周围做梭型切逐层入腹，游离造近端及远端肠管，扇形切除造肠管及系膜，手工吻合或吻合器吻合连接近端及远端肠管，分层缝合腹膜、腹外斜肌腱膜和皮下组织及皮肤。因为常规开腹回肠造还纳入路在分离造肠管及周围粘连时视野受限，所以容易出现副损伤而增加术后并发症的发生率。近年来，有学者提出了腹腔镜下回肠造还纳术（laparoscopicstomaclosure，LACS）的概念，LACS的入路能避免操作空间狭小和术野局限等问题，可在直视下松解造周围粘连，为回肠造还纳提供便利［14-15］。LACS的入路首先探查腹腔，镜下游离造处肠管间粘连，将造痿肠管自内向外游离至造皮肤黏膜交界处下方，然后在体外做梭形切逐层入腹，扇形切除造肠管及系膜，完成肠肠吻合，关腹步骤同上。吻合方式：吻合方式主要包括手工吻合和吻合器吻合。手工吻合一般采用端端吻合，而吻合器吻合往往采用侧侧吻合，吻合方式在一定程度上决定了回肠还纳术后消化道功能和并发症风险。Lffle等［16］通过HASTATrial的数据研究得出，尽管吻合器吻合与手工吻合在肠梗阻发生率方面差异并无统计学意义，但吻合器吻合可以显著减少手术时间。此外，多项荟萃也分析比较了吻合器吻合与手工吻合的优劣，统计显示，两种吻合方式在其他并发症发生率上差异并无统计学意义，但吻合器吻合可以显著减少手术时间和降低术后肠梗阻发生率［17-18］。综合文献和临床实践经验，回肠造还纳时使用吻合器吻合更具优势。关腹方式：回肠造还纳术中采用适当的关腹方式，是影响还纳术后切愈合的重要因素。目前，临床工作中广泛使用的缝合方式包括线性缝合、荷包缝合和十字缝合等。造皮肤荷包缝合法本质上是改良的二期缝合法，不直接全部关闭皮肤的创，利用荷包缝合中央的孔隙形成一个引流的通道，以利于局部渗液引流排出，消除了易感染渗液聚集的机会，从而达到二期愈合的目的［19］。多项荟萃分析表明，荷包缝合相对于线性缝合可以显著降低术后切感染率和切疝发生率，并且获得更高的患者满意度［20-22］。韩加刚等［23］研究发现，改良荷包缝合技术可以显著降低造还纳术后的切感染率，缩短住院时间，减少住院花费。Rondelli等［24］对比荷包缝合与传统缝合法关闭造，结果发现，荷包缝合法可以降低切感染发生率，并且不增加手术时间、住院时间及切疝和肠梗阻的发生率。Lim等［25］提出，十字缝合法用于造回纳手术的皮肤切缝合，不但可以增加术野暴露，降低游离肠管过程中损伤肠管的风险，而且切张力低，愈合时间缩短。三、还纳手术相关并发症回肠造还纳术后总体并发症发生率为16.4%~40.0%，其并发症主要包括手术部位感染、肠梗阻和切疝等［26-27］。糖尿病、高血压、高龄、肿瘤分期、手术时间和腹部手术史等都是造还纳术后发生并发症的高危因素［28-30］。手术部位感染(surgicalsiteinfectionSSI)：SSI是回肠造还纳术后最常见的并发症，其总体发生率为0~41%［31］。据报道，造还纳术中运用线性缝合的SSI发生率为25.67%，而荷包缝合的SSI发生率仅为6.79%，并且荷包缝合不影响手术时间和住院时间［32］。有学者比较了十字缝合和荷包缝合技术在回肠造还纳术中的应用价值，观察到十字缝合与荷包缝合SSI发生率相近，但十字缝合可使切愈合时间显著缩短，患者满意度也相对较高［33］。此外，Neumann等［34］在荟萃分析中发现，皮下放置引流条可显著减少SSI等切并发症，尤其适用于肥胖患者。为防治还纳术后切感染和促进切愈合，还有学者认为，可以对切进行负压疗法(negative-pressurewoundtherapy，NPWT)。日本的一项多中心二期RCT研究表明，尽管NPWT不能缩短切愈合时间，但能缩小切大小［35］。而Wierdak等［36］研究认为，NPWT虽然显著缩短了切愈合时间并减少了切感染率，但该疗法对术后住院时间无明显影响。肠梗阻:据统计，回肠造还纳术后肠梗阻的发生率为13%~20%［37］。一项综合7个RCT的荟萃分析结果显示，早期造还纳可以显著降低术后肠梗阻的发生率，但该研究指出，对早期造还纳的临床应用仍需持谨慎态度［38］。尽管其他荟萃分析也认为，早期造还纳可以降低肠梗阻发生率，但由于RCT之间的异质性，早期造还纳在并发症防治中的作用仍需谨慎评估［39］。与之相比，吻合器吻合对预防肠梗阻的相关结论比较明确，一项纳入5084例患者的荟萃分析提示，使用吻合器行肠管侧侧吻合可以显著减少肠梗阻的发生，相对于手工吻合而言，吻合器吻合还有操作快捷等优势［40］。切疝：回肠造还纳术后切疝的发生率为6.1%［41］。SSI是切疝的重要危险因素，所以，预防SSI的相关措施如荷包缝合、十字缝合或切引流等，均可显著降低切疝的发生率。近年来，大量研究证实了生物补片在切疝防治中的作用。一项纳入359例造患者的研究显示，无论在结肠造、还是回肠造的人群中，生物补片不但可以减少切疝的发生率，还能显著降低浅表组织感染率［42］。另一项纳入90例患者的RCT研究结果，证实了生物补片在防治造还纳术后切疝中的安全性和有效性［43］。随着材料科学的发展，由胶原蛋白制成的生物补片可以安全地融入切周围组织。与一般补片相比，它既可以降低感染风险，又可以维持切强度。欧洲一项纳入37所医院的大型多中心RCT报道，造还纳术中预防性放置生物补片，可以显著降低术后切疝的发生率，且不影响伤感染或血肿等不良事件的发生率［44］。鉴于目前的循证医学证据，在回肠造还纳术