医疗质量、医务管理、科研管理等考核标准-1

医疗质量管理考核（手术科室）,,,,,,,

序号,考核项目,具体内容,考核方式,分值,评分标准,扣分,扣分原因

1,质量指标完成情况,1、平均住院日，由医院核定；2、术前检查、输血全套检测率100%；3、甲级病历率≥95%；4、门诊病历书写合格率≥95%;5、成分输血率≥98%;6、入院与出院诊断符合率≥95%；7、三日确诊率≥75%；8、各类检查申请单合格率≥90%；9、临床路径入组率≥30%.,1、查报表（统计室提供）2、月考核结果3、检查申请单合格率由各检查科室提供。,10,"1、平均住院日超标0.1天(不足0.1天超过0.05天按0.1天计),扣0.1分,扣完为止；2、类指标未达到要求时，每1%扣1分。",,

2,科室质量管理,1、有科室质量管理小组，分工明确、制度健全，有年度质量管理计划，并组织实施。2、有科室质量与安全管理的各项原始工作记录（排班本，交、接班本，术前讨论记录，死亡讨论记录，重危、疑难病例讨论记录），有针对存在的质量问题的改进措施及追踪记录。3、每月至少1次对本科医疗质量指标用质量管理工具进行统计分析，形成手册。4、科内有质量奖惩二级分配，责任到人。,现场询问、查看各种记录本,15,1、无管理小组全扣，有小组与实际人员和工作不符每项扣2分，无制度及实施扣10分，无计划扣5分。2、无管理记录，每项扣3分，记录不规范缺失每项扣2分。3、无本科质量指标统计分析，扣3分，未成册扣1分（要能提供可查的依据）。4、未进行二级分配责任到人，扣2/项；有执行到人，无登记扣2/项,,

3,特殊项目的质量管理,1、非计划再次手术质量管理2、输血质量管理3、重要（器官切除）、重大手术的质量管理,1、非计划手术术前电话上报，术后48小时纸质上报医务部并同时有科内讨论分析记录；2、符合输血的相关管理规定；3、重要、重大手术审批及讨论相关记录符合规定；,5,1、查看非计划手术上报表及科内讨论分析评估记录；2、查输血相关记录，大量输血审批表，输血效果评估记录，各种传染病检查及各种记录表的规范性；3、重大重要手术讨论记录及审批表。,,

4,临床路径管理,按要求完成相关病种的临床路径数量及质量,查考核回报表,5,根据各科临床路径入径率及完成率，全合格5分，只开展一个且合格得2分，未开展得0分，不合格每个病种每项扣1分。（合格标准≥5例，入径率≥50%及完成率≥70%）,,

5,病历质量,运行病历质量,现场抽查每位管床医师至少1份运行病历,10,出现一票否决的病历该项目不得分，单项否决每项扣3分，其余缺陷每项扣1分。,,

,,终末病历质量,由院级病历质量考核组提供考核结果,40,1、出现一票否决的病历该为丙级病历，扣5分／例；2、单项否决每项扣3分，乙级病历1分／例，其余缺陷每项扣1分。,,

6,随访工作,出院病人电话回访100%，按规定时间上报电话回访记录。,查回访记录,5,经抽查出院病人没下降1%扣2分，直至该项分值扣完；,,

7,按规定上交的材料的及时性,按要求每月上报相关的工作完成资料。,核对需要定时上交的资料清单及收表记录,3,未报扣3分；不及时上交扣0.5/天,,

8,各种零时性工作完成情况,按照各级各类临时性工作的具体要求积极参与，推进工作,随机抽查,2,不参与扣2分，推进不力扣1分,,

9,合计,,,100,,,

医疗质量管理考核（非手术科室）,,,,,,,

序号,考核项目,具体内容,考核方式,分值,评分标准,扣分,扣分原因

1,质量指标完成情况,1、平均住院日，由医院核定；2、甲级病历率≥95%；3、门诊病历书写合格率≥95%;4、入院与出院诊断符合率≥95%；5、三日确诊率≥75%；6、各类检查申请单合格率≥90%；7、临床路径入组率≥30%.,1、查报表（统计室提供）2、月考核结果3、检查申请单合格率由各检查科室提供。,15,"1、平均住院日超标0.1天(不足0.1天超过0.05天按0.1天计),扣0.1分,扣完为止；2、类指标未达到要求时，每1%扣1分，临床路径入组率每下降1%扣1分。",,

2,科室质量管理,1、有科室质量管理小组，分工明确、制度健全，有年度质量管理计划，并组织实施。2、有科室质量与安全管理的各项原始工作记录（排班本，交、接班本，死亡讨论记录，重危、疑难病例讨论记录等），有针对存在的质量问题的改进措施及追踪记录。3、每月至少1次对本科医疗质量指标用质量管理工具进行统计分析，有会议记录。4、科内有质量奖惩二级分配，责任到人。,现场询问、查看各种记录本,15,1、无管理小组全扣，有小组与实际人员和工作不符每项扣2分，无制度及实施扣10分，无计划扣5分。2、无管理记录，每项扣3分，记录不规范缺失每项扣2分。3、无本科质量指标统计分析，扣3分，无会议记录扣1分（要能提供可查的依据）。4、未进行二级分配责任到人，扣2/项；有执行到人，无登记扣2/项,,

3,特殊项目的质量管理,1、住院超过1个月病人质量管理（精神科超过24周患者的管理）2、输血质量管理,查记录,5,未填写、未上报、未按要求完成相关记录，每项扣2分。,,

4,临床路径管理,按要求完成相关病种的临床路径数量及质量,查考核回报表,5,根据各科临床路径入径率及完成率，全合格5分，只开展一个且合格得2分，未开展得0分，不合格每个病种每项扣1分。（合格标准≥5例，入径率≥50%及完成率≥70%）,,

5,病历质量,运行病历质量,现场抽查每位管床医师至少1份运行病历,10,出现一票否决的病历该项目不得分，单项否决每项扣3分，其余缺陷每项扣1分。,,

,,终末病历质量,由院级病历质量考核组提供考核结果,40,1、出现一票否决的病历该为丙级病历，扣5分／例；2、单项否决每项扣3分，乙级病历1分／例，其余缺陷每项扣1分。,,

6,随访工作质量,出院病人电话回访100%，按规定时间上报电话回访记录。,查回访记录,5,经抽查出院病人没下降1%扣2分，直至该项分值扣完；,,

7,按规定上交的材料的及时性,按要求每月上报相关的工作完成资料。（质控记录、数据等）,核对需要定时上交的资料清单及收表记录,3,未报扣3分；不及时上交扣0.5/天,,

8,各种零时性工作完成情况,按照各级各类临时性工作的具体要求积极参与，推进工作,随机抽查,2,不参与扣2分，推进不力扣1分,,

9,合计,,,100,,,

医疗质量管理考核（麻醉科）,,,,,,,

序号,考核项目,具体内容,考核方式,分值,评分标准,扣分,扣分原因

1,质量指标完成情况,1、使用毒、麻药品知情同意书签字率100%；2、签署麻醉同意书100%；3、手术安全核查率100%；4、手术安全核查记录合格率100%；5、麻醉记录单合格率≥98%。,1、查报表（统计室提供）2、月考核结果,20,类指标未达到要求时，每1%扣2分,,

2,科室质量管理,1、有科室质量管理小组，分工明确、制度健全，有年度质量管理计划，并组织实施。2、有科室质量与安全管理的各项原始工作记录（排班本，交、接班本，麻醉死亡讨论记录，重危、疑难病例讨论记录，有麻醉意外处理预案，重大手术、高风险手术有麻醉前讨论记录。），有针对存在的质量问题的改进措施及追踪记录。3、每月至少1次对本科医疗质量指标用质量管理工具进行统计分析，形成手册。4、科内有质量奖惩二级分配，责任到人。,现场询问、查看各种记录本,30,1、无管理小组全扣，有小组与实际人员和工作不符每项扣2分，无制度及实施扣10分，无计划扣5分。2、无管理记录，每项扣3分，记录不规范缺失每项扣2分。3、无本科质量指标统计分析，扣3分，未成册扣1分（要能提供可查的依据）。4、未进行二级分配责任到人，扣2/项；有执行到人，无登记扣2/项,,

3,术中配合,1、手术器械完好，使用无故障，基本备用材料齐全，随时可供使用，巡回护士坚守岗位，无串岗，擅自离岗，麻醉准备充分，能按时进行术；2、麻醉效果满意率≥90%；3、对器械护士满意率90%；4、临床满意率≥90%。,现场抽查及临床调查问卷表,15,任何一项有缺陷扣1分／例，任何一项满意率降低1%扣1分。,,

4,文书书写质量,1、麻醉记录单填写规范；2、择期手术术前访视记录及术后随访记录填写规范；3、手术护理记录单，手术器械清点单准确无误。,查手术病人相关记录,10,任何一项不规范扣1分／份。（书写规范，可认，无涂改，签名清楚，手术器械清点单必须有洗手护士、巡回护士、手术医师共同签字）,,

5,手术患者运送管理,术前接病人，术后与护士和麻醉师共同护送病人回病房。,临床查看,10,任何一项有缺陷扣1分／例。,,

6,物品管理,1、毒、麻药品管理规范2、无菌物品储存、管理规范；3、器械管理规范。,现场抽查、临床调查,10,任何一项有缺陷扣3分,,

7,按规定上交的材料的及时性,按要求每月上报相关的工作完成资料。,核对需要定时上交的资料清单及收表记录,3,未报扣1分；不及时上交扣0.5/天,,

8,各种零时性工作完成情况,按照各级各类临时性工作的具体要求积极参与，推进工作,随机抽查,2,不参与扣2分，推进不力扣1分,,

9,合计,,,100,,,

医疗质量管理考核（急诊科）,,,,,,,

序号,考核项目,具体内容,考核方式,分值,评分标准,扣分,扣分原因

1,质量指标完成情况,"1、申请单合格率≥90%;

2、急救车出车时间≤5分钟；

3、首诊负责制规范落实100%；4、门诊病历书写合格率≥95%；5、危重病人抢救成功率≥80%；6、各类申请单合格率≥95%；",1、查报表（统计室提供）2、月考核结果,20,类指标未达到要求时，每1%扣2分,,

2,科室质量管理,1、有科室质量管理小组，分工明确、制度健全，有年度质量管理计划，并组织实施。2、有科室质量与安全管理的各项原始工作记录（排班本，交、接班本，死亡讨论记录，重危、疑难病例讨论记录，急会诊登记本，急诊抢救记录，重危病人转送登记），有针对存在的质量问题的改进措施及追踪记录。3、每月至少1次对本科医疗质量指标用质量管理工具进行统计分析，形成手册。4、科内有质量奖惩二级分配，责任到人。,现场询问、查看各种记录本,30,1、无管理小组全扣，有小组与实际人员和工作不符每项扣2分，无制度及实施扣10分，无计划扣5分。2、无管理记录，每项扣3分，记录不规范缺失每项扣2分。3、无本科质量指标统计分析，扣3分，未成册扣1分（要能提供可查的依据）。4、未进行二级分配责任到人，扣2/项；有执行到人，无登记扣2/项,,

3,急诊抢救工作的管理,"1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）；

2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责3、抢救记录符合要求。4、定期分析、总结","1.查看抢救流程； 

2.查抢救记录是否主治以上主持、

书写是否规范； ",15,每项不符合扣4分 ,,

4,急诊留观患者的管理,1、有急诊留观患者的管理制度与流程；2、有急诊留观患者超过72小时的处置措施并落实（上报、处置登记本）3.有无床时的告知（建议先请专业科室会诊48小时内未能收住专业科室的报医务科，登记协调）4.患者安全（两种以上身份识别、口头医嘱的规定，危急值的管理，）,临床查看,10,任何一项有缺陷扣1分／例。,,

5,文书书写质量,1、留观病历书写规范；2、各种抢救记录填写规范；3、门急诊病历书写规范。4、科室质控小组每月对门诊病历书写情况进行自查，自查数占总门诊数≥70%，有原始记录及分析结果,查相关记录及门诊病历,10,任何一项不规范扣1分／份,,

6,院前院内交接管理,与120等相关接诊病员的交接记录,查看交接单,10,任何一项不规范扣1分／份,,

7,绿色通道管理,危急重症患者开通绿色通道优先就诊，患者身份识别，有危急重症患者流向情况记录，各项管理规范。,现场查看记录,5,任何一项有缺陷扣3分,,

8,按规定上交的材料的及时性,按要求每月上报相关的工作完成资料。,核对需要定时上交的资料清单及收表记录,3,未报扣1分；不及时上交扣0.5/天,,

9,各种零时性工作完成情况,按照各级各类临时性工作的具体要求积极参与，推进工作,随机抽查,2,不参与扣2分，推进不力扣1分,,

10,合计,,,100,,,

医疗质量管理考核（皮肤科）,,,,,,,

序号,考核项目,具体内容,考核方式,分值,评分标准,扣分,扣分原因

1,质量指标完成情况,"1、申请单合格率≥90%;

2、首诊负责制规范落实100%；3、门诊病历书写合格率≥95%；",1、查报表（统计室提供）2、月考核结果,20,类指标未达到要求时，每1%扣2分,,

2,科室质量管理,1、有科室质量管理小组，分工明确、制度健全，有年度质量管理计划，并组织实施。2、有科室质量与安全管理的各项原始工作记录（排班本，交、接班本，重危、疑难病例讨论记录，会诊登记本，急诊抢救记录、性病登记记录），有针对存在的质量问题的改进措施及追踪记录。3、每月至少1次对本科医疗质量指标用质量管理工具进行统计分析，形成手册。4、科内有质量奖惩二级分配，责任到人。,现场询问、查看各种记录本,30,1、无管理小组全扣，有小组与实际人员和工作不符每项扣2分，无制度及实施扣10分，无计划扣5分。2、无管理记录，每项扣3分，记录不规范缺失每项扣2分。3、无本科质量指标统计分析，扣3分，未成册扣1分（要能提供可查的依据）。4、未进行二级分配责任到人，扣2/项；有执行到人，无登记扣2/项,,

3,梅毒患者诊疗管理,"1、做好院内梅毒的诊疗管理；

2、定期分析、总结",1.查看管理记录及分析记录； ,20,每项不符合扣4分 ,,

4,文书书写质量,1、各种记录填写规范；2、门急诊病历书写规范。3、科室质控小组每月对门诊病历书写情况进行自查，自查数占总门诊数≥70%，有原始记录及分析结果,查相关记录及门诊病历,20,任何一项不规范扣1分／份,,

5,按规定上交的材料的及时性,按要求每月上报相关的工作完成资料。,核对需要定时上交的资料清单及收表记录,5,未报扣5分；不及时上交扣0.5/天,,

6,各种零时性工作完成情况,按照各级各类临时性工作的具体要求积极参与，推进工作,随机抽查,5,不参与扣5分，推进不力扣2分,,

7,合计,,,100,,,

医疗质量管理考核（口腔科）,,,,,,,

序号,考核项目,具体内容,考核方式,分值,评分标准,扣分,扣分原因

1,质量指标完成情况,"1、申请单合格率≥90%;

2、首诊负责制规范落实100%；3、门诊病历书写合格率≥95%；4、手术同意书签署合格率100%；5、术前各项检查符合率100%",1、查报表（统计室提供）2、月考核结果,20,类指标未达到要求时，每1%扣2分,,

2,科室质量管理,1、有科室质量管理小组，分工明确、制度健全，有年度质量管理计划，并组织实施。2、有科室质量与安全管理的各项原始工作记录（排班本，交、接班本，术前讨论记录，疑难病例讨论记录，急会诊登记本，急诊抢救记录，手术登记），有针对存在的质量问题的改进措施及追踪记录。3、每月至少1次对本科医疗质量指标用质量管理工具进行统计分析，形成手册。4、科内有质量奖惩二级分配，责任到人。,现场询问、查看各种记录本,30,1、无管理小组全扣，有小组与实际人员和工作不符每项扣2分，无制度及实施扣10分，无计划扣5分。2、无管理记录，每项扣3分，记录不规范缺失每项扣2分。3、无本科质量指标统计分析，扣3分，未成册扣1分（要能提供可查的依据）。4、未进行二级分配责任到人，扣2/项；有执行到人，无登记扣2/项,,

3,手术诊疗质量管理,"1、口腔科手术诊疗患者严格按照手术患者管理规范执行；

2、对所有的手术情况进行定期分析、总结",查看管理记录及分析总结； ,20,每项不符合扣4分 ,,

4,文书书写质量,1、各种记录填写规范；2、门急诊病历书写规范。3、科室质控小组每月对门诊病历书写情况进行自查，自查数占总门诊数≥70%，有原始记录及分析结果,查相关记录及门诊病历,10,任何一项不规范扣1分／份,,

5,物品管理,1、毒、麻药品管理规范2、无菌物品储存、管理规范；3、器械管理规范。,现场抽查、临床调查,10,任何一项有缺陷扣3分,,

6,按规定上交的材料的及时性,按要求每月上报相关的工作完成资料。,核对需要定时上交的资料清单及收表记录,5,未报扣5分；不及时上交扣0.5/天,,

7,各种零时性工作完成情况,按照各级各类临时性工作的具体要求积极参与，推进工作,随机抽查,5,不参与扣5分，推进不力扣2分,,

8,合计,,,100,,,

医疗质量管理考核（药剂科）,,,,,,,

序号,考核项目,具体内容,考核方式,分值,评分标准,扣分,扣分原因

1,质量指标完成情况,1、发药差错率≤1/100002、临床处方合格率≥95%3、临床各科合理用药率≥90%4、出入库差错率≤1%（按件计）5、库存药品年报损金额≤0.5%（饮片≤1%）,查报表及相关记录,10,发现1次发药错误扣2分，处方合格率降低1%扣1分，其余指标每降低1%扣1分。,,

2,科室质量管理,1、有科室质量管理小组，分工明确、制度健全，有年度质量管理计划，并组织实施。2、有科室质量与安全管理的各项原始工作记录（排班本，交、接班本，差错事故登记，药品、制剂不良反应监测管理记录，有药事管理委员会会议记录，有病房、门诊处方点评记录，药师查房、会诊记录，治疗药物监测记录（特殊）），有针对存在的质量问题的改进措施及追踪记录。3、每月至少1次对本科医疗质量指标用质量管理工具进行统计分析，形成手册。4、科内有质量奖惩二级分配，责任到人。,现场询问、查看各种记录本,20,1、无管理小组全扣，有小组与实际人员和工作不符每项扣2分，无制度及实施扣10分，无计划扣5分。2、无管理记录，每项扣3分，记录不规范缺失每项扣2分。3、无本科质量指标统计分析，扣3分，未成册扣1分（要能提供可查的依据）。4、未进行二级分配责任到人，扣2/项；有执行到人，无登记扣2/项,,

3,临床药学服务与管理,严格执行临床药师工作职责，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床查房、病例讨论、参加日常性药物治疗工作，指导和培训临床医护人员合理用药，为医护人员及患者提供用药咨询，有相关记录,查相关记录,10,做不到每项扣1分／份,,

4,特殊药品管理,1、有明确的麻醉、精神药品管理文件、制度，严格按照管理流程执行，专人、专柜、专用账册管理，出入库有专册登记2、按规定年限保留处方。,现场抽查、临床调查,10,无管理文件、制度各扣5分，违反管理流程1例2分，登记、记录有缺陷扣1分／处，处方丢失1张扣1分。,,

5,抗菌药物管理,有抗菌药物合理使用制度及抗菌药物分级管理目录、分线管理实施情况自查记录。,现场抽查,10,无制度扣5分，无目录扣5分，无自查记录扣5分，记录有缺陷扣1分。,,

6,药库质量管理,1、药品储备合理，能及时提供临床所需的药品供应，定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施2、有适宜的仓储条件，无失效、过期药品。,现场查看，临床反馈,10,1、储环境有缺陷扣1分／处。2、发现失效、过期药品1次扣1分。3、不能满足临床需求每次扣2分，无评估每次扣3分。,,

7,门诊管理,"1、发出药品时要告知用法、用量、注意事项。

2、按规定保留处方1年（普通处方），有合理用药咨询窗口。",现场查看,10,"1、发药时未交代清楚扣1分／次。

2、处方丢失1张扣1分。",,

8,沟通与协作,每周至少有2天到临床科室征求意见，及时解决存在的问题，促进工作，临床满意度≥90%。,查记录、查满意度调查结果,10,1、每月有到临床科室征求意见记录，少1次扣2分。2、满意率降低1%扣1分。,,

9,按规定上交的材料的及时性,按要求每月上报相关的工作完成资料。,核对需要定时上交的资料清单及收表记录,5,未报扣5分；不及时上交扣0.5/天,,

10,各种零时性工作完成情况,按照各级各类临时性工作的具体要求积极参与，推进工作,随机抽查,5,不参与扣5分，推进不力扣2分,,

11,合计,,,100,,,

医疗质量管理考核（检验科）,,,,,,,

序号,考核项目,具体内容,考核方式,分值,评分标准,扣分,扣分原因

1,质量指标完成情况,"1、室内质控覆盖率≥85%，合格率≥95%；2、临床血液、生化、免疫、微生物、体液、细胞形态学室间质评PT≥90,通过率100%；3、急诊服务及报告单≤2小时；4、危急值报告记录合格率100%；5、各种输血记录与保存完整合格率100%；6、输血前传染病检查执行率及输血治疗同意书签署合格率100%;7、输血病历检查及反馈率100%；8、病理报告5日内发出及时率≥90%；9、常规病理报告准确率≥95%",抽查相关资料及病历,15,各项指标，每下降1%扣1分,,

2,科室质量管理,1、有科室质量管理小组，分工明确、制度健全，有年度质量管理计划，并组织实施。2、有科室质量与安全管理的各项原始工作记录（质控小组活动记录，排班及交、接班本，发放报告有录，差错事故登记、危急值记录、标本接收记录、不合格标本处理记录），有针对存在的质量问题的改进措施及追踪记录。3、每月至少1次对本科医疗质量指标用质量管理工具进行统计分析，形成手册。4、科内有质量奖惩二级分配，责任到人。,现场询问、查看各种记录本,20,1、无管理小组全扣，有小组与实际人员和工作不符每项扣2分，无制度及实施扣10分，无计划扣5分。2、无管理记录，每项扣3分，记录不规范缺失每项扣2分。3、无本科质量指标统计分析，扣3分，未成册扣1分（要能提供可查的依据）。4、未进行二级分配责任到人，扣2/项；有执行到人，无登记扣2/项,,

3,室内、室间质控管理,1、实行检验全程质量控制，做好检验前、中、后质量控制；2、微生物、生化、免疫、凝血、血液、尿液、细胞形态学检查、POCT等项目必须参加省室间质评，每项指标PT≥80分，95%的项目PT值100分，对不达标的项目或失控项目有分析与改进的评价记录；3、自配培养基每月要有无菌培养记录；4、病理细胞学诊断参加云南省室间质控，结果合格；5、室内质控有月度、季度和年度总结分析，及时对失控项目进行分析和改进，改进报告记录和实验原始记录应保存4年，以备查阅.6、对特殊无质控品的项目有质控管理方案，定期进行分析总结；,查相关记录,10,做不到每项扣1分,,

4,同一项目不同设备检测的质量管理,1、至少每半年定期对全院的微量血糖已进行比对实验，并对不合格的微量血糖仪进行必要的监控与干预；2、每月本科室内的设备进行比对，结果有质疑时即刻进行比对，必要时进行第三方比对，保证检验结果的准确。,查看相关记录,10,做不到每项扣2分,,

5,菌株及危险品管理,有菌株及危险品管理和使用制度及紧急处理预案，定期进行演练，危险品的使用符合相关规定。,现场抽查,5,无制度及预案每项扣5分，无演练，扣3分，使用不合理每次扣2分。,,

6,急诊及危急值管理,1、每半年定期征求临床急诊设置情况，并及时根据建议进行调整；接到急诊或危重病人床旁检查通知后，应于10分钟内到达现场，不得推诿、延误；标本采集应及时准确，急诊检查处理及时率应达100%（仪器故障除外）2、每年定期与临床共同讨论危急值设置情况。,1、现场查看2、查看相关记录,5,1、未做征求扣5分2、做不到每项扣2分,,

7,质控品、校准品及试剂管理,1、做好校准品、质控品和试剂的管理，建立管理手册，所有台账资料完整具有溯源性，各种试剂符合国家标准，使用配有操作说明书与记录，无变质发霉及过期现象，所有记录应保存5年,现场查看,10,1、做不好，无登记，无记录，每项扣2分；2、记录不完整每项扣1分；3、过期每个试剂扣5分,,

8,报告单质量管理,严格执行报告单书写规范及报告审核制度与流程，准确、及时报送各种报告单及统计表，要求数据真实可靠，不得虚报，每月对报告单质量进行统计分析并对存在问题及整改。,抽查报告,10,1、查报告单，不规范每张报告扣1分；2、未在规定时间内发放报告每项扣1分；3、无分析及改进扣2分,,

9,沟通与协作,每周至少有2天到临床科室征求意见，及时解决存在的问题，促进工作，临床满意度≥90%。,查记录、查满意度调查结果,10,1、每月有到临床科室征求意见记录，少1次扣2分。2、满意率降低1%扣1分。,,

10,按规定上交的材料的及时性,按要求每月上报相关的工作完成资料（含室间质评回报原始结果及分析整改记录）。,核对需要定时上交的资料清单及收表记录,3,未报扣3分；不及时上交扣0.5/天,,

11,各种零时性工作完成情况,按照各级各类临时性工作的具体要求积极参与，推进工作,随机抽查,2,不参与扣2分，推进不力扣1分,,

12,合计,,,100,,,

医疗质量管理考核（放射科）,,,,,,,

序号,考核项目,具体内容,考核方式,分值,评分标准,扣分,扣分原因

1,质量指标完成情况,1、诊断符合率≥90%；2、病人随访记录≥30%；3、CT检查阳性率≥70%；4、危急值报告记录合格率100%；5、DR检查阳性率≥60%；6、影像诊断与手术符合率≥90%;,抽查相关资料及病历,20,各项指标，每下降1%扣1分,,

2,科室质量管理,1、有科室质量管理小组，分工明确、制度健全，有年度质量管理计划，并组织实施。2、有科室质量与安全管理的各项原始工作记录（质控小组活动记录，排班本，交、接班本，差错事故登记，住院病人回访记录（数量≥20%）（记录内容应包括病人一般情况，诊断符合率等，对疑难、诊断不清的分析意见），各种检查有登记记录），有针对存在的质量问题的改进措施及追踪记录。3、每月至少1次对本科医疗质量指标用质量管理工具进行统计分析，形成手册。4、科内有质量奖惩二级分配，责任到人。,现场询问、查看各种记录本,20,1、无管理小组全扣，有小组与实际人员和工作不符每项扣2分，无制度及实施扣10分，无计划扣5分。2、无管理记录，每项扣3分，记录不规范缺失每项扣2分。3、无本科质量指标统计分析，扣3分，未成册扣1分（要能提供可查的依据）。4、未进行二级分配责任到人，扣2/项；有执行到人，无登记扣2/项,,

3,疑难病例质量管理,每周应进行疑难病例集体讨论与读片分析会，科室人员参与≥90%，必要时请临床科室共同参与，每周至少有1次与临床科室的沟通记录，沟通实效性好。,查相关记录,10,做不到每项扣2分,,

4,急救及防护用品管理,加强急救药品及防护用品的管理，无不合格或账物不相符情况,现场抽查,5,无制度及预案每项扣5分，无演练，扣3分，使用不合理每次扣2分。,,

5,防辐射及病人隐私管理,落实工作人员及患者防辐射措施管理，损伤及处置流程符合要求，为患者提供必要的防护用品及换衣条件。,现场抽查及相关记录,5,患者投诉此项不得分，做不到每项扣2分。,,

6,急诊及危急值管理,严格执行急诊管理制度及危急值管理制度,1、现场查看、提问2、查看相关记录,10,未严格执行，每次每项扣2分,,

7,报告单质量管理,1、严格执行报告单书写规范及报告审核制度与流程；2、由具备资质的影像学医师出具诊断报告；3、急诊诊疗报告准确到分、普通报告准确到时，发放及时，诊断质量高；4、每月对报告单质量及摄片质量进行统计分析落实整改。,抽查报告,10,1、查报告单，不规范每张报告扣1分；2、未在规定时间内发放报告每项扣1分；3、无分析及改进扣2分,,

8,沟通与协作,每周至少有2天到临床科室征求意见，及时解决存在的问题，促进工作，临床满意度≥90%。,查记录、查满意度调查结果,10,1、每月有到临床科室征求意见记录，少1次扣2分。2、满意率降低1%扣1分。,,

9,按规定上交的材料的及时性,按要求每月上报相关的工作完成资料。,核对需要定时上交的资料清单及收表记录,5,未报扣5分；不及时上交扣0.5/天,,

10,各种零时性工作完成情况,按照各级各类临时性工作的具体要求积极参与，推进工作,随机抽查,5,不参与扣5分，推进不力扣2分,,

11,合计,,,100,,,

医疗质量管理考核（超声影像科）,,,,,,,

序号,考核项目,具体内容,考核方式,分值,评分标准,扣分,扣分原因

1,质量指标完成情况,1、诊断符合率≥90%；2、病人随访记录≥30%；3、脑电图检查阳性率≥70%；4、危急值报告记录合格率100%；5、超声检查阳性率≥70%；6、超声诊断与手术符合率≥90%;,抽查相关资料及病历,20,各项指标，每下降1%扣1分,,

2,科室质量管理,1、有科室质量管理小组，分工明确、制度健全，有年度质量管理计划，并组织实施。2、有科室质量与安全管理的各项原始工作记录（质控小组活动记录，排班本，交、接班本，差错事故登记，住院病人回访记录（数量≥20%）（记录内容应包括病人一般情况，诊断符合率等，对疑难、诊断不清的分析意见），各种检查有登记记录），有针对存在的质量问题的改进措施及追踪记录。3、每月至少1次对本科医疗质量指标用质量管理工具进行统计分析，形成手册。4、科内有质量奖惩二级分配，责任到人。,现场询问、查看各种记录本,20,1、无管理小组全扣，有小组与实际人员和工作不符每项扣2分，无制度及实施扣10分，无计划扣5分。2、无管理记录，每项扣3分，记录不规范缺失每项扣2分。3、无本科质量指标统计分析，扣3分，未成册扣1分（要能提供可查的依据）。4、未进行二级分配责任到人，扣2/项；有执行到人，无登记扣2/项,,

3,疑难病例质量管理,每周应进行疑难病例集体讨论与影像分析会，科室人员参与分析会≥90%。,查相关记录,10,做不到每项扣2分,,

4,急救及防护用品管理,加强急救药品及防护用品的管理，无不合格或账物不相符情况,现场抽查,5,无制度及预案每项扣5分，无演练，扣3分，使用不合理每次扣2分。,,

5,急诊及危急值管理,严格执行急诊管理制度及危急值管理制度,1、现场查看、提问2、查看相关记录,15,未严格执行，每次每项扣2分,,

6,报告单质量管理,1、严格执行报告单书写规范及报告审核制度与流程；2、由具备资质的影像学医师出具诊断报告；3、诊疗报告发放及时，诊断质量高；4、每月对报告单质量进行统计分析并对存在问题及整改,抽查报告,10,1、查报告单，不规范每张报告扣1分；2、未在规定时间内发放报告每项扣1分；3、无分析及改进扣2分,,

7,沟通与协作,每周至少有2次，到临床科室征求意见，及时解决问题，促进工作，沟通实效性好，临床满意度≥90%。,查记录、查满意度调查结果,10,1、每月有到临床科室征求意见记录，少1次扣2分。2、满意率降低1%扣1分。,,

8,按规定上交的材料的及时性,按要求每月上报相关的工作完成资料。,核对需要定时上交的资料清单及收表记录,5,未报扣5分；不及时上交扣0.5/天,,

9,各种零时性工作完成情况,按照各级各类临时性工作的具体要求积极参与，推进工作,随机抽查,5,不参与扣5分，推进不力扣2分,,

10,合计,,,100,,,

医疗质量管理考核（心理保健调适中心）,,,,,,,

序号,考核项目,具体内容,考核方式,分值,评分标准,扣分,扣分原因

1,质量指标完成情况,1、临床科室沟通到位率95%；2、各种检测指标数据统计分析率≥98%3、各种检查数量有增长。,抽查相关资料,20,各项指标，每下降1%扣1分,,

2,科室质量管理,1、有科室质量管理小组，分工明确、制度健全，有年度质量管理计划，并组织实施。2、有科室质量与安全管理的各项原始工作记录（质控小组活动记录，排班本，交、接班本，差错事故登记，住院病人回访记录（数量≥20%）（记录内容应包括病人一般情况，诊断符合率等，对疑难、诊断不清的分析意见），各种检查有登记记录），有针对存在的质量问题的改进措施及追踪记录。3、每月至少1次对本科医疗质量指标用质量管理工具进行统计分析，形成手册。4、科内有质量奖惩二级分配，责任到人。,现场询问、查看各种记录本,20,1、无管理小组全扣，有小组与实际人员和工作不符每项扣2分，无制度及实施扣10分，无计划扣5分。2、无管理记录，每项扣3分，记录不规范缺失每项扣2分。3、无本科质量指标统计分析，扣3分，未成册扣1分（要能提供可查的依据）。4、未进行二