手术室外麻醉-山东

手术室外麻醉2013-12-17滕南医院疼痛科现代麻醉学开展有了长足的进步，随着各种新型镇痛和镇静药物的不断问世，以及“精准化和可视化麻醉”理念的逐渐普及，为手术室外麻醉创造了良好的条件。但即便如此，手术室外麻醉的风险性仍远高于传统的手术室内麻醉。如何防治手术室外麻醉的并发症、保障其平安性也是麻醉学亟待解决的课题。手术室外麻醉〔Non-OperatingRoomAnesthesia，NORA〕是指麻醉医师在住院手术室之外的场所对接受手术、诊断性检查或有创性治疗操作的患者所实施的麻醉。现代医学飞速开展，手术室外诊疗和手术工程的种类日益增加，其复杂程度也越来越高。手术室外实施的较多侵入性诊疗操作或手术可引发较为严重的疼痛或不适感，甚至诱发剧烈的血流动力学波动，可致原本罹患心血管等根底疾病的患者发生严重后果。近年来，民众生活水平显著改善，对诊疗过程的医疗效劳也提出了更高的要求。基于上述原因，国内各大医院手术室外实施麻醉或镇静的比例逐年增长。

现代麻醉学开展有了长足的进步，随着各种新型镇痛和镇静药物的不断问世，以及“精准化和可视化麻醉”理念的逐渐普及，为手术室外麻醉创造了良好的条件。但即便如此，手术室外麻醉的风险性仍远高于传统的手术室内麻醉。如何防治手术室外麻醉的并发症、保障其平安性也是麻醉学亟待解决的课题。一、场地设备及人员要求

为了保证患者的平安，手术室外麻醉的场地和设备要求应该与住院手术室相同。美国麻醉医师协会出台了有关手术室外麻醉的设备要求：

〔一〕中心供氧与备用氧气钢瓶；

〔二〕到达手术室标准的吸引装置；

〔三〕麻醉废气排放系统；

〔四〕呼吸复苏设备如麻醉机、气管插管用具、监护仪等设备；

〔五〕充足的照明系统；

〔六〕足够的操作空间便于麻醉医师使用麻醉机及靠近患者；

〔七〕除颤仪、各种急救药物等。

手术室外麻醉的实施者必须是具备一定资质的麻醉医师，必须到达一定程度的教育和培训要求。麻醉医师术前能正确评估患者的病情，熟练地实施不同深度的镇静或麻醉，具备全麻后的复苏能力，熟悉各种急救药物的药理学特性，能对麻醉后患者恢复情况及能否离院做出正确的评估。二、麻醉前评估与病例选择

手术室外麻醉应该使患者有轻松而舒适的术前期，尽可能保证患者在接受检查或手术操作时的舒适度；平稳、平安的检查或手术过程；患者在术后能及早苏醒，恢复平稳。要到达上述要求，麻醉医师对接受门诊诊疗的患者进行麻醉前充分评估就显得非常必要。由于大多数手术室外麻醉的患者都是当日入院，麻醉医师接触患者时间短暂，要全面、客观地了解病情有一定难度。目前麻醉前评估病情的方法有手术日晨访视，访谈，查阅健康记录，通过网络收集信息。接受过正规训练的麻醉医师大都能对当日接受手术室外麻醉的患者作出正确的术前评估。

手术室外开展的诊疗或手术工程一般失血少、对机体生理机能干扰相对较轻。一般而言，ASA分级Ⅲ级和Ⅳ级的患者禁忌接受手术室外麻醉，但随着麻醉学的进步，此类患者接受手术室外麻醉的情况也并非少见。由于缺乏训练有素的助手和特殊设备，加之对工作场地相对不熟悉，麻醉医师在手术室外环境中处理困难气道会异常困难，故过度肥胖或罹患睡眠呼吸暂停综合征等可预见困难气道的患者也应当禁忌接受手术室外麻醉。＜6个月的婴幼儿，有严重药物过敏反响史，有重度哮喘病史，有呕吐、误吸的高危人群〔饱胃、幽门梗阻、贲门失缓和症〕、重度贫血也都是手术室外麻醉的禁忌。三、手术室外麻醉的主要范围

〔一〕内窥镜诊疗麻醉

内窥镜诊疗麻醉包括胃镜、结肠镜、支气管镜、宫腔镜、逆行胰胆管镜、膀胱镜麻醉。内窥镜检查工程实施广泛，其操作引起患者的不适或疼痛程度强，开展内窥镜诊疗麻醉或无痛内窥镜是全方位实施舒适医疗和建设无痛医院的重要组成局部。目前内窥镜诊疗模式主要有单工程模式与中心组合系统模式。前者即各个专科单独开展，麻醉医师需分别到相关科室的门诊实施麻醉。单工程模式麻醉科人员分散、单独进行操作，对保证麻醉平安和质量有一定难度。

内窥镜诊疗麻醉方式选择：丙泊酚复合阿片类药物；咪达唑仑复合阿片类药物；丙泊酚单一用药。内窥镜诊疗患者大多为门诊患者，复合用药后苏醒速度慢，嗜睡、头晕、恶心、呕吐发生率高，影响患者的离院速度。因此建议较简单的内窥镜诊疗如胃镜、肠镜、宫腔镜的麻醉宜单一用药，丙泊酚和依托咪酯均可选用。逆行胰胆管镜诊疗要求俯卧位，检查时间较长，麻醉可复合舒芬太尼等阿片类药物，选择靶控输注技术能显著降低呼吸抑制的发生率。支气管镜诊疗时检查医师占据了气道，麻醉呼吸管理较为困难，可采用高频通气技术或喉罩技术，同时应用丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注来克服这一难题。

〔二〕影像学诊疗麻醉

影像学诊疗麻醉主要包括核磁共振扫描〔MRI〕、CT、PET-CT、心导管介入诊疗麻醉。此类麻醉的共同特点是因为诊疗场所存在着放射源或电磁场麻醉医师难以近距离观察患者，以及检查时要求患者制动，麻醉医师需要控制患者的体动。

MRI检查时一般需要患者保持固定体位30～60分钟，由于年龄、精神状态等因素，很多患者常不能很好配合这种长时间的检查。在扫描过程中，任何体动都会影响MRI图像结果，因此MRI检查要求患者被麻醉或镇静的比例越来越高。MRI检查时，监护仪等急救设备不能进入检查场地，监测呼吸、循环功能有一定困难。小儿MRI检查时宜提前开放静脉通路。麻醉药物可选择氯胺酮〔癫痫患者禁用〕、丙泊酚静脉注射。时间较长者可持续静脉滴注丙泊酚或肌注氯胺酮、咪达唑仑。患有幽闭恐惧症的成人可选择丙泊酚、咪达唑仑，由于疼痛不能完成检查时体位配合的患者可应用阿片类药物。现代MRI一般配备了监测呼吸频率、幅度的感应设备，麻醉医师可依此判断镇静或麻醉的深度及平稳度。

CT扫描一般时间较短暂，监护仪等急救设备可进入扫描室，麻醉困难度相对较小。麻醉可单次静脉注射氯胺酮、丙泊酚。麻醉医师尚需对放射源做好防护措施。PET-CT检查扫描时间常达1h，麻醉可持续滴注丙泊酚。接受PET-CT扫描的患者较多伴有较剧烈癌性痛，难以配合检查，麻醉时必须辅以阿片类镇痛药物。

心导管介入治疗麻醉时，必须注意维持通气和保持二氧化碳分压在正常生理范围内，防止肺血管阻力的改变对先心病小儿带来的不良后果。已建立静脉通路的患儿可选择氯胺酮、依托咪酯或异丙酚诱导，术中辅以局麻药物，一般只需到达中度到深度镇静即可完成手术。成人冠状动脉介入手术、球囊扩张成形术等需严密监测血流动力学，麻醉除给予咪达唑仑、丙泊酚镇静外，还需辅以镇痛药物。

值得注意的是，为防止仪器过热，上述检查室的室温一般都较低。麻醉时患者〔尤其小儿〕应注意采取保温措施，预防低温对机体的不良影响。

〔三〕其他诊室麻醉

其他诊室麻醉，如B超引导下的肝癌射频治疗、骨髓穿刺、取病理标本等诊疗操作手术一般都可在中度到深度镇静状态下完成，药物可选择右美托咪定复合瑞芬太尼、丙泊酚复合舒芬太尼等。妇科诊疗如人工流产一般可单独给予丙泊酚或依托咪酯，烧伤换药可给予丙泊酚复合阿片类药物。急诊室四肢骨折复位、清创缝合术可采用神经阻滞、椎管内阻滞等麻醉方法。四、结语

“无痛、舒适、平安”永远是手术室外麻醉的主题。手术室外麻醉要求麻醉医师走出手术室，辐射到医院各个诊疗科室，其工作易于被更多同行认可。除此之外，手术室外麻醉为患者提供“无痛、舒适”的效劳，能增进患者及家属对麻醉医师的了解，