颈动脉粥样硬化斑块的风险评估与防治策略

2022颈动脉粥样硬化斑块的风险评估与防治策略颈动脉粥样硬化斑块是导致缺血性卒中的重要病因之一，在缺血性卒中的病因中占比为10%~15%。动脉-动脉栓塞和血管狭窄引起的血流动力学障碍，是颈动脉粥样硬化斑块导致缺血性卒中的重要机制。随着人们健康意识的增强以及颈动脉超声检查等的广泛应用，颈动脉粥样硬化斑块的检出率越来越高，40~54岁健康人群约1/3可见血管粥样硬化性改变，目前颈动脉粥样硬化斑块已成为常见临床问题。但是很多患者对其存在认识上的误区及困惑，因此，指导患者正确认识、合理防治颈动脉粥样硬化斑块具有重要的临床意义。一、颈动脉粥样硬化斑块常用影像学检查颈动脉超声检查：颈动脉超声检查广泛应用于临床，具有简单、经济、无创等优点，是评估颈动脉粥样硬化的首选检查。对于＞70%的狭窄，颈动脉超声检查的敏感度和特异度分别为90%和94%。斑块形态学特征、内部回声及纤维帽是否完整等，对斑块的稳定性有一定提示意义。需要注意的是，颈动脉超声检查评估粥样硬化性斑块成分能力有限，简单以“软斑”和“硬斑”区分斑块是否稳定并不准确。CT血管造影(computedtomographyangiography，CTA)：CTA可清楚显示颈动脉管腔、邻近软组织和骨性结构，对显示钙化病变具有独特优势。其成像范围大于颈动脉超声检查，除颈段颈动脉，还可评估颅内血管和主动脉弓。在超声检查结果不肯定或者拟行血管重建的患者，应进一步行CTA检查。由于该检查需使用碘化造影剂，肾功能不全为相对禁忌证。磁共振血管造影(magneticresonanceangiography，MRA)：颈动脉MRA有时间飞跃MRA(time-of-flightMRA，TOFMRA)和增强MRA(contrastenhancedMRA，CEMRA)两种，成像范围与CTA相当，能准确识别颈动脉狭窄和闭塞。TOFMRA检查时，缓慢或复杂血流可造成信号缺失，夸大狭窄。CEMRA能提供更高质量图像，但需使用顺磁性造影剂，肾功能不全为相对禁忌证。MRA检查花费较高、耗时长，不适用于病情危重、有幽闭恐惧症、安装了起搏器等磁性植入物的患者。数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)：DSA是颈动脉成像的金标准检查方法。与CTA、MRA相比，DSA还能提供血流动力学及侧支循环方面的信息，为介入治疗提供最直接的影像学依据。但是，该检查为有创性检查，存在一定手术风险，围手术期严重神经系统并发症或死亡风险约为1%。目前，对于颈动脉狭窄的术前评估，CTA、MRA等无创性检查已基本取代了DSA。二、颈动脉粥样硬化斑块分类及风险评估根据狭窄程度分类：颈动脉粥样硬化斑块导致颈动脉狭窄程度的计算，常用北美症状性颈动脉内膜切除术试验（TheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial，NASCET）标准，直径狭窄率（%）=（1-最窄处管腔的残余内径/狭窄远端正常段血管内径）x1%。按狭窄程度依次分为轻度（＜50%）、中度（50%~69%）、重度（》70%）狭窄。随狭窄程度加重，缺血性卒中风险增加，一般认为》中度狭窄具有临床意义，重度狭窄可能影响血流动力学。根据斑块稳定程度分类：缺血性卒中不仅与颈动脉狭窄程度有关，还与斑块性质密切相关。来源不明性脑栓塞（embolicstrokeofundeterminedsource，ESUS）主要发病机制之一就是非狭窄性斑块。斑块按稳定程度分为稳定和不稳定斑块，后者又称易损性斑块。病理学上，不稳定斑块具有薄纤维帽、大脂质核心、表面溃疡、斑块内新生血管形成或出血等特征。目前常用的检查方法均以管腔显像为主，对斑块成分评估能力有限，而超声造影、斑块磁共振成像（MRI）等新技术能提供更多斑块内部结构的信息，可为基于斑块性质的临床决策提供依据。根据有无症状分类：根据既往6个月内狭窄侧颈动脉灌注区有无缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，颈动脉狭窄（50%~99%）分为症状性和无症状性颈动脉狭窄。该分类是目前指导颈动脉狭窄的缺血性卒中防治的主要依据，两者分别遵循二级预防和一级预防原则。无症状性颈动脉狭窄发生缺血性卒中风险较低，约为每年0.5%~1.0%，与其相关的卒中人群归因风险为0.7%，远低于其他危险因素，如高血压（＞95%）、心房颤动（1.5%~24.0%）、吸烟（12%~24%）和高脂血症（9%）。无症状性颈动脉狭窄具备以下特征时，被认为卒中风险较高：①狭窄严重或进展较快;②经颅多普勒（transcranialDopplerTCD）检出微栓子信号；③头CT或MRI发现同侧无症状性脑梗死；④形态学特征提示不稳定斑块；⑤脑血流储备减少。三、颈动脉粥样硬化斑块的防治健康的生活方式：健康的生活方式主要包括合理膳食，身体活动，控制体重，戒烟和限制饮酒等，减少高血压、高脂血症等心血管危险因素。健康的生活方式在颈动脉粥样硬化斑块及卒中防治中具有重要作用。（1）合理膳食：合理膳食主要包括增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪酸、食盐（＜5g），控制胆固醇、碳水化合物以及避免反式脂肪酸摄入等。地中海饮食可降低心血管事件风险，尤其是卒中，其主要成分有全谷物、坚果、蔬菜和水果，辅以橄榄油、鱼类和红酒等，还包括少量家禽、奶制品和红肉。一般人群膳食建议如下:全谷物250~4g/d，蔬菜水果》5g/d，鱼类＞3g/周，肉类40~75g/d，蛋类3~6个/周，大豆25g/d，坚果50~70g/周，液态奶150~3g/d，不喝或少喝含糖饮料。（2）身体活动：静态生活方式有害健康，应尽量减少久坐时间。规律身体活动可降低心血管事件风险，运动形式及运动量应遵循个体化及循序渐进的原则。成人可采用快走、慢跑、游泳、骑自行车等形式，每周应进行至少150min中等强度或75min高强度的身体活动。老年人可选择太极拳、广场舞等形式进行活动。（3）控制体重：肥胖及超重人群心脑血管风险增加，通过限制热量摄入、增加身体活动等方式控制体重，有助于减少心血管事件风险。热量摄入建议男性为6276~7530kJ/d（15~18kcal/d），女性为5020~6276kJ/d（12~15kcal/d）。药物治疗：20世纪80~90年代开展的临床试验提示，在无症状性颈动脉狭窄患者，血管重建比药物治疗能更进一步降低卒中风险。近年来，随着药物治疗的进步，如广泛使用他汀类药物，无症状性颈动脉狭窄卒中发生率已显著降低，由20年前的2.3/1人年下降至1.0/1人年，降幅达39%，药物治疗逐渐被认为与血管重建同样有效。因此，对无症状性和症状性颈动脉狭窄均应进行药物治疗，其中抗血小板治疗、降压治疗和他汀类药物治疗为其三大基石。（1）抗血小板治疗：尽管随机对照研究并未证实抗血小板治疗能减少无症状性颈动脉狭窄卒中风险，但长期服小剂量阿司匹林可减少心肌梗死和血管病死亡。因此，所有颈动脉狭窄患者均应行抗血小板治疗，常用药物为阿司匹林，阿司匹林不耐受者，可选用氯吡格雷等其他药物。（2）降压治疗：高血压是脑卒中最重要的危险因素，降压治疗能有效降低卒中风险。普通高血压患者控制目标为＜140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，合并糖尿病者应将血压进一步降低至＜130/80mmHg。老年人合并症较多，降压目标尚不明确，我国脑血管病指南建议＞65岁者降压目标需个体化结合患者对降压治疗的耐受性，可适度放宽至＜150/90mmHg。我国学者最近发表在《新英格兰医学杂志》的老年高血压患者的血压干预策略研究显示，收缩压控制在110~130mmHg水平能给老年高血压患者带来更多的心血管获益。各类降压药物都可使用，钙离子拮抗剂对预防卒中有一定优势。他汀类药物治疗：所有颈动脉狭窄患者均应行他汀类药物降脂治疗，不稳定斑块或卒中高风险患者，需强化降脂：控制低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＜1.8mmol/L，或者LDL-C基线水平在1.8~3.5mmol/L时，使LDL-C下降50%以上。他汀类药物对颈动脉狭窄的治疗至关重要，应长期坚持规律用药。他汀类药物单药治疗不能达标时，可联用依折麦布等其他降脂药物。血管重建：颈动脉血管重建包括颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy，CEA)和颈动脉支架术(carotidarterystentin£AS)，两者的远期结局相似，但CAS围手术期风险相对较高。CAS和CEA构成了良好的互补关系，例如：＞70岁或发病＜1周的患者，CEA治疗可减少围手术期风险；局部放疗后颈动脉狭窄或CEA后再狭窄，则更适合行CAS治疗。血管重建治疗需综合考虑狭窄程度、有无症状以及所在医疗机构围手术期风险控制情况等因素，仔细权衡获益和风险。（1）无症状性颈动脉狭窄：如前所述，无症状性颈动脉狭窄药物治疗后卒中风险显著下降，因此，血管重建治疗绝对获益相对较小，若围手术期并发症发生率＞3%，手术获益即被并发症风险抵消。所以，无症状性颈动脉狭窄更应加强调药物治疗，应慎重选择行血管重建。我国脑血管病指南建议预期寿命＞5年的重度狭窄患者，有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率＜3%）可行CEA或CAS治疗。对轻、中度无症状性颈动脉狭窄患者，建议每年进行颈动脉超声检查随访，动态评估斑块进展和卒中风险。（2）症状性颈动脉狭窄：症状性颈动脉狭窄卒中复发风险高，对于重度狭窄患者，血管重建联合药物治疗能进一步减少卒中复发或死亡。美国心脏协会/美国卒中协会最近发表的二级预防指南建议，症状性颈动脉重度狭窄患者，有条件的医院（围手术期卒中和死亡发生率＜6%）可行CEA或CAS治疗；中度狭窄患者，综合考虑年龄、性别及合并症等因素，也可行CEA或CAS