启东市吕四港经济开发区上海力疆劳务派遣有限公司2022年“4.24”机械伤害亡人事故调查报告

启东市吕四港经济开发区上海力疆劳务派遣有限公司2022年“4.24”机械伤害亡人事故调查报告2022年4月24日，位于启东市吕四港经济开发区石堤大道9号的华峰超纤基布五期扩幅车间生产线调试作业现场发生一起机械伤害亡人事故，导致一人死亡。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，启东市人民政府成立了由应急管理局牵头，公安局、总工会及吕四港经济开发区管委会组成的事故调查组，并邀请市纪委监委参与事故调查。事故调查组对事故现场进行了认真细致的勘察、调查取证、论证和分析。现将事故调查情况报告如下：一、基本情况（一）相关单位基本情况1、江苏华峰超纤材料有限公司（以下简称华峰超纤）。统一社会信用代码：913206813983688401；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：尤飞宇；住所：启东吕四港经济开发区石堤大道9号；注册资金：200000万元整；成立日期：2014年7月15日；营业期限：2014年7月15日至******；经营范围：产业用非织造布超纤材料、海岛型超细纤维、超细纤维（除危险化学品）生产、研发和销售等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2、上海力疆劳务派遣有限公司（以下简称力疆劳务）统一社会信用代码：91310113MA1GLUGF43；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陶勇；住所：上海市闵行区中春路7001号2幢6楼616室；注册资金：200万元整；成立日期：2017年7月20日；营业期限：2017年7月20日至2032年7月19日；经营范围：劳务派遣，企业登记代理，人才咨询、企业管理咨询、财务咨询、上午信息咨询，企业营销策划，会务服务，知识产权代理，从事信息技术、通信技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询，人力装卸服务，仓储管理（除危险品）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）3、2021年11月1日，华峰超纤和力疆劳务签订了《设调试服务购买合同》合同约定力疆劳务自2021年11月1日起至2022年5月31日止，需根据华峰超纤的要求进行设备调试及托管试运行工作。合同签订后，力疆劳务安排徐少军为现场负责人，带领员工开展工作，目前正在华峰超纤基布五期扩幅车间进行生产线设备的调试和试运行。二、事故发生经过和事故救援情况2022年4月24日上午7时30分许，力疆劳务工人武东明来到华峰超纤基布五期扩幅车间，进行28号扩幅生产线的调试工作，华峰超纤安排辅助工张伟在同一车间内帮忙辅助。上午11时许，武东明在调试28线的收卷机，张伟在28线附近的26线处进行辅助收卷作业。武东明站在收卷机内，身体正对卷芯，双手前举握在卷芯上，用双手的力量压住需要收卷的基布，然后口头要求张伟来到28线卷收机操作台处，按动机器启动按钮，张伟以自己并非操作工，不能操作机器为由拒绝，但在武东明的强行要求下，张伟按动启动按钮，随后武东明被卷入机器。事故发生之后，张伟马上停止机器，喊人帮忙并拨打120急救电话，武东明随后被送往启东市第二人民医院进行抢救，因抢救无效于当日死亡。三、调查取证情况（一）现场勘验情况1、涉事车间位于华峰超纤大二期厂区西南角，整个车间南北长101.6米，东西宽60.9米，共两层总高23.7米，事故发生在车间二层扩幅28号生产线，该生产线南北长61.2米，东西宽4.8米，主要由放卷架（机）、储布架、温控操作台、烘箱、储布架、收卷机这六台设备组成。导致事故发生的是该生产线最北侧的收卷机，该机紧靠车间二层北侧运转通道，高2.7米、东西长4.5米，南北宽1.9米，共有A、B两根卷芯，A轴在北、B轴在南，A轴卷芯在设备调试时已经被拆除并不在事故现场；B轴卷芯在救援时被破拆，放置于卷收机东侧，该卷芯中空、金属制，长度1.8米、直径9厘米，卷芯两头各有4.5厘米*4.5厘米的方形插销孔。勘验时死者已经被送往医院，根据现场人员张伟描述，死者被夹在B轴与B轴南侧的设备滚筒之间，滚筒的挡板在救援时被拆除，放置于卷收机地基上，挡板上有少量血迹。（二）询问笔录、检查记录及相关鉴定分析内容1、上海力疆提供的相关培训档案显示，武东明入职上海力疆之前，经过上海力疆的安全生产教育培训，并经过考核合格。上海力疆提供的《扩幅车间设备调试操作规程》3.4.10要求“收卷岗位换卷操作时，收卷时必须是在收卷机停止状态下进行卷取操作，基布接头使用胶带粘接在卷芯上，手离开后再开始卷取，不得在运转状态下进行卷取操作，防止将人卷入；”根据以上操作规程以及现场人员张伟的询问笔录显示，武东明在调试28线卷收机时，存在明显的违章作业以及违章指挥行为。2、上海力疆现场负责人徐少军、华峰超纤相关佐证人员吕金魁、赵继渊的询问笔录以及上海力疆提供的现场安全检查记录显示，徐少军作为现场负责人，同时负责现场安全管理工作，徐少军会经常性在调试和试生产作业现场进行检查，对检查出的隐患要求员工整改，但是事故发生当天徐少军因事不在作业现场。3、华峰超纤与上海力疆签订的《设备调试服务购买合同》中有相关条款来明确双方各自的安全生产管理职责，华峰超纤指定公司安环部孙欢欢对上海力疆的安全生产工作进行统一的协调、管理。孙欢欢的询问笔录及华峰超纤提供的日常检查记录显示，华峰超纤定期对上海力疆作业现场进行安全检查，对检查出的隐患督促上海力疆整改。4、现场人员张伟的询问笔录以及华峰超纤提供的安全教育培训档案显示，张伟是华峰超纤辅助工，事发当天被公司安排到基布五期扩幅车间二层辅助作业，所谓辅助作业即为清扫垃圾、递送工具、运送材料等。张伟入职前经过了华峰超纤的安全生产教育培训，并经考试合格，但是张伟作为辅助工，并不了解扩幅生产线卷收机的调试作业安全操作规程。5、启东市公安局物证鉴定室出具的（外委）启公物鉴（病理）字〔2022〕1号鉴定书中尸表检验的相关表述：“死者武东明右侧顶枕部头皮擦伤，颜面部及上胸部紫绀明显，左眼睑、球结膜见散在的出血点，右眼睑球结膜淤血斑出血点，鼻腔内出血，左侧外耳道内血迹附着，胸廓塌陷，胸骨及两侧肋骨们及多发性骨折感，左小腿、左足背等处皮肤擦伤，四肢多处骨折、假关节形成。”鉴定意见为：武东明符合肢体遭受挤压致机械性窒息死亡。四、事故伤亡人员情况和造成的经济损失本起事故造成武东明1人死亡，直接经济损失135余万元人民币。武东明：男，汉族，住址：甘肃省合水县固城乡固城行政村小堡子自然村3022号，身份证号码：622824********1079。五、事故发生的原因和性质（一）直接原因1、武东明违章作业、违章指挥，导致自己被收卷机卷入致死，是本起事故的直接原因。《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。（二）间接原因1、上海力疆教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程工作不到位；落实作业现场的生产安全事故隐患排查治理工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。（三）事故性质事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、事故责任认定及对责任者的处理意见（一）相关责任人1、武东明：违章作业、违章指挥，导致自己被收卷机卷入致死，对本起事故的发生负直接责任。处理建议：鉴于武东明已经死亡，根据国家有关法律不予追究责任。2、徐少军：作为上海力疆现场负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任。处理建议：由市应急局依据相关法律法规的规定对其作出行政处罚。（二）相关单位上海力疆：教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；落实作业现场的生产安全事故隐患排查治理工作不到位，事故隐患治理不到位，