整形外科进展的回顾与展望

整形外科进展的回顾与展望一、讨论

整形外科(PLASTICSURGERY)是外科学的一个专业分支学科，又称整复外科或成形外科，是为需要进行修复或再造治疗的疾病所建立的一个医学专科，它以手术方法为主，采用各种组织移植技术修复体表缺损和重建器官功能，从而达到改善或恢复生理功能和外貌的目的。整形外科不同于传统的按解剖部位或系统划分专业的一般模式，而是从头到足牵涉许多不同系统的横向联系的一门外科专业，故与其他外科既有联系又有交叉。因此，整形外科也可说是外科学的一门边缘学科［1－3］，有的日本学者甚至提出，整形医学是继临床医学、预防医学、康复医学之后的一门新兴医学，可称为第四医学。

(一)整形外科的治疗范围

1.先天性缺损与畸形：主要指体表外露部位影响外貌及生理功能者。

2.后天性畸形或缺损：指各类创伤(包括烧伤)所造成的体表或身体深部组织、器官缺损和畸形。

3.肿瘤引起的缺损或畸形：体表恶性肿瘤，如鳞状细胞癌、基底细胞瘤、黑色素瘤、纤维肉瘤等，良性肿瘤有血管瘤、淋巴瘤、巨大黑痣、神经纤维瘤等。此外，肿瘤本身可严重破坏组织产生畸形和溃疡，而切除肿瘤后造成的缺损需用整形外科技术予以修复。

4.严重感染引起的缺损与畸形：指外伤感染后遗留的广泛疤痕及畸形。

5.原因不明引起的畸形或缺损：如半面萎缩症、面神经瘫痪、褥疮、下肢慢性溃疡、糖尿病性肢体溃疡等。

6.美容手术：主要是通过整形手术整复或纠正面部及体表的微小畸形或缺陷，是改善外表形象使之增加美感的一门美学技术［4］。

整形外科若以组织移植为主要的手段可分为：(1)自体组织移植；(2)种异体组织移值；(3).异种组织移植；(4)组织代用品的植入；按组织移值的种类又可将其分为皮肤、皮瓣、肌皮瓣、脂肪、筋膜、血管、神经、软骨、骨等的组织移植。

(二)整形移植手术的操作要求

1.“五无”技术操作：为达到良好的功能恢复和形态效果，整形手术特别强调严格的无菌、无创、无血肿、无死腔及无张力的“五无”技术，强调操作精细准确以减轻组织反应，操作时提倡使用精细器械，不能因动作粗暴而增加组织损伤或影响血运，从而达到创口高质量愈合的目的。

2.功能与形态：重视处理好功能和形态辩证统一的关系，既注意功能的重建还要兼顾良好的形态。事实上，只有接近正常的形态才能保证接近正常的生理功能，要结合病人实际，设计出完整的切实可行的治疗方案。

3.灵活多样的术式：整形手术不可能规定一个固定的典型术式，有时一次手术可同时在几个部位操作，有时需要分期进行手术。因此，必须重视手术的计划性和灵活性。在设计时，既要考虑病人的局部特点，又要考虑病人的职业与要求，还要求医师具有充分的想象力与创造性，才能灵活应变，达到满意效果。

4.注意心理因素：无论先天或后天畸形或严重功能障碍，都给病人造成巨大的精神创伤，医师要有高度的责任心和同情心，治疗前认真分析病人心理，使病人充分理解和配合手术计划，以顺利完成医疗方案。

5.功能重建与锻炼：移植手术对于功能重建只是创造了恢复功能的基础条件，手术后需进行积极地早期功能锻炼及理疗、体疗等康复医疗措施是重要的治疗原则。故一定要鼓励和安排病人坚持术后功能锻炼和理疗体疗。二、回顾

(一)历史回顾

人类整形治疗的历史由来已久，我国早在晋代(公元265～419年)就有关于修复唇裂的记录。公元前6～7世纪时，印度的Sushruta描述了鼻再造手术(印度法)。1818年VonGraefe发表的专著《鼻整形》首先使用了“整形”这一术语，至今大多数国家仍以整形外科一词标名本专科［5－6］。中、晚及后期的综合治疗带来了裨益。同时在覆盖和修复材料及防治疤痕研究方面也成了烧伤治疗研究的热点。

5.美容手术：美容手术是整形外科的一个重要分支，它是以治疗人体外表缺陷和形体缺乏美感，解除由于不美的意识所产生的病态心理的一门学科。现在开展最多的当属重脸成形术(双眼皮手术)，其次为鼻美容成形术，第三为乳房整形术。其它还有面部除皱术、脂肪抽吸术，通过内窥镜技术进行美容整形手术等亦已在一些医院开展，因此，我国美容手术成了世界美容专业发展潮流的一部分。但是，在这一潮流中，也存在着单纯追求经济效益，不顾手术质量，将“美容”搞成“陋容”的事件时有所闻，已引起有关部门注意。只有加强管理和提高素质，才有利于美容整形学科的健康发展。

总之，整形外科作为外科学中的一门新兴学科，自20世纪下半叶以来，无论是专业内容和队伍建设在我国都有了飞速的发展。在专业技术方面与其它外科相辅相成，互相促进，必将在外科学领域中造福于病人而不断前进。三、展望

21世纪正在到来，我们正处于知识经济、科教兴国和信息高速公路即将开通的新时代。信息联网，及时的资源共享和交流也必将迅速改变我国基础研究较落后的局面和促进以下几个方面发展［5－9］。

(一)显微外科

用显微外科技术进行组织移植的成功率临床已达90%以上。显微外科的移植再造手术在急诊处理是一期完成和利用经过扩张后的皮瓣进行移植将成为今后的发展趋势。为进一步提高移植成功率，今后应加强对移植后的“高凝”和“痉挛”两个病理现象的深入研究和评估；在监测技术方面，由于激光多普勒与光反射体积技术能较好的区分动脉或静脉性问题，前景较好，并可扩大应用到皮瓣延迟、断蒂时间、皮肤扩张速度控制以及皮肤撕脱伤血运判断等方面。

显微外科移植皮瓣或肌皮瓣修复后，要求局部功能与感觉都有完好的恢复已成为当前需要突破的重点。近年来，对可供移位的动力神经的寻找、吻合神经的皮瓣或肌皮瓣移植以及防止肌萎缩和使感觉重建的研究也越来越受到重视，其中神经再生的研究是主要关键，现已进入了以神经营养与趋向性研究为代表的分子生物学时期，诸如对神经生长因子及神经节苷脂的应用，雪旺氏细胞应用等生物组织工程的研究将会有所帮助。

(二)颅面外科

欧洲颅面外科学会提出，颅面外科是21世纪重点发展的学科。我国一些大医院已开始建立颅面外科中心并注意专业队伍的培养，且在临床上积累了一定的手术经验，在技术上正奋起直追，为迅速赶上国际发展的步伐提供了有利条件。

(三)疤痕与烧伤晚期修复

对疤痕及疤痕增生的分子学水平研究已证实，主要病理改变是发生在转录水平的上胶原增生，如何掌握其调控因素和手段是当前努力突破的目标。目前，对成纤维细胞生长因子、特异性表达蛋白以及表皮基底层下细胞凋亡等有关的细胞因子和基因研究，关于疤痕挛缩动力、环境概念建立的研究等都在深入的进行着。可望上述问题在不久的将来能有所成效，因为MEBT/MEBO技术在这方面已初露峰芒。

(四)美容与内窥镜技术

采用内窥镜(Endoscopy)技术进行整形美容手术正方兴未艾，有人预测这种通过小切口深入组织下层，在直视下施行的范围广泛的无创手术，可能引起一场新的整形外科技术革命。由于减少了手术损害和提高了一些手术的疗效，可能会使一些美容手术的术式更易被人所接受。目前，内窥镜技术正在替代着许多传统的整形外科技术方法，如用于额部、面颊部及骨膜下剥离除皱术、面部截骨术、腋窝入路隆乳术、乳房下垂矫正术、乳房缩小成形术、吸脂术、盆腔入路阳萎矫正术、皮肤软组织扩张器植入术、腕管综合征治疗、显微外科肌肉、大网膜、小肠段移植供体的切取等都有报导，甚至胎儿的整形外科手术也在探索中。我国已初步开展了部分术式，今后当会有快速的发展。

另外，出于激光、超声、生物材料和药物的进步，可能使现在需要手术的美容改为不必采用手术治疗。例如有报道，光热与光化学疗法对毛细血管瘤的部分病例治疗效果超过手术。我国的“铜针疗法”对蔓状血管瘤的治疗也有一定的疗效。应用分子生物学方法研究血管瘤内皮细胞的基因及其表达，发展抗体或基因疗法，可望成为对血管瘤有效的根治方法。

(五)生物组织工程

组织工程(Tissueengineering)是以细胞生物学与材料工程科学为核心而刚刚兴起的一个交叉学科，它的目标就是研究开发能够修复、维持或改善被损伤组织或器官功能的生物替代物，即采用细胞组织的培养或寄养按照人的意识生长为生物组织的替代物，即通过活细胞在天然的生物体或人工合成的细胞外基质(extracelluarmatrix,ECM)上寄养或抚养的方式，培育生产出某种在形态、功能及结构上适合与人体要求的组织，并能作为人体这种组织的修复和重建的材料。应用这项新技术现在已成功培养出了心脏瓣膜、气管、血管、肌腱、软骨支架与自体表皮等人体组织或器官。在这方面的主要研究：(1)细胞处基质替代物的开发；(2)对种子细胞的研究；(3)组织工程化组织(tissueengineeredtissue)的仿真组织替代及仿功能组织替代的研究等。因为这些发展及应用前景正改变着传统的以正常组织来修复创伤或重建器官功能的“拆东墙补西墙”的手术模式和观念，它势必为现代整形外科的发展提供重要基础和产生极大的社会效益和经济效益，应是21世纪重点开发的项目。

然而整形外科的前进离不开基础医学和相关学科的进展。展望未来，更要求我们加速知识更新，努力学习当代医学的新知识，新技能，特别注意相关学科的发展结合与介入，例如生物医学工程学、分子生物学、遗传基因学、仿生学、高新技术的材料学、医学美学、基础医学的各个专业学科以及计算机科学等。只有与这些学科的有机交叉和结合，才能更加丰富本学科的内涵建设，为本学科创造和提供更多、更有效的诊疗新方法和新手段，把本专业推向更高的学术水平．

参考文献：

［1］汪良能等主编.整形外科学.人民卫生出版社，第一版，1989

［2］张涤生，等主编.整复外科学.上海科学技术出版社，第一版，1984

［3］关文祥，等编著.基础整形外科学.上海科技文献出版社，1992

［4］宋业光.美容外科的进展.中华整形烧伤外科杂志，1994，10：6

［5］孔繁