感染性休克液体复苏的阶段性课件

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在外院：经积极液体复苏，容量超负荷，血压靠较大剂量肾上腺素、去甲肾、多巴胺维持，心功能不全，ARDS？Case1：非常常见的病例Case2：28岁女性，剖宫产术后，妊高症、大出血、失血性休克、AKI，转入我科建议行CRRT，家属经济困难，明确表示仅有4万，花完就拉走大量补液，入院24小时补液9800ml，尿量30ml，恶露150ml，引流管80ml？早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏：起点？2.充分复苏：复苏终点？3.避免过量复苏1.及时脱水：起点？2.充分脱水：终点？3.避免过量脱水容量治疗的迷惑早期复苏、充分复苏非常重要！容量管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏需要早期、充分复苏终点由血流动力学到组织氧代谢过度复苏容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量容量监测治疗：ICU永远的主题2001201220102005Serumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..Intheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)>65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of>70%.**Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.

1.乳酸测定

2.血培养

3.抗生素

4.EGDT:早期、充分、达标（CVP>8mmHg,ScvO2>70%/SvO2>65%）2004SSC指南6小时bundle复苏目标

1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5/kg.4.ScvO2>70%/SvO2>65%复苏手段

1.液体

2.红细胞输注

3.多巴酚丁胺2008SSC指南6小时bundle2012SSC指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate早期充分复苏降低休克患者死亡率减少液体超负荷同样重要！容量管理容量管理的阶段性血流动力学监测的整合EGDT复苏需要早期、充分复苏终点由血流动力学到组织氧代谢过度复苏容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量容量监测与治疗：ICU永远的主题早、够勿过度勿过长20052010容量不足：器官和组织缺血容量过多：器官和组织水肿组织灌注（血流量Q=△P/R）△P=平均动脉压-组织内压R=8ηL/(πr4)（泊肃叶定律）（η血液粘度，L血管长度，r血管半径）容量不足与过多均导致组织灌注不足了解液体复苏的阶段性非常重要！①第一期：低灌注，发病6小时以内

→早期目标导向治疗（EGDT）

②第二期：再灌注，发病48-72小时

→限制性液体治疗

③第三期：水肿，发病72小时以后

→晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏

（LateGoalDirectedFluidRemoval,LGDFR）CordemansC,DeLaetI,VanRegenmortelN,etal.AnnIntensiveCare.2012;2Suppl1:S1.Cordemans：三次打击（three-hits）学说容量复苏的阶段性早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏2、充分复苏3.避免过量复苏1.及时脱水2.充分脱水3.避免过量复苏双向容量治疗原则

准确判断容量状态对实施阶段性补液策略非常重要！早期：毛细血管渗漏后期：第3间隙水分大量回吸收1.尽早复苏：起点？2.充分复苏：复苏终点？3.避免过量复苏1.及时脱水：起点？2.充分脱水：终点？3.避免过量脱水容量治疗的迷惑血压、心率、皮肤弹性、尿量中心静脉压、肺动脉楔嵌压左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量压力指标：容量指标：OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2微循环及组织氧代谢指标如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？临床指标：PPV\SVV,PLR,快速补液试验容量反应性指标：

1.传统临床指标血压心率尿量皮肤温度、湿度毛细血管再充盈MAP~SVRXCO(Schwaitzberg,JPedSurg,1988)Rackow,JAMA1991“休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足”传统临床指标—血压不能敏感反映组织灌注减少Occulttissuehypoxia31of36patientshadnormalBPbutwithtissuehypoxiaasScvO2<65%orLactate>2mM/L复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常RadyandRivers,AmJEmergMed,1996*生命体征监测：不够敏感,不能作为容量复苏起点或终点*如果，生命体征异常：无论起始或终点必需进行容量复苏2.压力与容量指标CVPPAWPLVEDVRVEDVCOCISV

顺应性胸腔压、腹内压导管阻塞、导管位置血液粘稠CVP/PAWP测量准确性？补液试验后CVP或PAWP的变化

不能准确反映心室舒张末期容积变化

也不能反映每搏量变化Kumaretal.CritCareMed32:691-9,20041.CVP/PAWP不一定代表血管内压力：胸腔压、腹腔压2.CVP/PAWP不一定代表容量:不同的血管张力3.CVP/PAWP不一定代表是否需要复苏：个体心功能不同然而：CVP/PAWP低时更多患者有液体反应性，且心衰几率低CVP/PAWP作为复苏目标SVPreloadHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility改善心输出量（CO）对容量是否有反应不仅取决于容量状态，还取决于心功能状态3.功能性血流动力学：容量反应性监测功能性血流动力学：观察增加回心血量后心搏量或血压是否增加。如果增加代表“容量反应性阳性”静脉回流左室输出心脏SVV（每搏量变化）

PPV（脉压变化）

SPV（收缩压变化）

SVC（上腔静脉直径变化）

IVC（下腔静脉直径变化）

Peak（主动脉峰值血流变化）

VPV（机械通气脉搏波形变化）—机械通气呼吸周期—呼吸末阻断—被动抬腿容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择?SVV（每搏量变化）？PPV（脉压变化）？SPV（收缩压变化）？SVC（上腔静脉直径变化）？IVC（下腔静脉直径变化）？Peak（主动脉峰值血流变化）？VPV（机械通气脉搏波形变化）？EEO（呼气末屏气试验）？PLRT（被动抬腿试验）？PICCO，唯捷流超声Chest2004,126:1563-1568

Chest2005;128;848-854

CritCareMed2005;33:2534-9

AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8M.Cannesson,J.Slieker,O.Desebbe,F.Fahdi,O.Bastien,JJ.LehotPPVPPVPEPPPVSVCSVCSVVPPVFHPPLRSVVSVVPLRPeak容量反应性监测容量反应性监测分类A.机械通气呼吸周期的血流改变B.被动抬腿时的血流改变C.液体冲击导致血流动力学改变静脉回流改变左室输出是否改变胸腔心脏SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）SVC（上腔静脉直径变化）IVC（下腔静脉直径变化）Peak（主动脉峰值血流变化）VPV（机械通气脉搏波形变化）机械通气每一次呼吸周期胸腔内压发生规律改变A.机械通气呼吸周期血流改变静脉回流增加左室输出是否改变胸腔心脏被动抬腿自体输血300~500mlB.被动抬腿试验（PLR）SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）CCO（持续心输出量）Peak（主动脉峰值血流变化）VTI（左室流出道时间积分）EtCO2（呼吸末二氧化碳）被动抬腿预测容量反应性的局限优势：不受自主呼吸干扰局限：对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值，如腹高压患者。

抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异静脉回流增加左室输出是否改变胸腔心脏SV（每搏量）SBP（收缩压）CO（心输出量）Peak（主动脉峰值血流变化）VTI（左室流出道时间积分）OPS/SDF（偏振光谱成像）MFI(微血管血流指数)30分钟输液300~500ml或1分钟快速输液100mlC.液体冲击试验（Fluidchallenge)液体冲击预测容量反应性的优势及局限方法：30分钟内快速补液300~500ml优势：能直接观察扩容后机体的反应局限：直接输入液体增加循环负荷—心衰、ARDS低氧、腹高压等对容量有反应

需要给予立即扩容仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要压力

容量容量反应性扩容有利

4.氧代谢指标DO2VO2CISVO2ScVO2Lactate

不同个体保证灌注的目标血压不同，即使同一个体不同组织理想血压不同，理想灌注同时决定于血压与组织内压*脑灌注压=平均动脉压-颅内压*腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压*肾小球灌注压=肾入球小动脉压-肾小球内压力组织灌注压=平均动脉压-组织内压1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷1.扩容后乳酸