泌尿系统疾病课件

急性肾小球肾炎

AcuteglomerrulonephritisAGN

前言

AGN，指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或ARF。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为APSGEN，即通常临床所谓的急性肾炎。AGN和NS的患病率AGN和NS的发病情况流行病学发病率：占泌尿系统疾病首位年龄：5-14岁多见，2岁以下少见性别：男多于女，2：1发病季节：北方冬春季南方夏秋季病因A族B溶血性链球菌

致肾炎菌株致病，但致肾炎的共同抗原不明。

M蛋白、可溶性蛋白、内链素、肾炎菌株协同蛋白、链球菌神经氨酸酶等呼吸道感染：12型皮肤感染：49型发病机制形成CIC或IC肾小球局部免疫炎症反应毛细血管内增生GBM完整性受损GRF↓水、钠排出↓尿少血容量↑静脉压↑间质容量↑循环负荷↑水肿高血压血尿蛋白尿溶血性链球菌A族致肾炎菌株（Ag）病理外观：大，表面光滑光镜：肾小球毛细血管内增生性肾炎，肾小管病变不明显，严重时可有新月体免疫荧光：IgG、C3沿基膜呈颗粒样沉积电镜：基膜上皮侧有驼峰样的致密物沉积病理毛细血管内增生性肾小球肾炎（左）正常，（右）内皮（E）和系膜（M）细胞增生，上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积

病理PASM-HE染色

×400正常PASM染色

×100ECPGN病理HE×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞病理Masson×1,000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）

病理PAM－Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰病理IF×400IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光肾小球系膜区也可见团块状沉积病理EM×10000在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）－驼峰临床表现

肾脏受累程度轻重不一，从无症状血尿到急性肾功能衰竭，分成以下内容来介绍：典型病例严重病例非典型病例临床表现前驱感染

典型表现

少

尿

oliguria水肿

edema

血尿

hematuria高血压

hypertension临床表现一般病例----少尿

水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数年龄

正常尿量

少尿

无尿婴儿

400-500<200幼儿

500-600<200<30-50学龄前

600-800<300学龄儿

800-1400<400单位：ml临床表现一般病例

----水肿

最早出现和最常见的症状

下行性

非凹陷性临床表现一般病例----血尿

肉眼血尿（grosshematuria）

镜下血尿（microscopichematuria）临床表现一般病例----高血压

血压（mmHg）学龄前

>120/80学龄儿

>130/90

高血压判断临床表现典型病例

归纳成12个字：前驱感染、急性起病、三大症状前驱感染：潜伏期：呼吸道1-2W，皮肤2-3W血尿：几乎所有病人均有，30-50%为肉眼血尿少尿浮肿高血压：30-70%严重病例严重循环充血多发生于急性肾炎起病后1～2周内。临床表现为气急、不能平卧、胸闷、咳嗽、肺底湿罗音、肝大压痛、奔马律等左右心衰竭症状严重病例----高血压脑病

由于血压急剧升高，导致脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。表现为头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。血压升高超过140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥及昏迷之一者即可诊断。临床表现严重病例----急性肾衰竭

肾小球滤过率下降急性肾衰竭少尿或无尿

氮质血症

代谢性酸中毒

电解质紊乱

（BUN>6.4mmol/LCr>62.0

mol/L）临床表现

上述情况发生于病初，严重循环充血和高血压脑病发生于明显少尿和浮肿的基础上，应及时处理，若处理不当可致死亡。

非典型病例无症状性肾外症状性肾病性易误诊，诊断有赖于对前驱感染的询问、病情的转归、实验室检查实验检查

ASO：10~14d开始升高

3~5w高峰

3~6m恢复ESR：显著↑，代表疾病的活动性；

2~3m恢复，增高程度与疾病严

重度无关

C3：

2w内↓↓6~8w恢复实验检查

尿化验：

蛋白、RBC或管型实验检查

尿化验：

蛋白、RBC或管型急性肾炎诊断要点

起病1~3w有链球菌的前驱期感染

临床出现水肿、少尿、血尿

、

高血压

尿检有蛋白、RBC、管型

血清C3↓，伴或不伴ASO↑临床表现鉴别诊断1.其他病原体感染的肾小球肾炎2.IgA肾病：反复发作肉眼血尿，上感后24－48小时出现血尿，多无水肿、高血压，确诊靠活检3.慢性肾炎急性发作：常有贫血、肾功能异常、低比重尿4.特发性肾病综合征5.其他病程和预后自限性转归典型：急性期症状2周内消失，尿蛋白3、4周消失，镜下血尿持续数周或数月。预后良好：包括近期、和远期预后治疗原则：无特效治疗，治疗的重点是加强护理、监测严重症状的出现并及时控制。一般治疗：急性期应卧床休息

通常需2～3周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退即可逐步增加室内活动量。

饮食控制急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入、清除感染灶对症治疗：利尿、降血压利血平、硝普钠严重病例的处理急性循环充血的治疗：纠正水钠潴留、恢复血容量，而不是应用加强心肌收缩力的洋地黄类药物

一、尿路感染二、慢性肾功能不全肾脏的生理功能肾脏是人体主要的排泄器官：通过排尿肾脏起到了排泄体内代谢废物、维持水、电解质及酸碱平衡的作用同时肾脏也是一个内分泌器官：可分泌包括促红细胞生成素、肾素、前列腺素等在内的许多激素及生物活性物质流行病学女性发病率高于男性，女：男＝8：1未婚女性发病约1%～3%，已婚女性约5%60岁以上女性尿感发生高达10～12%成年男性极少发生尿路感染。50岁以后男性因前列腺肥大的发生率增高，尿感发生率也相应增高，约7%尿路感染

流行病学美国急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。每1年11%妇女尿路感染。妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。尿路感染1．定义是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症，简称尿感。2．分类上尿路感染：主要是肾盂肾炎下尿路感染：主要是膀胱炎临床表现膀胱炎占尿路感染的60%表现为尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征）、排尿不适、下腹部疼痛等。无全身感染症状，检查示白细胞尿，血尿。临床表现急性肾盂肾炎全身感染症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等泌尿系统症状：尿路刺激征+腰痛、肋脊点压痛、肾区叩痛无症状细菌尿：属隐匿型尿感。临床表现

膀胱炎急性肾盂肾炎尿频尿急尿痛

明显明显全身感染症状无有肋脊角压（或叩）痛无有血白细胞数多正常升高致病菌大肠杆菌（75%）凝固酶阴性葡萄球菌（15%）大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌等杆菌科细菌实验室和其他检查尿液检查：尿常规、尿培养血液检查：血常规、肾功能影像学检查：B超、X线腹部平片、IVP诊断临床表现实验室检查尿路感染治疗一般治疗急性期注意休息、多饮水、勤排尿口服碳酸氢钠片、碱化尿液、缓解症状抗感染治疗尿路感染预防1．多饮水，勤排尿2．保持阴部清洁3．尽可能避免尿路器械使用4．性交后排尿并常用量服1次抗菌药5．膀胱-输尿管反流者可“二次排尿”，即排尿后数分钟再重复排尿一次患者患者、女性，尿频、尿痛不适7天。查体：体温36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg

神志清，精神可，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，两下肺未闻及罗音，腹平软、肝脾肋下未触及。双肾区叩痛(-)慢性肾脏病

Chronickidneydisease，CKD1)肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR下降(肾损害)3个月。表现为：病理异常或有肾损害指标，包括血、尿成分异常或影像学检查异常。2)GFR<60ml/min/1.73m2

3个月,有或无肾损害。慢性肾功能不全CKD分期尿毒症，心血管疾病<15（或透析）5严重并发症15~294中度并发症30~593轻度并发症60~892损伤的标识≥901临床表现GFR(ml/min/1.73m2）分期CRF临床分期

GFR（Ccrml/min）SCr（μmol/L）（mg/dl）肾功能不全代偿期50-80133～1771.5~2.0（肾储备功能减退期）肾功能不全失代偿期20~50186～4422.1~5.0

（氮质血症期）肾功能衰竭期10－20451～7075.1~7.9尿毒症晚期/终末期＜10≥707≥8.01mg/dl

=88.4μmol/L慢性肾功能衰竭基本概念（CRF、ESRD、Uremia、CKD）：慢性肾实质性疾病的严重阶段的临床综合征各种肾脏疾病持续发展的最终共同转归表现为体内代谢产物储留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状

CRF病因原发性肾小球疾病慢性肾小球肾炎、IgA肾病继发性肾小球疾病狼疮性肾炎、糖尿病肾病梗阻性肾病尿路结石、前列腺增生肾小管间质疾病慢性肾盂肾炎肾血管性疾病高血压肾病先天性肾脏病范可尼综合症遗传性肾脏病多囊肾CRF发病顺序中国

肾小球性肾炎、糖尿病性肾病、高血压性肾病、梗阻性肾病、狼疮性肾炎、多囊肾

西方

糖尿病性肾病、高血压性肾病、肾小球性肾炎、多囊肾CRF临床表现一、水、电解质和酸碱平衡失调水、钠儲留,低钠血症高钾血症：酸中毒、饮食因素,输血、保钾利尿剂酸中毒：常见的死因之一,pH<7.1

低钙、高磷血症

iPTH↑,钙x磷>70高镁血症CRF临床表现二全身各个系统症状胃肠道：厌食、恶心、呕吐等血液系统：贫血心血管系统：高血压、心力衰竭呼吸系统：尿毒症性肺炎皮肤表现：皮肤瘙痒(iPTH)、尿毒症面容神经、肌肉系统；骨骼病变

CRF诊断病史+症状+体征+血生化+影像学+肾活检基础疾病的诊断：寻找促使肾功能恶化的因素：血容量感染尿路梗阻心衰和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙和高磷转移性钙化治疗原则治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素延缓肾衰竭的进展：合理饮食方案和营养疗法，控制高血压，纠正代谢紊乱并发症的治疗药物的使用肾替代治疗肾脏替代治疗透析治疗血液透析腹膜透析肾移植

血液透析腹膜透析肾移植患者一患者，女，36岁尿检异常半年、泡沫尿7天就诊。半年前当地医院体检查尿常规提示：尿蛋白++，未予重视及治疗，7天前发现泡沫尿明显就诊我院查尿蛋白+++，红细胞-。查体：体温37.0℃，脉搏：86次/分，呼吸22次/分，血压130/82mmHg

神志清，精神可，两下肺未闻及罗音，腹平软、肝脾肋下未触及。颜面及双下肢无水肿。患者一患者，男，46岁糖尿病史15年，双下肢浮肿、乏力1年，少尿、呼吸费力2天就诊查体：体温37.1℃，脉搏：120次/分，呼吸30次/分，血压215/114mmHg

神志清，端坐呼吸，慢性病容，贫血貌，颜面双下肢明显水肿。两下肺可闻及湿罗音，腹平软、肝脾肋下未触及。

初步诊断糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能衰竭，尿毒症期肾性贫血代谢性酸中毒高钾血症低钙血症高血压病患者二患者，女，64岁发现血压升高10年，泡沫尿3年，血肌酐升高1年，加重1月。查体：体温36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸26次/分，血压150/80mmHg

神志清，慢性病容，贫血貌，颜面双下肢明显水肿。心、肺、腹无阳性体征初步诊断高血压高血压性肾病慢性肾功能衰竭，尿毒症期肾性贫血患者三患者，女，22岁诊断系统性红斑狼疮9年，胸闷2天。查体：体温37℃，脉搏：90次/分，呼吸22次/分，血压143/107mmHg

神志清，慢性病容，贫血貌，颜面双下肢水肿。心、肺、腹无阳性体征。一、尿路感染二、慢性肾功能不全肾脏的生理功能肾脏是人体主要的排泄器官：通过排尿肾脏起到了排泄体内代谢废物、维持水、电解质及酸碱平衡的作用同时肾脏也是一个内分泌器官：可分泌包括促红细胞生成素、肾素、前列腺素等在内的许多激素及生物活性物质尿路感染

Urinarytractinfection流行病学女性发病率高于男性，女：男＝8：1未婚女性发病约1%～3%，已婚女性约5%60岁以上女性尿感发生高达10～12%成年男性极少发生尿路感染。50岁以后男性因前列腺肥大的发生率增高，尿感发生率也相应增高，约7%流行病学美国急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。每1年11%妇女尿路感染。妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染。尿路感染1．定义是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症，简称尿感。2．分类上尿路感染：主要是肾盂肾炎下尿路感染：主要是膀胱炎临床表现膀胱炎占尿路感染的60%表现为尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征）、排尿不适、下腹部疼痛等。无全身感染症状，检查示白细胞尿，血尿。临床表现急性肾盂肾炎全身感染症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等泌尿系统症状：尿路刺激征+腰痛、肋脊点压痛、肾区叩痛无症状细菌尿：属隐匿型尿感。临床表现

膀胱炎急性肾盂肾炎尿频尿急尿痛

明显明显全身感染症状无有肋脊角压（或叩）痛无有血白细胞数多正常升高致病菌大肠杆菌（75%）凝固酶阴性葡萄球菌（15%）大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌等杆菌科细菌实验室和其他检查尿液检查：尿常规、尿培养血液检查：血常规、肾功能影像学检查：B超、X线腹部平片、IVP诊断临床表现实验室检查尿路感染治疗一般治疗急性期注意休息、多饮水、勤排尿口服碳酸氢钠片、碱化尿液、缓解症状抗感染治疗尿路感染预防1．多饮水，勤排尿2．保持阴部清洁3．尽可能避免尿路器械使用4．性交后排尿并常用量服1次抗菌药5．膀胱-输尿管反流者可“二次排尿”，即排尿后数分钟再重复排尿一次患者患者、女性，尿频、尿痛不适7天。查体：体温36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg

神志清，精神可，心率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，两下肺未闻及罗音，腹平软、肝脾肋下未触及。双肾区叩痛(-)慢性肾功能不全Chronicrenalfailure慢性肾脏病

Chronickidneydisease，CKD1)肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR下降(肾损害)3个月。表现为：病理异常或有肾损害指标，包括血、尿成分异常或影像学检查异常。2)GFR<60ml/min/1.73m2

3个月,有或无肾损害。CKD分期尿毒症，心血管疾病<15（或透析）5严重并发症15~294中度并发症30~593轻度并发症60~892损伤的标识≥901临床表现GFR(ml/min/1.73m2）分期CRF临床分期

GFR（Ccrml/min）SCr（μmol/L）（mg/dl）肾功能不全代偿期50-80133～1771.5~2.0（肾储备功能减退期）肾功能不全失代偿期20~50186～4422.1~5.0

（氮质血症期）肾功能衰竭期10－20451～7075.1~7.9尿毒症晚期/终末期＜10≥707≥8.01mg/dl

=88.4μmol/L慢性肾功能衰竭基本概念（CRF、ESRD、Uremia、CKD）：慢性肾实质性疾病的严重阶段的临床综合征各种肾脏疾病持续发展的最终共同转归表现为体内代谢产物储留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状

CRF病因原发性肾小球疾病慢性肾小球肾炎、IgA肾病继发性肾小球疾病狼疮性肾炎、糖尿病肾病梗阻性肾病尿路结石、前列腺增生肾小管间质疾病慢性肾盂肾炎肾血管性疾病高血压肾病先天性肾脏病范可尼综合症遗传性肾脏病多囊肾CRF发病顺序中国

肾小球性肾炎、糖尿病性肾病、高血压性肾病、梗阻性肾病、狼疮性肾炎、多囊肾

西方

糖尿病性肾病、高血压性肾病、肾小球性肾炎、多囊肾CRF临床表现一、水、电解质和酸碱平衡失调水、钠儲留,低钠血症高钾血症：酸中毒、饮食因素,输血、保钾利尿剂酸中毒：常见的死因之一,pH<7.1

低钙、高磷血症

iPTH↑,钙x磷>70高镁血症CRF临床表现二全身各个系统症状胃肠道：厌食、恶心、呕吐等血液系统：贫血心血管系统：高血压、心力衰竭呼吸系统：尿毒症性肺炎皮肤表现：皮肤瘙痒(iPTH)、尿毒症面容神经、肌肉系统；骨骼病变

CRF诊断病史+

症状+体征+血生化+影像学+肾活检基础疾病的诊断：寻找促使肾功能恶化的因素：血容量感染尿路梗阻心衰和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙和高磷转移性钙化治疗原则治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素延缓肾衰竭的进展：合理饮食方案和营养疗法，控制高血压，纠正代谢紊乱并发症的治疗药物的使用肾替代治疗肾脏替代治疗透析治疗血液透析腹膜透析肾移植

血液透析腹膜透析肾移植患者一患者，女，36岁尿检异常半年、泡沫尿7天就诊。半年前当地医院体检查尿常规提示：尿蛋白++，未予重视及治疗，7天前发现泡沫尿明显就诊我院查尿蛋白+++，红细胞-。查体：体温37.0℃，脉搏：86次/分，呼吸22次/分，血压130/82mmHg

神志清，精神可，两下肺未闻及罗音，腹平软、肝脾肋下未触及。颜面及双下肢无水肿。患者一患者，男，46岁糖尿病史15年，双下肢浮肿、乏力1年，少尿、呼吸费力2天就诊查体：体温37.1℃，脉搏：120次/分，呼吸30次/分，血压215/114mmHg

神志清，端坐呼吸，慢性病容，贫血貌，颜面双下肢明显水肿。两下肺可闻及湿罗音，腹平软、肝脾肋下未触及。

初步诊断糖尿病糖尿病肾病慢性肾功能衰竭，尿毒症期肾性贫血代谢性酸中毒高钾血症低钙血症高血压病患者二患者，女，64岁发现血压升高10年，泡沫尿3年，血肌酐升高1年，加重1月。查体：体温36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸26次/分，血压150/80mmHg

神志清，慢性病容，贫血貌，颜面双下肢明显水肿。心、肺、腹无阳性体征初步诊断高血压高血压性肾病慢性肾功能衰竭，尿毒症期肾性贫血患者三患者，女，22岁诊断系统性红斑狼疮9年，胸闷2天。查体：体温37℃，脉搏：90次/分，呼吸22次/分，血压143/107mmHg

神志清，慢性病容，贫血貌，颜面双下肢水肿。心、肺、腹无阳性体征。初步诊断系统性红斑狼疮狼疮性肾炎慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压肾性贫血低钙血症第一节概论一、概况1、肾小管----肾盏-----肾盂-----输尿管----膀胱----尿道均为管道2、梗阻感染结石3、膀胱以下梗阻，初期膀胱缓冲对肾影响慢，但双肾可发生积液4、膀胱以上梗阻，肾积水快，但一侧肾受影响二、梗阻病因肾：结石、肿瘤、炎症、结核、肾下垂等交界处—先天性狭窄、异位血管、纤维束、高位连接肾小管—多囊肾、海绵肾、尿酸肾病膀胱：胱颈—BPH、纤维化、肿瘤胱内—结石、肿瘤膀胱功能障碍--动力性梗阻，常见于神经系统疾病、糖尿病等输尿管：结石常见，炎症、结核、肿瘤、腹膜后纤维化。先天性畸形—输尿管膨出、异位开口、腔静脉后输尿管外压性—前列腺癌、结肠癌、宫颈癌侵及输尿管下端盆腔手术损伤、放疗，妊娠、盆腔脓肿尿道：狭窄，包皮口、尿道口及尿道任何部位因炎症、损伤引起狭窄，结石、结核、肿瘤、憩室。先天性后尿道瓣膜--男婴常见。三、病理生理基本改变：梗阻以上尿路扩张初期—管壁肌增厚，增加收缩力，能克服梗阻后期—失代偿，管壁变薄，肌萎缩和张力减弱肾脏改变：肾盂内压↑→达到肾小球滤过压→肾小球停止滤过→尿液形成停止，肾血流仍正常肾‘安全阀’开放—肾盏在穹隆部开始有小裂隙→尿液渗至肾、肾盂周围→肾盂内压

→肾小球滤过恢复→起到保护肾组织的作用→肾组织缺氧、萎缩慢性梗阻→肾盂扩张、壁变薄→肾乳头萎缩→肾实质萎缩变薄→肾盂容积增大→大水囊急性完全梗阻→轻度肾盂扩张，肾实质很快萎缩肾实质萎缩原因1、肾盂内持续高压直接压迫肾乳头2、肾积水时肾实质的缺氧梗阻最危险的是细菌直接入血，其途径：1、有细菌的尿经过肾盏穹隆部裂隙进入血液2、通过高度膨胀时变得极薄的泌尿系上皮层入血--菌血症或败血症梗阻后肾功变化：肾小球滤过率降低；肾血流量减少；尿浓缩能力下降；尿酸化能力受损；但尿稀释能力不受影响第二节肾积水一、概念：尿从肾盂排出受阻，造成肾内压升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，称为肾积水（hydronephrosis)。二、病因1、先天性病变—连接部狭窄，高位连接、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管2、继发性病变—结石、肿瘤、炎症和结核三、临床表现：1、原发病的症状和体征2、腰部钝痛，不适，肾绞痛等3、继发感染四、诊断—查明病因、梗阻部位、程度、有无感染及肾功损害程度1、化验：尿常规、培养、结核菌、和脱落细胞；血肾功、离子、二氧化碳结合力2、尿路造影：

IVU：肾实质显影时间长

RP：IVU不清晰时行此检查，RP插管有困难，行肾穿刺造影术--注意无菌操作。

MRI水成像3、B超；无创伤性，区分积水与实质肿块4、CT、MRI5、放射核素扫描，ECT--了解肾功及梗阻五、治疗

1、病因治疗去除肾积水病因，保留患肾—最理想如为可复性—去除病因，效果好手术方法—取决于病因性质2、肾造瘘术：情况危急或肾积水病因不能除去时，先引流；感染控制再行去除病因手术；梗阻病因不能解除时，永久肾造瘘3、肾切除术：积水严重，皮质菲薄或伴肾积脓时，对侧肾功良好，肾切除术。第三节良性前列腺增生

(benignprostatichyperplasia,BPH)一、病因：1、老龄

2、有功能的睾丸二、病理：发生：BPH开始于尿道周围腺体—移行带前列腺癌起始于—外周带BPH引起排尿梗阻的原因:BPH引起排尿梗阻的原因1、胱颈平滑肌不松弛前列腺内围绕膀胱颈为富含-肾上腺素能受体平滑肌，逼尿肌收缩时不松弛→梗阻，在膀胱颈部形成环状结构，前列腺不大。2、前列腺瘤增大，堵塞尿道移行带腺体向两侧及胱内突出→堵塞胱口压迫周围腺体→外科包膜，前列腺段尿道弯曲、伸长、尿道受压变窄、精阜下移3、逼尿肌不稳定收缩出口梗阻→逼尿肌收缩增强→小房小梁、憩室→逼尿肌代偿性肥大→逼尿肌不稳定收缩

→尿失禁梗阻不解除→残余尿→无张力膀胱→充盈性尿失禁

↓↓

继发感染膀胱高度扩张结石↓

输尿管末端活瓣作用丧失

↓

输尿管返流

↓

双肾积水，肾功损害三、临床表现1、尿频—最初出现的症状2、进行性排尿困难—最重要症状3、尿潴留—不能排净膀胱内全部尿液，出现残余尿过多的残余尿—膀胱失去收缩力→出现尿潴留→充溢性尿失禁4、其他：合并感染—尿路刺激症状结石—血尿，尿路刺激症状晚期—肾积水，肾功不全长期排尿困难—腹股沟疝、脱肛或内痔等四、诊断1、病史和体检：50岁以上男性，进行性排尿困难老年人有膀胱炎、膀胱结石或肾功不全时，即使无排尿困难亦应注意有无BPH查体：下腹膨胀，肛诊前列腺增大2、其他：尿流率检查：最大尿流率<15ml/s—排尿不畅，

<10ml/s—梗阻严重超声检查：大小、内部结构、突入膀胱否，测残尿经直肠B超更为准确PSA测定、前列腺活检→排除前列腺癌五、鉴别诊断1、膀胱颈硬化症(膀胱颈挛缩)--前列腺不大2、前列腺癌--硬结(+)，PSA

,PSAD>0.18,fPSA/tPSA<0.15,Biopsy3、膀胱癌--胱颈肿瘤，血尿，cystoscopy4、神经源性膀胱功能障碍--神经系统病史和体症，括约肌松弛，urodynamics5、尿道狭窄--尿道外伤及感染史，尿道造影六、治疗1、绝对适应症：残余尿量>50ml

曾出现过急性尿潴留2、等待观察3、药物治疗：

α-受体阻滞剂--平滑肌张力

，尿道阻力

，排尿功能改善→哈乐、桑塔、高特灵

5α还原酶抑制剂--抑制双氢睾酮→保列治4、手术：导尿或膀胱穿刺造瘘术，TUR-P术开放手术：耻骨上经膀胱经耻骨后5、其他：

激光治疗；

经尿道气囊高压扩张术；

经尿道高温度治疗；

体外高强度聚焦超声；

前列腺尿道支架；经尿道前列腺切除术Transurethralresectionofprostate(TUR-P)前列腺增生症手术的金标准适应症：

合并膀胱结石、肿瘤及上尿路积水，肾功受损之BPH；

自觉症状明显，严重尿频影响休息和生活者；

残余尿量大于50ml；

有尿潴留史；禁忌症：

严重心脑血管、出血性疾病及肺肝肾功异常；

严重尿路感染；

精神异常，不能配合治疗；

心脏起搏器；

过大前列腺，相对禁忌；并发症：

1.近期并发症：

猝死；

尿道损伤；

术后出血；

被膜穿孔；

三角区及输尿管口损伤；TUR-P综合症；

急性睾丸附睾炎；

2.远期并发症：

外括约肌损伤；

尿道狭窄；

膀胱颈挛缩；.影响尿路结石形成的因素1.流行病学因素：年龄、性别、饮食、职业、代谢、遗传2.尿液因素：

形成结石物质排出过多尿中钙、草酸、尿酸

尿pH改变尿酸、胱胺酸结石在酸性尿中形成；磷酸镁胺、磷酸钙结石在碱性尿中形成

尿量减少盐类及有机物质

尿中抑制晶体形成和聚集物质含量减少枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素等

3.解剖结构异常：尿路梗阻晶体或基质沉积，尿液滞留继发尿路感染结石形成4.尿路感染：尿中基质增加促进晶体黏附感染结石形成条件：pH7.2，尿中有氨存在产生脲酶的细菌感染是形成感染结石的原因三.尿石成分及其性质1.草酸钙结石：质硬粗糙，不规则，常呈桑椹状，棕褐色2.磷酸盐结石：易碎，表面粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，X光片中可见分层，常形成鹿角形结石3.尿酸结石：

质硬，光滑或不规则，常多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光中不显影4.胱氨酸结石：光滑，淡黄~黄棕色，蜡样外观四.病理生理尿路结石在肾和膀胱内形成，输尿管和尿道结石

结石排出停留所致

直接损伤：损伤粘膜

出血感染；

梗阻：肾盏颈部梗阻

肾盏积液积脓

肾实质感染瘢痕形成

肾周感染；肾盂输尿管交接处梗阻

急性完全性或慢性不完全性梗阻

肾积水；输尿管梗阻（3个生理狭窄处）

梗阻以上肾盂输尿管积水扩张；

感染：梗阻加重感染，梗阻和感染

促进结石长大或再形成；

恶性变：肾盂或膀胱内结石长期存在刺激粘膜

癌变；上尿路结石1.与活动有关的血尿和疼痛(P139)肾盂内大结石、肾盏结石无症状或活动后镜下血尿结石越小症状越明显肾盏颈部梗阻、肾盂内结石上腹、腰部钝痛；肾盂输尿管交接处、输尿管完全梗阻肾绞痛放射痛：上输尿管梗阻

腰部上腹部痛，同侧睾丸、阴唇和大腿内侧；中段梗阻

中下腹部；输尿管壁段

膀胱刺激症状，尿道阴茎头疼痛；2.可继发感染出现相关症状：尿急尿频，急性肾盂肾炎和肾积脓高热、畏寒、寒战3.梗阻可引起肾损害，肾衰，双侧或孤立肾梗阻无尿4.有时感染症状是唯一表现二.诊断1.病史:疼痛和血尿，肾绞痛2.实验室检查：尿常规-镜下血尿 尿细菌培养，常合并感染 肾功能测定3.影像学检查：泌尿系平片

排泄性尿路造影

B超、CT、逆行造影检查4.输尿管肾镜检查三.治疗:目的:清除结石,保护肾功;去除病因,防止复发.1.保守疗法：适于结石小于0.6cm(0.4cm),光滑，无尿路梗阻和感染，纯尿酸石及胱氨酸结石

①.观察每次排尿，视有无结石排出 ②.大量饮水 ③.饮食调节 ④.控制感染 ⑤.调节尿pH

⑥.肾绞痛的治疗

⑦.中西医结合治疗

⑧.纯尿酸结石治疗

⑨.感染石结的治疗

⑩.胱氨酸结石的治疗

2.体外震波碎石术(ESWL)适应症：上尿路结石无结石以下器质性梗阻及全身出血性疾患。禁忌症：全身性出血疾病；新发生的脑血管疾患、心衰、严重心率不齐；结石以下有器质性梗阻，碎石后无法排出；肾本身疾病所致肾功不全；尿路急性炎症；心脏起搏器、合并妊娠，糖尿病；过于肥胖、严重骨关节畸形；术前准备：解除恐惧心理，争取主动配合；治疗前一天服缓泻剂，当日禁食；血尿、肝肾功、凝血时间、ECG、KUB、IVP检查；尿WBC多时，抗感染；输尿