冠心病康复医学教学课件

冠心病康复康复医学精品课程26-2月-24南京医科大学康复治疗学系2冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系3病理生理脂质斑块形成阻塞冠脉心肌供血不足活动能力障碍心功能减退心绞痛心肌缺血心肌梗死

心室末血容量耗氧量

冠状血流26-2月-24南京医科大学康复治疗学系4冠心病临床分型——心绞痛稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）I级——重体力活动II级——中等日常活动III级——较轻体力活动IV级——轻微体力活动26-2月-24南京医科大学康复治疗学系5冠心病临床分型——心绞痛不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进行性增加。初发型心绞痛心肌梗死后心绞痛中间综合征变异型心绞痛卧位心绞痛26-2月-24南京医科大学康复治疗学系6冠心病临床分型——其他心肌梗死原发性心脏骤停隐性冠心病26-2月-24南京医科大学康复治疗学系7冠心病康复定义研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系8康复问题心血管功能障碍呼吸功能障碍全身运动耐力减退代谢功能障碍心理障碍其他:不良生活习惯等26-2月-24南京医科大学康复治疗学系9康复目的使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。减少再次心肌梗死或猝死的危险。缓解心绞痛26-2月-24南京医科大学康复治疗学系10冠心病康复对象病情稳定的心肌梗死患者冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者劳力性心绞痛，心律失常患者心脏移植术后未发病人群的一级预防26-2月-24南京医科大学康复治疗学系11冠心病的康复分期Ⅰ期：急性心肌梗死住院期康复Ⅱ期：急性心肌梗死出院后康复Ⅲ期：慢性冠心病即陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）26-2月-24南京医科大学康复治疗学系12Ⅰ期康复急性心肌梗死后心脏康复治疗介入至出院的时期，一般在发病后两周内。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系13Ⅰ期-康复治疗原理主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系14绝对卧床休息带来的不利影响长期卧位下的心肌耗氧量增加：

回心血量增加使心脏前负荷增加总血容量减少使心率增快心脏射血阻力增加血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系15呼吸影响：肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张运动能力：肌力，肌耐力，全身耐力内分泌改变：胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌心理改变绝对卧床休息带来的不利影响26-2月-24南京医科大学康复治疗学系16康复时机选择生命体征稳定且没有并发症无明显心绞痛安静心率<110次/min无心力衰竭无严重心律失常和心源性休克血压基本在正常范围体温正常26-2月-24南京医科大学康复治疗学系17康复禁忌不稳定性心绞痛血液流动学不稳定血压异常、严重心律失常或心力衰竭严重并发症体温超过38°C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等出现新的心电图缺血改变患者对康复治疗不合作26-2月-24南京医科大学康复治疗学系18康复治疗目标防止绝对卧床的不利影响和并发症能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。日常活动：走200米，上下1~2层楼，无症状。运动能力达到3~5METS。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系19康复治疗内容康复教育心理治疗控制危险因素床上、床边和床下活动个人生活活动、大小便处理及步行训练26-2月-24南京医科大学康复治疗学系20训练量的控制训练中心率增加在10~20次/分左右，无不适症状。训练时应注意以下几点：心率增加<10次/分，可进入下一步骤10—20次/分，维持原级>20次/分，退前一级26-2月-24南京医科大学康复治疗学系21作业治疗改善日常活动能力南京医科大学急性MI康复治疗方案医学监测康复教育改善睡眠质量调节醒觉状态有效的呼吸调节和控制调整休息和用力之间的平衡培养自尊26-2月-24南京医科大学康复治疗学系22作业治疗能量保存技术自我反馈和监测加强对身体外观变化的认识监测心率与血压监测皮肤温度26-2月-24南京医科大学康复治疗学系23Ⅱ期康复介于急性与陈旧性心梗之间自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。5～6周26-2月-24南京医科大学康复治疗学系24康复目标防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。避免危险因素的负面影响。获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系25康复适应症临床病情稳定，出院时心脏功能容量>3METS。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系26康复措施最初的适应：回家后的第1~2周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院计划中的身体活动。确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系27康复措施进入正规康复训练散步、医疗体操、园艺活动等活动强度：40%~50%最大心率，RPE不超过13~15。主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系28作业治疗逐渐改善日常活动能力澳大利亚作业治疗方案（6阶段）监测方法重返就业岗位采用能量保护技术健康教育动态追踪26-2月-24南京医科大学康复治疗学系29Ⅲ期康复慢性冠心病康复是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，包括：陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛隐性冠心病自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月开始。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系30康复目标在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系31康复机理外周作用机理：运动训练使外周组织产生的适应性的改变。中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。降低冠心病的易患因素。外周作用机理长期的有氧训练骨骼运动肌适应性改变，提高外周肌肉对氧的利用率（1）肌细胞氧化酶的活性（2）毛细血管的数量和口径（3）肌纤维机械效率提高氧运输效率的提高定量运动时，循环需求相对神经适应性改变交感神经兴奋性血液儿茶酚胺含量HR运动反应SBP运动反应心输出量心脏作功量心肌耗氧量外周效应需数周训练形成，停训后2周左右消失26-2月-24南京医科大学康复治疗学系33中心效应指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩力的提高。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系34中心效应缺血阈26-2月-24南京医科大学康复治疗学系35中心效应缺血阈外周效应运动能力提高心肌缺血阈不变中心效应运动能力提高心肌缺血阈提高26-2月-24南京医科大学康复治疗学系36肥胖高脂血症高血糖高血压高凝状态戒烟危险因素的控制运动训练可以改善26-2月-24南京医科大学康复治疗学系37适应证病情稳定者陈旧性心梗、稳定型劳力性心绞痛、冠状动脉分流术和腔内成形术后、心脏移植术后安装起博器以后相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴病情稳定的心功能减退室壁瘤

26-2月-24南京医科大学康复治疗学系38禁忌症病情不稳定者未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭严重左心功能障碍血液动力学不稳定的严重的心律失常不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期严重的未控制的高血压（安静血压>200/110mmHg)急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄血栓性脉管炎或心脏血栓、精神疾病发作期间或严重神经官能症26-2月-24南京医科大学康复治疗学系39运动的安全性运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度冠心病患者训练时猝死的发生率为８-16万运动小时１例心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高（Hartley,1/6000)26-2月-24南京医科大学康复治疗学系40康复训练的基本原则个体化原则年龄、性别、爱好、生活习惯疾病诊断和病情康复治疗目的循序渐进原则持之以恒的原则兴趣性原则全面性原则26-2月-24南京医科大学康复治疗学系41运动处方定义（exerciseprescription）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系42运动方式的选择原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。大肌群运动常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系43运动强度的选择运动处方的核心运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。选择原则：个体化、安全性靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系44运动强度的表达指标一VO2max%：心电运动实验中直接或间接计算。50%~70%VO2max作为运动处方适宜的强度范围。<70%VO2max，持续运动中乳酸不增高，血液中肾上腺素和去甲肾上腺素保持在较低水平。>80%，则对老年人和患者危险性增加。<50%，则达不到训练效果。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系45最大吸氧量（VO2max

）最大吸氧量的平台VO2max是指在递增运动中，VO2出现平台，不随运动负荷的递增而增加。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系46运动强度的表达指标二心率：心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，国际通用方法。运动中允许达到的心率称为耙心率。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系47耙心率计算方法Jungman法：耙心率=180（170）-年龄（岁）缺点：未考虑原先心脏的功能状态Karvonen法耙心率=（最大心率-安静心率）×（60%~80%）＋安静心率两者均未考虑个体差异心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的70%~85%。缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系4826-2月-24南京医科大学康复治疗学系49运动强度的表达指标三代谢当量（METs）：由VO2max计算由心电运动实验直接检测最大METs的60%~70%优点：用于指导日常生活活动。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系50心电运动实验测定METsgradeSpeed(km/h)Slope(%)METs12345672.74.05.56.88.08.99.71012141618202257101316192226-2月-24南京医科大学康复治疗学系51运动持续时间运动训练时间运动时间太短，达不到训练效果运动时间太长，危险性增加在一定范围内运动总量=时间×运动强度26-2月-24南京医科大学康复治疗学系52运动持续时间与心脏合并症危险26-2月-24南京医科大学康复治疗学系53运动频率1次训练效应维持时间为2~3天，因此每周至少运动训练2~3次。但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚持每天运动为宜，或每周运动5次。下肢骨关节疾病患者，可隔天1次。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系54预备活动部分一个逐渐增加运动强度的过程可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤和心肌缺血。时间：10min方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑。一般要求心率增加20次min26-2月-24南京医科大学康复治疗学系55训练运动部分运动训练核心部分训练方法：持续训练法（continualtraining）间断训练法（intervaltraining）循环训练法（circuittraining）循环-间断训练法（circuit-intervaltraining）26-2月-24南京医科大学康复治疗学系56持续训练法（continualtraining）方式：快走、健身跑、骑自行车等强度宜偏小，在60%~75%VO2max完成运动后有劳累感适用于健康人或经一定时间训练后的患者。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系57间断训练法（intervaltraining）运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。被动休息&主动休息时间：运动：休息=1：1或1：1.5强度：可适当提高（75%~80%VO2max），但累计达到耙心率的时间不应小于10~15min。适用于心脏病患者26-2月-24南京医科大学康复治疗学系58循环训练法（circuittraining）一组不同运动方式组成通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行。同时提高有氧能力和无氧能力。内容丰富，易于患者接受。强度同持续训练法。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系59循环-间断训练法循环和间断训练相结合提高兴趣，又有间断休息，运动强度不至于太大。耙强度同间断法。26-2月-24南京医科大学康复治疗学系60放松运动部分（cool-down）运动后不立即停止运动，而作一些轻松的整理、放松活动保持良好静脉回流、维持一定心输出量，防止直立性低血压或诱发心血管意外。方法：体操、散步、自我按摩等时间5~10min26-2月-24南京医科大学康复治疗学系61运动量运动量=强度*时间*频率总运动量：2928～8368kj/周，能达到训练效应。热量=代谢当量（METs）χ3.5χkg/20026-2月-24南京医科大学康复治疗学系62运动处方举例某男，50岁，陈旧性心肌梗死3个月，身高170cm，体重85kg。运动试验中Bruce方案第三级时ST段下移0.1mV，