【医院质控管理】-上海市医疗质控中心管理办法(试行)解 读

上海市医疗质控中心管理办法（试行）解读上海市医疗质量控制中心管理办法（试行）的背景上海市医疗质量控制中心管理办法（试行）的解读

报告内容上海市医疗质量控制管理事务中心上海市医疗质量控制管理事务中心一、管理办法（试行）的背景原上海市卫生局于1985年开始组建质控中心，目前已设立了57个质控中心。2004年起，各区县原卫生局也相应地组建区县专业质控小组，目前，17个区县卫生计生委均成立了20-30个专业的质控小组。

2012年，为进一步完善本市医疗质量管理体系，原卫生局成立了上海市医疗质量控制管理事务中心。1、上海市最早制定的质控中心管理规定

1998年5月，沪卫医政[1998]35号，原上海市卫生局关于印发《加强本市各临床专业质量控制中心管理的规定》的通知

。2、原卫生部印发医疗质控中心管理办法2009年5月，卫医政发

[2009]51号，原卫生部关于印发《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的通知。一、管理办法（试行）的背景上海市医疗质量控制管理事务中心3、为加强本市医疗质量控制中心（以下简称质控中心）标准化、规范化、科学化管理，促进质控中心建设和发展，推动医疗机构相关专业医疗质量持续改进，根据《医疗机构管理条例》、《上海市医疗机构管理办法》、原卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），制定本办法。一、管理办法（试行）的背景上海市医疗质量控制管理事务中心上海市医疗质量控制管理事务中心二、管理办法（试行）的解读（一）质控工作的体系组织（二）质控中心的主要职责（三）质控中心的遴选条件（四）质控中心的日常运行（五）质控中心的督查工作（六）质控中心的监督管理上海市医疗质量控制管理事务中心上海市卫生计生委全面负责质控中心的规划、设置、管理与考核，指导全市医疗质量管理与控制工作。上海市医疗质量控制管理事务中心在市卫生计生委指导下，具体承担对质控中心的各项管理工作。（一）质控工作的体系组织上海市医疗质量控制管理事务中心本市的医疗质控体系实行市、区分级管理全市按专业建立市级医疗质量控制中心各区县卫生计生行政部门组建本辖区内质控小组，区县质控小组在市级质控中心的指导下开展本辖区内的质控工作。（一）质控工作的体系组织

各级医疗机构

市级质控中心

区县质控小组办医主体卫生监督所质控事务中心

卫生行政部门基础支柱顶层（一）质控工作的体系组织（一）质控工作的体系组织区县卫生和计划生育委员会上海市卫生和计划生育委员会上海市医院协会上海市医疗质量控制管理事务中心近300个区县质控小组区县医疗机构80家市级医疗机构57个市级质控中心督查设定标准指导工作督查上海市医疗质量控制管理事务中心市卫生计生行政部门和挂靠单位给予经费保障市卫生计生、财政、审计、监察等部门监督检查市级医疗质控中心各区县卫生计生行政部门给予经费保障区县卫生计生、财政、审计、监察等部门监督检查各区县质控小组（一）质控工作的体系组织上海市医疗质量控制管理事务中心分工明确全面覆盖各医疗机构设置质控专职联络员负责本机构质控工作区县卫计委质控工作联络员建立二级网络（一）质控工作的体系组织各医疗机构质控联络员职责联络员应对本医疗机构各专业质控状况清晰明了，负责对各专业质控的日常管理和服务。联络员应较为熟悉了解各专业质控标准和要求，针对薄弱环节协调所在医疗机构加强医疗质量控制管理。联络员专门负责所在医疗机构与卫生行政部门、上海市医疗质量控制管理事务中心和各市区二级质控中心（小组）之间的工作联络和沟通。联络员负责各质控中心（小组）年度督查的事务性工作。联络员及时对所在医疗机构接受质控督查的结果进行汇总，并向上级报告；对存在的问题，组织自查、抽查、复查；同时向各质控中心（小组）汇报整改情况。联络员负责对历年质控督查情况、质控简讯等资料收集、整理、存档、保管，以形成追溯管理。联络员对所在医疗机构各部门或科室提出合理化质控建议，不断促进医疗质量的提高。（一）质控工作的体系组织上海市医疗质量控制管理事务中心（一）制定相关专业的质控标准，经市卫生计生委批准后公布实施；（二）组织本市相关专业人员的质控培训；（三）制定专业质控计划和实施方案，开展质控督查，反馈督查结果；（四）对质控存在问题的医疗机构进行指导，督促医疗机构落实质控督查整改建议，追踪复查整改落实情况；对质控过程中发现的疑似违法违规情形应及时上报质控管理事务中心。（五）建立本市相关专业市区两级质控工作网络，指导区县质控小组开展工作；（六）推进本市相关专业信息化建设，建立相关专业的质控信息资料数据库；（七）对相关专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为市卫生计生委决策提供依据；（八）完成市卫生计生委和质控管理事务中心交办的其他工作任务。（二）质控中心的主要职责上海市医疗质量控制管理事务中心

符合下列条件的医疗机构可以向市卫生计生委申请承担市级质控中心的工作：三级甲等医院或具备相应技术和管理能力的医疗机构；所申请专业综合实力较强，在全国或本市具有明显优势和影响力；所申请专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，2年内未发生重大医疗质量安全事件；具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专(兼)职人员等方面的支撑保障。（三）质控中心的遴选条件上海市医疗质量控制管理事务中心市级质控中心主任应具备以下条件：是本专业的学科带头人，在全国或本市有较高学术地位和威望，担任或者曾经担任全国或本市医学会等学、协会相应专业的主任或副主任委员；有良好的职业道德和较强的事业心、责任感；有较强的组织协调和管理能力，在同行中享有较高威望。申报时年龄不超过60岁，身体健康，有开展质控中心工作的时间保证，能够胜任本专业质控工作；熟练掌握医疗质量管理的法律法规、技术规范和相关管理技能，2年内未受到卫生计生行政部门行政处罚；市卫生计生委规定的其他条件。（三）质控中心的遴选条件市卫生计生委负责组建评审专家组，对申请单位进行评审和遴选。必要时可组织专家进行现场评审。评审专家组由本专业专家和管理专家组成，评审专家按系统均衡、单位回避的原则。（三）质控中心的遴选上海市医疗质量控制管理事务中心质控中心实行主任负责制和专家管理。专家委员对质控中心的工作提出建议，共同做出本专业质控决策。质控中心制定本专业的质控标准，试行、修订后交市卫生计生委审核发布，适用于本市各级各类医疗机构。（四）质控中心的日常运行上海市医疗质量控制管理事务中心督查工作质控中心组建质控督查专家库。质控中心在规定时间内进行质控督查，上报市卫生计生委和市医疗质控管理事务中心。市医疗质控管理事务中心对督查结果进行审核汇总上报，并发布。区县质控小组督查结果上报区县卫生计生行政部门、市级质控中心。督查时，质控中心保留客观证据，当场指导、要求医疗机构改正。对于督查不合格或存在严重质控问题的医疗机构，质控中心将整改通知交市医疗质控管理事务中心。由事务中心审核后下发医疗机构并抄送其上级主管部门，限期整改。质控中心负责进行追踪复查。督查（五）质控中心的督查工作上海市医疗质量控制管理事务中心市卫生计生委领导、监督与支持质控中心工作市卫计委及市医疗质控管理事务中心负责对质控中心挂靠单位、质控中心主任实行动态管理质控中心上报年度工作总结、经费使用情况和下一年度工作计划对各质控中心年度工作进行考核质控中心主任、专家委员变动（六）质控中心的监督管理上海市医疗质量控制管理事务中心上海市卫生计生委医政处全面负责各市级质控中心工作考核。上海市医疗质量控制管理事务中心负责具体组织实施。实行年度考核制，对各质控中心一年工作进行综合考核。实行二级指标考核法，二级指标为17项，一级指标为6项，总分为100分，分级分类评分后汇总。考核结果在行业内部公布。（六）质控中心的监督管理上海市医疗质量控制管理事务中心评委评分（共60分）一级指标二级指标得分专委会工作例会制度计划总结标准制定质控研究创新工作培训工作培训材料各种培训督查工作督查方案制定督查执行过程督查结果分析督查整改情况医政处评分（共20分）其他交办工作完成上级任务专项经费管理事务中心评分（共20分）区县网络网络建设工作指导日常工作参加会议档案管理总分（100分）上海市医疗质控中心20年度工作考核评估表质控中心：_________________________（六）质控中心的监督管理上海市医疗质量控制管理事务中心对考核优秀的质控中心，按年度进行一次性奖励。质控中心挂靠单位和主任每届任期4年，连任不超过2届。4年任期届满后，市卫生计生委根据任期内年度考核结果决定是否重新遴选质控中心挂靠单位及主任。2届任期届满后，重新遴选质控中心挂靠单位及主任。连续2年考核不合格的质控中心按《管理办法》重新遴选挂靠单位及质控中心主任。（六）质控中心的监督管理（六）质控中心的监督管理上海市医疗质量控制管理事务中心如质控中心发生以下情况之一的，年度考核定为不合格；问题严重者，可另行