大型医院巡查工作实施方案

落实2020年大型医院巡查工作实施方案为深入贯彻落实党的十九大精神，全面落实“不忘初心、牢记使命”主题教育整改要求，深入推动公立医院改革，完善医院惩防体系建设，维护公立医院公益性，进一步加强卫生行业行风建设，落实党风廉政建设主体责任，保障人民群众健康权益，推进公立医院高质量发展，按照国家卫健委制定的《大型医院巡查工作方案（2019-2022年度）》要求，不断推进和完善医院惩治和预防腐败体系建设，切实落实巡查工作，确保各项任务顺利完成，结合医院实际，特制定本实施方案。一、建立健全组织机构（一）成立医院“大型医院巡查工作”领导小组及办公室成立由党委书记、院长任组长，纪委书记、党委副书记、副院长为副组长，其他两委委员、大部主任、院长助理、党办主任、院办主任、监察室主任为成员的“大型医院巡查工作”领导小组，负责大型医院巡查工作的组织领导，指挥部署和统筹安排。领导小组下设巡查工作办公室。办公室主任由纪委书记担任，成员为相关职能科室负责人。巡查工作办公室设在监察室，在医院“大型医院巡查工作”领导小组的统一领导下，按照市卫健委要求落实责任分解，细化工作方案，组织实施，同时监督各项工作的开展和实施情况，按照时间节点汇总资料，并组织召开专题工作会。领导小组及巡查工作办公室成员名单见附件1（二）成立“大型医院巡查工作”督查小组由分管领导牵头，职能科室按照监管职责分为六个督查小组，完成相应条款的督查、整改、资料汇总等工作。督查小组职责及成员名单见附件2二、巡查目的深入推动公立医院改革，完善医院惩防体系建设，维护公立医院公益性，进一步加强卫生行业行风建设，落实党风廉政建设主体责任，保障人民群众健康权益，推进公立医院高质量发展。三、巡查内容（一）公立医院党建。（二）行业作风建设。（三）运行管理。（四）上一轮巡查问题整改。具体巡查内容及任务分工详见附件3四、组织实施（一）宣传动员（2019年12月23日前）（二）自查自纠（2019年12月24日-12月31日）主要工作：各科室严格按照最新的任务分解条款进行自查，对自查中发现的问题立即整改，并以自查表形式交巡查工作办公室（监察室）。1.职能科室针对条款梳理制度、流程及运行情况，完善卷宗，对条款涉及的科室进行指导，发现问题并督促整改。2.全院各科室根据职能科室的日常监管标准及要求，完成本科室自查工作及迎检资料准备。（三）第一轮督查（2020年1月2日至17日）1.各科室于1月10日前完成科内培训、规范运行资料及医疗行为，作好迎接第一轮院内督查的准备。2.各督查组分别按照任务分解要求，对全院各科室进行督查。于1月13日前将督查结果、存在缺陷及持续改进计划交巡查工作办公室（督查结果将纳入2020年一季度绩效考核）。2.督查结束后，召开领导小组专题会总结本阶段工作成效并研究布署下一阶段工作。3.职能科室清理全院应知应会内容，由分管院领导审核同意并签字后于1月12日前交巡查工作办公室汇总审阅，发放全院各科。4.职能科室于1月12日前，对照条款将近3年开展工作总结、亮点及问题整改情况交巡查工作办公室，要求有数据支撑及对比分析，影像资料。（四）反馈督查结果及培训（2020年1月18日至22日）将第一轮督查结果反馈到各科室，提出整改要求并培训。缺陷整改（2020年1月23日至2月5日）对第一轮督查发现的缺陷进行整改。（六）第二轮督查（2020年2月6日至17日）1.检查各科室第一轮督查后缺陷整改情况，于2月13日前将督查结果、存在缺陷及持续改进计划交巡查工作办公室，办公室汇总梳理后在科联会上作缺陷反馈（督查结果将纳入2020年第一季度绩效考核）。2.督查结束后，召开领导小组专题会总结本阶段工作成效并研究布署下一阶段工作。（七）第三轮督查（2020年2月18日至24日）1.重点督查第二轮问题整改情况，2月21日前将存在缺陷及持续改进情况交巡查工作办公室，办公室汇总梳理后在科联会上作缺陷反馈（第三轮督查得分将纳入2020年第一季度绩效考核）。2.巡查工作办公室于2月10日-18日前完成汇报材料初稿、PPT、现场迎检工作方案交院领导审阅。3.由院办统一安排，职能科室将应知应会内容向全院进行视频培训。4.督查后，召开领导小组专题会总结本阶段工作成效并研究布署下一阶段工作。（八）迎检准备（2020年2月24日-检查）1.各科室再次对照标准梳理条款，完善迎检准备工作，随时迎接现场检查。2.持续开展全院应知应会视频培训。3.各督导组对全院各科室准备情况进行检查，了解员工应知应会掌握情况。（九）现场巡查根据市卫健委现场巡查安排，各部门做好以下巡查准备工作：听取汇报、查阅资料、列席会议、召开座谈会、现场查看、问卷调查、民主测评、公开征求意见、财务和统计资料分析、医疗信息统计分析。分片区、分部门迎接现场巡查。（十）反馈与整改。各部门对现场巡查中发现的问题制定整改计划，在巡查意见反馈30日后提交整改方案,医院按计划、分阶段对整改情况进行抽查。五、工作要求（一）加强领导、精心组织大型医院巡查工作是推进大型医院惩治和预防腐败体系建设、完善医疗服务监管制度、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。各科室要高度重视，统一思想，明确目标，医院党委书记和院长为巡查工作第一责任人，各分管领导和各部门负责人履行各自分管领域的“第一责任人”责任，确保巡查工作顺利进行。（二）全面部署、认真落实1.责任条款涉及到的每个科室均需评分，留存影像资料（亮点、缺陷）。2.查出的缺陷保证可追溯性（明确抽问人员姓名、科室、抽查资料、缺陷具体内容等），并及时反馈到各科室。3.职能科室迎检资料由分管院长牵头，集中统一检查。（三）通力协作、信息畅通上下级之间、部门之间密切配合，通力协作，保证迎检工作高效有序进行。（四）动态监督、严格追责督导组要对各项工作推进情况进行动态监督，并定期向领导小组报告督查情况，切实履职尽责，对落实不力造成严重后果的将进行追责。（五）加强宣传各部门、各科室要加强对全院职工的正确引导、培训，做到迎检与中心工作两不误，推动迎检工作有序进行，并通过各种形式加强宣传，对亮点工作及典型事迹要及时报宣传统战部。附件：1.成都市第五人民医院落实大型医院巡查工作组织机构及成员名单2.落实大型医院巡查工作督查组职责及成员3.落实大型医院巡查工作自查方案任务分解表

附件1：“大型医院巡查工作”领导小组成员名单一、“大型医院巡查工作”领导小组组长：副组长：二、“大型医院巡查工作”领导小组办公室主任：副主任：成员：秘书：

附件2：“大型医院巡查工作”督查小组职责及成员名单督查小组职责根据检查标准及工作职责成立6个督查组，督查各科室落实责任条款、问题整改、资料汇总等工作，对各项工作推进情况进行动态监督，并定期向领导小组报告督查情况。二、督查小组成员名单（一）监审组组长：副组长：秘书：成员：内审员：5名（由质控办安排）（二）行政组组长：副组长：秘书：成员：内审员：5名（由质控办安排）（三）医管组组长：副组长：秘书：成员：内审员：20名（由质控办安排）（四）科教信息组组长：副组长：秘书：成员：内审员：5名（由质控办安排）（五）保障组组长：副组长：秘书：成员：责任内审员：5名（由质控办安排）（六）运管组组长：副组长：秘书：成员：责任内审员：5名（由质控办安排）【备注：督查条款详见任务分解】

附件3：落实大型医院巡查工作方案任务分解表要求：1.各责任部门按照责任分工，认真自查自纠，建立卷宗及卷宗目录，整理各条款支撑材料及资料目录，将体系、制度、方案、计划、落实、改进、督查等工作资料保存完整。2.各责任部门及各科室于2020年1月10日前完成组卷，资料补充截止上级检查部门来我院检查前1月（初步估计在2020年度2月左右）。3.各责任部门请于2019年12月31日17:00前完成新条款及上一轮问题整改的自查自纠交监察室王刚。自查自纠情况对应条款汇总，分管领导及部门负责人签字确认。4.组卷安排：各部门分别按任务分解进行组卷，接受督导组检查。（详见任务分解表）大型医院巡查2019-2022年度新条款任务分解及自查表责任科室负责人签字：分管领导签字：时间：自查要点自查项目自查内容督查组责任科室责任科室自查结果（亮点200字以内）责任科室自查结果（不足200字以内）一、公立医院党建。（一）围绕制度建设，重点巡查公立医院党委发挥领导作用的情况。1.主要看党委领导下的院长负责制落实情况，对涉及“三重一大”等重大问题是否由党委集体讨论、作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权；行政组党办（牵头）院办2.是否明确公立医院党委职责，以及在贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公立医院公益性，确保医院改革发展正确方向等工作上的落实情况；行政组党办（牵头）院办医务科药剂科3.是否把党建工作要求写入医院章程并明确具体内容；是否健全医院党委与行政领导班子议事决策制度。行政组党办（牵头）院办（牵头）（二）围绕队伍管理，重点巡查加强公立医院领导班子、干部队伍和人才队伍建设情况。1.主要看《公立医院领导人员管理暂行办法》的贯彻落实情况。是否按照干部管理权限和政治强、促改革、懂业务、善管理、敢担当、作风正的标准选优配强领导班子。行政组组织人事部（牵头）2.是否强化领导班子思想政治建设，紧密结合实际贯彻党的十九大精神和新形势下党内政治生活若干准则，认真贯彻中共中央关于加强党的政治建设的意见，把坚持“四个自信”、树牢“四个意识”、做到“两个维护”的要求落到实处。行政组党办（牵头）院办3.是否加强干部队伍管理和人才工作，完善选人用人制度，坚持正确选人用人导向，探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。行政领导人员是否按照《公立医院行政领导人员职业化培训工作实施方案》参加培训，三级公立医院是否落实总会计师制度。行政组组织人事部（牵头）财务科（三）围绕组织建设，重点巡查公立医院提升基层党建工作情况。1.主要看医院内设机构党支部是否能对党员直接教育、管理、监督，具备组织、宣传、凝聚、服务群众工作能力，各项党内生活制度是否完备。医院基层党组织和党的工作是否全覆盖，实现应建尽建。行政组党办（牵头）各党支部2.党支部书记选拔培养激励机制是否健全；是否做好发展党员和党员教育管理工作，结合实际开展主题党日活动。创新党组织活动内容方式，推动党组织活动与医院工作有机融合，充分发挥党员先锋模范作用。行政组党办（牵头）各党支部（四）围绕思想建设，重点巡查思想政治和医德医风建设工作情况。1.主要看是否不断创新思想政治工作内容、方法和载体，深入开展习近平新时代中国特色社会主义思想的宣传教育，是否认真开展“不忘初心、牢记使命”主题教育；是否抓好精神文明建设、意识形态、统战和群团工作。行政组党办（牵头）工会团委宣传统战部2-1是否加强医改政策学习，引导医务人员更新观念、积极投身改革；行政组医务科（牵头）院办2-2是否加强医院文化建设，引导医务人员弘扬和践行“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的崇高精神；行政组党办（牵头）工会团委宣传统战部2-3塑造医术精湛、医德高尚、医风严谨的行业风范；行政组医务科（牵头）质控办监察室3.是否建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医务人员医德考评制度。行政组监察室（牵头）党办医务科（五）围绕纪律要求，重点巡查党风廉政建设责任落实工作情况。1.主要看强化党建工作保障情况，是否落实党建工作责任制，医院党委承担党建工作主体责任，党政领导班子其他党员成员严格落实“一岗双责”。行政组党办（牵头）院办2.是否履行党风廉政建设主体责任和监督责任。加强党风廉政教育，严明纪律红线，提高拒腐防变能力。主要看是否建立完善党风廉政建设责任制，健全反腐倡廉长效机制，营造风清气正的行业氛围。监审组监察室（牵头）党办3-1是否深入开展整治“四风”、加强领导干部廉洁自律和整治群众身边腐败问题工作情况。监审组监察室（牵头）党办3-2是否严格执行党规党纪。监审组党办3-3是否结合本单位实际制定落实中央八项规定及其实施细则精神的具体措施。(1)要改进调查研究。(2)要精简会议活动，切实改进会风。(3)要精简文件简报，切实改进文风。(4)要规范出访活动。(5)要改进警卫工作。(6)要改进新闻报道。(7)要严格文稿发表。(8)要厉行勤俭节约，严格遵守廉洁从政有关规定，严格执行办公用房、车辆配备等有关工作规定。监审组院办（牵头）监察室党办宣传统战部保卫科总务科4.是否有反映强烈的党员领导干部依然有反映或者有新的反映；监审组监察室（牵头）党办组织人事部5.是否承担严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂的主责。监审组监察室（牵头）药剂科采购办资产科二、行业作风建设。（一）围绕组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备。1.主要看医院是否认真学习并领会关于行风建设的有关文件，以及有关落实情况。逐步建立医院行风组织架构，确定符合工作需求专职人员配置数量。监审组监察室（牵头）医务科优质办2.是否形成与上级行风检查部门顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度。监审组监察室（牵头）院办医务科3.是否在管理架构、经费保障、工作条件等方面形成了制度性安排，确保行风工作能够顺利实施开展。监审组监察室（牵头）院办医务科（二）围绕教育常态化，重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育情况。1.主要看医院是否认真组织学习《中华人民共和国监察法》，建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制。医务人员对《监察法》具备基本理解和认识，是否通过建立相应的规章制度，将《监察法》的要求做到内化于心、外化于行。监审组监察室（牵头）全院各科室2.是否落实国务院与中央纪委国家监委相关廉政建设要求，积极开展自查自纠工作，是否发现典型案例并严肃处理，通过典型案例进行警示教育，实现“以案促改”。监审组监察室（牵头）人事科党办3.是否积极开展医德医风教育，大力弘扬新时期职业精神。监审组监察室（牵头）（三）围绕工作机制，重点巡查行风建设管理制度与长效机制的建立情况。1.主要看医院是否明确责任人与责任主体，监督行风建设的有效落实，形成合力，从源头上保障行风建设的可持续推进。是否在行风工作落实“一岗双责”，将业务与行风工作同部署、同落实、同管理。监审组监察室（牵头）医务科是否贯彻实施《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，尤其是“六加强”有关工作的落实情况；4-1加强医疗服务质量和安全监管。医管组医务科（牵头）4-2加强公立医疗卫生机构综合绩效考核。运管组运营科（牵头）4-3加强对公立医院突发事件卫生应急处置。医管组医务科（牵头）4-4加强医疗卫生从业人员监管。医管组医务科（牵头）护理部4-5加强医疗卫生服务行业秩序监管。运管组医保办（牵头）医务科4-6加强社会监督。监审组优质办（牵头）监察室宣传统战部3.建立健全覆盖诊疗行为全链条、全流程的包容、审慎、有效监管机制。医管组医务科（牵头）质控办4.医院价格行为是否规范，价格公示、费用清单、收费复核等价格管理制度是否完善；价格管理部门设置是否合理，人员配备是否充足；是否确保价格管理系统信息准确。运管组医保科（牵头）财务科5.核查是否有套取医保基金等违法行为，建立防止骗取医保基金内部监管体系。运管组医保科（牵头）（四）围绕热点问题，重点巡查医疗卫生行风建设“九不准”落实情况。1.主要看是否研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加实际、更有针对性、更便于操作的制度措施；是否将干部、职工贯彻执行“九不准”的情况作为个人职称晋升、评先评优的重要依据；监审组监察室（牵头）医务科优质办人事科2-1是否把党风廉洁建设和医疗业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，做到责任层层传递，真正实现“九不准”规定的落地；（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩（运营科牵头）

（2）不准开单提成（运营科牵头）

（3）不准违规收费（医保办牵头）

（4）不准违规接受社会捐赠资助（财务科牵头）

（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告（宣传统战部牵头）（6）不准为商业目的统方（信息科牵头）

（7）不准违规私自采购使用医药产品（药剂科、采购办牵头）（8）不准收受回扣（医务科、护理部牵头）（9）不准违规收受红包（优质办牵头）监审组监察室（牵头）运营科医保办财务科宣传统战部信息科药剂科采购办医务科护理部优质办2-2是否按要求把医德医风建设纳入党风廉政建设目标责任，纳入干部职工奖惩评价体系；监审组监察室（牵头）党办人事科3-1是否有加强监管，杜绝医师在药品处方、医学检查、检验等医疗服务中实行开单提成的具体措施；监审组监察室（牵头）运营科审计科3-2是否存在医疗卫生技术人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；监审组监察室（牵头）审计科采购办药剂科4.是否有对违反规定私自采购销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的人员的处理办法；监审组监察室（牵头）资产管理科药剂科采购办5.是否对医院内部人员与医药相关企业间接触作出了细致具体、便于查验的管理办法。监审组监察室（牵头）信息科采购办资产管理科药剂科（五）围绕公益性保障，重点巡查医院服务大局、认真履行公立医院的公益性职责。1.主要看医院是否有效落实“三个转变 三个提高”，坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位；医管组医务科（牵头）院办运营科2.围绕中央工作部署，重点巡查医院深化落实卫生健康领域，尤其是深化医改等方面相关政策情况。主要看医改各项主要指标、有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、落实药品供应保障制度建设、建立优质高效医疗卫生服务体系等方面工作情况；行政组院办（牵头）各职能科室3-1承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。医管组医务科（牵头）3-2落实对口支援工作政策和对口支援工作责任书或协议的相关要求情况，尤其是对口帮扶贫困县医院工作情况。行政组事业发展办（牵头）4.开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动情况。行政组事业发展办（牵头）医务科团委三、运行管理。（一）围绕医疗运行制度管理，重点巡查执行国家医疗管理规章制度的执行情况。1-1主要看进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落实情况。医管组医务科（牵头）信息科1-2围绕公立医院绩效考核制度实施的工作情况。运管组运营科（牵头）1-3远程医疗服务开展工作情况。信息组医务科（牵头）信息科事业发展办2-1是否严格按照要求实施医院依法执业。医管组医务科（牵头）2-2建立健全并严格执行院务公开。行政组工会（牵头）3.是否按照医疗技术临床应用管理政策要求，加强医疗临床路径管理，推进电子病历信息化建设，开展医院感染防控，实施合理用药管理，加强儿童血液病、恶性肿瘤的管理工作，建立完善疾病应急救助体系，实施卒中中心建设，推进检验结果互认以及医疗美容主诊医师备案工作；医管组质控办（牵头）医务科院感科病案统计科4.是否严格落实《医疗质量管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等核心制度，是否依法依规开展人体器官捐献和移植管理工作；医管组医务科（牵头）质控办5-1是否按照医院安全防范系统建设等要求开展“平安医院”建设。医管组医务科（牵头）保卫科（牵头）总务科（牵头）5-2建立完善患者投诉管理体系。监审组优质办（牵头）6.相关医疗机构是否按照传染性疾病规范化诊疗及医疗质量控制、医院感染防控要求开展制度建设并予以贯彻落实。医管组院感科（牵头）医务科（二）围绕财务运行管理，重点巡查预算管理制度执行情况。1.主要看医院是否实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。是否建立健全财务管理制度，财务管理体制和机构设置是否合理。是否按照要求，建立健全全面预算管理制度。运管组财务科（牵头）2.是否严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格政策。运管组医保办（牵头）3.是否编制医院年度预算，并严格执行预算，加强预决算管理和监督；单位预决算是否按规定进行内部公开；运管组财务科（牵头）审计科4.资产管理部门设置是否合理，人员配备是否能够满足履职需要；制度体系是否完善；国有资产配置、使用、处置管理是否规范。保障组资产管理科（牵头）（三）围绕法制规范运行管理，重点巡查法律法规落实情况。1-1主要看强制性标准执行情况以及院内法治建设内容，如是否建立三重一大事项合法性审查。行政组院办（牵头）监察室1-2如是否建立法律顾问制度，及落实情况。医管组医务科（牵头）1-3《疫苗管理法》《药品管理法》的贯彻落实情况。医管组药剂科（牵头）1-4《医疗纠纷预防与处理条例》的贯彻落实情况。医管组医务科（牵头）1-5《医疗机构投诉管理办法》的贯彻落实情况。监审组优质办（牵头）2.主要看是否严格遵守《政府采购法》《招标投标法》等政府采购政策法规和规章制度，按照相关规定建立相关货物、服务和工程等制度和流程，并严格执行管理和审批程序。保障组采购办（牵头）资产管理科（牵头）审计科监察室3.是否按照相关规定建立设备和基建招标制度和流程，有严格管理和审批程序。保障组基建办（牵头）采购办（牵头）资产管理科（四）围绕审计管理，重点巡查医院内部审计制度建立健全并有效实施工作。1.主要看医院内部审计工作是否由单位党组织负责人或主要负责人直接领导，是否制定医院内部审计工作制度并有效实施，定期检查内部审计工作制度。监审组审计科（牵头）2.是否设置独立的内部审计机构、配置2名以上专职审计人员并有相应支持制度安排。是否在规定期限内做好审计发现问题的整改，持续推动审计整改落实。监审组审计科（牵头）（五）围绕经济运行风险管理，重点巡查财务内控情况。1.主要看是否建立健全医院财务会计、资产管理内部控制制度并有效实施。运管组财务科（牵头）资产管理科2.是否在医院财务部门之外设立账外账、小金库。运管组财务科（牵头）审计科3.是否实现成本核算，降低运行成本，控制医院债务规模；运管组财务科（牵头）4.医院是否落实“两个允许”，实行绩效工资管理，采取制度安排，确保个人收入不与业务收入直接挂钩。运管组运营科（牵头）财务科上一轮大型医院巡查“问题整改”任务分解表及自查表整改部门责任人签字：分管领导签字：时间：存在问题主要问题督查组责任科室整改计划及措施（2017年各科室制定的）自查结果（亮点）200字以内自查结果（不足）200字以内1.组织建设不够健全1.医院重点部门、重点岗位、重点环节管理制度不健全，工作流程不完善，监管措施欠缺。监审组监察室（牵头）审计科（牵头）人事科财务科信息科总务科基建办药剂科采购办资产管理科教学培训科学科管理办公室质控办（放射科、检验科、心内科、骨科、心胸外科）（监察室）1、制定了关于加强“一岗双责”落实“监督责任”的通知；2、要求全院科室建立廉洁风险点监控记录本，强化日常动态监管，对执行不力的科室负责人，加大对执行情况的问责；3、加强对重点科室、重点环节的专项督查（基建办）依据我院与代理业主签订的代建合同，制定医院二期项目管理工作实施办法，重点加强对合同条款中关于业主权利、义务、职责的细化，制定具体管理措施，履行医院监督、检查职责，并抄送代理业主共同遵守。（教学培训科）重点环节：1.考试管理。措施：重视法规与制度的学习，不断增强法规意识和保密意识；严格执行学校考试相关规定；加强监考、巡考等制度执行力。2.成绩管理。措施：认真执行学校和医院的相关规定，增强法规意识；严格把关，不能出错。3.学员招生。措施：严格执行规培招生和人事管理的相关规定；分管领导、人事科、各相关专业基地专家、教务科共同组成专家组进行面试；对于专家组的意见，教务科进行汇总并保管专家意见表；纪检监督人员对招生面试现场进行全程实时监督。（学科管理办）重点环节：1.科研管理。重视法规与制度的，不断增强法规意识和保密意识；严格执行科研经费管理相关规定；学习加强监督、审计。《成都市第五人民医院科研经费管理办法》2.重点学科经费管理。严格执行学校和医院的相关规定，增强法规意识；严格把关，处处留心。《重点学科管理办法》3.专家接待。严格按照医院财务规定执行专家接待费报销。（总务科）通过制度化、规范化审核手续，多方审核、互相监督制度相关流程，如招标管理办法（暂行）招标管理工作流程，公务车管理流程以及不良商家黑名单管理制度。（资产管理科）从医学装备、耗材、器械安全、应急等方面制订了相应的管理制度。制订了重点环节如入出库、设备预算等流程。每次科务会都要强调廉政风险。并请监察室讲课。加强内部控制。定期进行盘存、抽查票据、职责分离。（采购办）根据“采管分离”原则，从医院实际出发，结合政策法规要求，重新梳理修订采购管理办法，进一步完善采购制度，规范采购行为，保证廉洁行政。（质控办）1.建立医疗质量管理重大缺陷科主任分层约谈制。2.再次修订医疗管理核心制度、病历质量点评工作方案，制作监管要素清单，明确重点环节监管，将上述工作纳入每季度内审。缺陷落实到专业组。（药剂科）再次梳理药剂科重点岗位、重点环节管理制度廉洁风险防控权力运行流程并交纪检监察室备案，强化监管。《药剂科药品盘点制度》、《盘点、药品账实相符管理指标及改进措施》科内已征求意见，现院内寻求多科协作，需审计、财务、信息、运管审核，预计5月形成正式规定。（人事科）1.加强制度建设，加快推进出台《中层管理人员选拔聘任管理办法》和《中层管理人员考核管理办法》，加强管理，完善干部任免流程;2.认真落实《成都市第五人民医院重点部门重点岗位定期轮岗制度》，对重点部门负责人或重点岗位实行定期的轮岗管理。（信息科）修订、完善工作流程，重点落实廉政风险点监管措施。（财务科）1.加强对门诊收费窗口资金安全管理，通过人防加技防双向推动门诊收费窗口现金安全管理的进一步优化。2.在急诊收费窗口这一重点岗位增设一键式报警器以及协调保卫科增设安保人员，同时加强对收费工作人员资金安全意识教育培训工作。2.1.进一步完善廉政风险防控措施，加大耗材使用的监管力度。保障组资产管理科（牵头）监察室信息科各临床医技科室1、完成耗材相关管理制度及流程。新进耗材遵照制度和流程执行。2、定期汇总耗材数据，反馈各科室并上报监察室。对耗材超标科室进行多科联合问题约谈。2.2.进一步完善廉政风险防控措施，加大合理用药的监管力度。医管组药剂科（牵头）监察室信息科各临床医技科室改进医院重点监控药品品种合理用药点评方法，评价分析药品使用金额排名前三位的医生合理用药情况，并将点评结果交处方点评专家组审议定性，质控办发布不合理用药通报，运管部扣罚不合理用药医师当月绩效，对于屡次超标人员进行多部门联动问题约谈，对于问题约谈后仍然屡教不改者，提请党政联席会审议后，暂停其处方权等处理。3.个别中层干部对“一岗双责”认识不到位，履行主体责任意识不强。行政组党办（牵头）监察室全院各科室党办：（一）加强教育，强化主体责任意识。1.组织中层干部再次学习《2017年党风廉洁建设责任书》、《党风廉政建设责任制》、“一岗双责”等有关文件，落实党风廉政建设责任制，自觉增强政治意识、责任意识、担当意识。（党办，4月底）2.制定医院《2017年党风廉政建设和反腐败工作安排》、《2017年源头治理预防腐败重点工作方案》，并组织中层干部学习，落实医院党风廉政建设的部署和要求。（纪检监察室，4月底）3.采取邀请专家授课、干部培训等方式，加强廉政教育、警示教育和廉政文化建设，筑牢廉政思想防线。（党办。纪检监察室，长期）4.开展下半年党风廉政建设主体责任日常约谈。（纪检监察室，12月）（二）厘清主体责任，制定责任清单。1.科室主要负责人梳理制定主体责任清单，严格按清单任务抓好落实。（各科室，4月底）2.科室主要负责人要自觉履行科室党风廉政建设领导者、组织者、执行者的职责，牢固树立守土有责的意识、采取守土负责的行动、强化守土尽责的担当。（各科室，长期）3.科室主要负责人要以身作则、以上率下，带头落实中央八项规定、改进工作作风，以实际行动做好表率。（各科室，长期）4.积极支持配合纪检监察、审计部门按照规定职责开展工作。（各科室，长期）（三）严格考核问责。1.修订《落实党风廉政建设主体责任考核办法（试行）》。（党办，4月底）2.每半年对科室主要负责人落实党风廉政建设主体责任情况进行考核，考核结果作为年度评先选优的重要依据。（党办，长期）3.对落实主体责任不力，严格按照《工作责任追究管理办法（试行）》进行责任追究。（纪检监察室，长期）4.党组织生活制度落实不到位，要推进党建工作科学化、规范化。行政组党办（牵头）（一）严格落实组织生活制度。1.认真落实“三会一课”制度。2.认真落实《每月“固定党日”制度》。3.认真落实党员民主评议制度。4.党员领导干部要严格执行双重组织生活制度。5.坚持开好领导班子民主生活会。（二）加强党员思想教育。1.党员e家学习考核。2.党员轮训。3.观看红色电影。4.十九大精神专家讲课。（三）完成党支部换届选举。1.科学合理设置党支部，力争上半年完成党支部换届选举。2.党务干部培训。（四）加强党支部管理、考核。1.修订《党支部目标管理考核办法》，每季度对党支部工作进行督查考核，按照《中共成都市第五人民医院委员会评先评优管理办法（试行）》进行评先评优。2.医院管理不够精细1.教学和科研工作统一规口管理欠紧密。行政组教学培训科人事科（牵头）人事科：根据行政机构改革方案，在下一步医院的“三定”方案中进一步梳理教学培训科和学科管理办的职责以及科内各个岗位的设置，以达到优化工作流程，提高效率的目的。教学科：通过成立学科办和教学培训科运行半年来，科室负责人一人负责，实际工作上存在有些交叉，工作任务虽然分工，但也在相互协作，为了节省人力，提高工作效率。建议：将学科办搬到三楼与优质服务督导办对调。2.医院的学科评估工作需进一步完善，在有条件情况下可外请专家进行评估，并严格对照三级医院能力建设标准进行管理。主要的骨干学科的亚专业发展需院科两级尽快规划、加快落实。科教信息组学科管理办公室(牵头）邀请院外专家评估省市重点学科。邀请对标医院相应学科带头人对各省市重点专/学科进行评估，找出差距和主要问题。确定各学科发展目标，制定年度计划。根据最新版的三级医院能力建设指标、四川省医学重点专科评估标准2017版和评估专家的问题，制定各学科的发展目标和年度计划。突出重点，有序推进。根据学科发展目标和年度计划，重点针对制约学科发展的主要问题，制定详细的可落实的学科推进方案和发展路线图（落实学科发展方向、相应的人才队伍、论文、科研等具体指标）。完善学科支撑。加大对学科的支撑力度，加重高质量高水平科研的奖励力度。优化学科评估机制。3.科室领导层面学科发展与建设的理念欠缺。科教信息组学科管理办公室各科室（牵头）加强对学科带头人的培训和宣传。与对标医院的指标进行对比，使各学科认识到自身的差距，增强其使命感和紧迫感。建立重点学科带头人评估和考核机制。重点学科带头人能上能下，严格考评。1.建议能结合成都市对标管理工作落实医院中远期规划，并制定具体的实施意见或措施，明确目标，责任落实到具体科室或部门;行政组院办（牵头）质控办医务科院办：我院对标上海仁济医院完成了医院5-10年中长期规划，征求意见稿已经通过，现正在与第三方评价机构合作，进一步明确我院的中长期规划。医务科：积极配合牵头科室落实整改质控办：对照《三级医院临床服务能力指南》协助院办完成医疗质量对标工作对照《三级医院临床服务能力指南》协助院办完成医疗质量对标工作。4.2.亚专业层面上的学科整合工作职能部门需主动动作，加快推进，特别是VTE防治工作、胸痛中心建设等。医管组质控办（牵头）医务科1.胸痛中心、VTE建设作为医院重点工作推进。2.由质控办牵头制定VTE建设实施方案，具体落实科室为呼吸内科。医务科牵头胸痛中心建设。5.临床、医技科室管理小组在科室设备、耗材申购方面管理不足，科务不够公开，科室不够公开，科室相关管理资料不完善。保障组资产管理科（牵头）工会（牵头）各临床、医技科室医院已经制定了《成都市第五人民医院关于进一步加强科务公开工作的制度》，我们将通过强化监督，引导科室做好科务公开6.重点学科的内涵建设欠缺。无省部级课题成果。科教信息组学科管理办公室（重点学科）（牵头）目标：冲击省部级以上科研立项。2017年重点培育和申报2-3个省部级科研项目。1.遴选重点科室重点项目。从重点学科中培育和发掘有价值的临床研究项目。2.挖掘有科研潜力的研究骨干。针对遴选出的重点项目，确定主要研究人员，组成研究团队，齐力公关。3.加强培训、加强指导。加强对科研骨干的培训、指导和激励。保质保量完成科研。4.给予支持和保障。给予重点研究项目人员一定的时间和空间，保障研究顺利进行。给予研究人员不低于临床工作的待遇。7.业务院长查房时间、程序不固定，相关业务科室参与力度不够，对查房中发现问题点评整改不够及时。医管组质控办医务科（牵头）护理部已初步制定业务院长查房计划，计划每月安排1次查房，确定查房时间，地点后，召集相关职能科室及被查科室。固定院长查房程序，先由被查科室负责人汇报工作，业务院长对科室工作进行点评；各职能科室进行汇报，研究讨论改进方案，形成改进计划书，监督整改。4月拟先完成外科系统的业务院长查房。依次安排妇产科，泌尿外科，骨科，普外科，肝胆外科，神经外科业务查房。其次为内科系统，初步安排肿瘤科及肾内科的业务查房。8.1.院感科隶属于医管部，目前专职人员6人，与医院实际开放床位相比人员相对不足；行政组人事科（牵头）院感科人事科：院感科现有6名工作人员，按照院感科工作职责，人事科将按照医院实际情况和确定的“三定”方案进行人员配置。院感科：加强院感科人员的业务培训，提高工作能力，充分应用信息系统提高工作效率。8.2.虽然已经建立了医院感染管理的信息系统，但对数据的挖掘与使用有待完善。医管组院感科（牵头）信息科引导、指导临床科室充分利用信息系统提供的数据综合分析病情，合理使用抗菌药物，每季度对目标监测数据进行分析，指导科室工作开展。9.人力资源配置同医院功能任务和管理要求有缺口，卫生人员与开放床位比低于标准，工作人员中对医院床位数进一步扩张热情度高，而对配套适应及质量改进措施知晓少;药学专业人员配备严重不足，明显影响药学前沿工作的开展;护理人力资源配置不足：所查科室床护比未达到要求，尤其是儿科、新生儿病区，不能满足工作需要，护理管理人员配置不足，如妇产科只有护士长，存在管理不到位现象，有较大的医疗隐患。行政组人事科（牵头）药剂科医务科护理部人事科：截止到2017年2月，全院共有2035人，行政科室及后勤工作人员291人，临床医技科室1723人，全院共有卫技人员1783人，医院现开放床位数为1878张，卫技床位比1.12:1（含规培生），低于国家标准1.15:1，缺口卫计人员252人。1.药剂科现有人员（含工人）70人，人员相对不足，人事科2017年已按照科室提出的需求计划招聘3名药剂人员，4名劳务派遣人员，其中1名药学博士已于3月1日入职，4名劳务派遣人员已于4月5日入职，人员到位后将有效的缓解科室人员不足的问题。2.儿科现有普通病床76张，新生儿病床14张，新生儿重症6张，科室现有47名护理人员,按照国家标准应当配置54名，按照医院标准应当配置49名，按照医院标准配置缺口在2名，人事科将按照2016-2018年人力资源规划逐年配置，达到国家标准，满足科室人员需要。3.针对妇产科护理管理人员不足，下一步将考虑通过干部竞聘方式对科室护士长进行补充配置。医务科：积极配合牵头科室落实整改护理部：1.按照卫生部标准，结合我院实际，制定十三五护理规划，同时加强与人事科的沟通。2.通过多渠道：人力的调配、劳务派遣等形式进行护理人力资源的有效利用。药剂科：我院药剂科现有正式职工72人，其中药学专业技术人员63人，占我院专业技术人员的比例为3.51%。2017年-2019年医院计划引进28名药学专业技术人员，其中2017年和2018年分别拟引进10名，2019年拟引进8名，使药学专业技术人员占我院卫生专业技术人员的比例达到5%以上。10医院顶层设计、宣教力度不够，要突出强调质量建院、科技兴院，避免单纯追求扩展医院规模。行政组院办（宣传办）（牵头）正在进一步修订完善医院宣传工作方案。11.人力资源部门职能作用有欠缺，要将人才培养与引进规划同医院整体发展相适应。行政组人事科（牵头）1.加强人力资源体系建设，充分发挥人力资源部门作用；2.根据《中长期人才队伍建设规划（2016-2025年）》，制定相关措施及方案，助推规划落地实施，启动春苗计划等遴选培训方案。3.制定医院特需人才引进工作方案，计划每年引进5-10名博士、高级职称等特殊专业人才，逐步满足医院发展需要。12.1.职能部门同临床科室缺少有效沟通交流不足，管控指导措施不到位，相关制度贯彻落实不畅达;医管组质控办院办医务科（牵头）护理部院感科1.分批派人外出学习，借鉴先进管理经验，提高自身管理水平。2.建立医疗质量管理重大缺陷科主任分层约谈制。12.2.医疗质量管理委员会职能作用、引领作用发挥不够突出;终端落实情况不佳，病案质量问题较多，反映出核心医疗制度执行有差距，医务人员主观能动性不够。医管组质控办（牵头）医务科病案科1.修订2017年医疗质量管理持续改进工作方案，明确质量目标、评价标准、考核方法等。2.再次修订医疗管理核心制度、病历质量点评工作方案，制作监管要素清单，将上述工作纳入每季度内审。缺陷落实到专业组。3.病案科对病案首页填写质量已经制定了考核方案，病案科将每月对首页填写情况进行检查，发现问题及时要求医师整改。13.建议构建和完善院、部（处）、科三级医疗质量管理体系，改进工作机制，增加沟通环节，整体推进管理工作，防松动，防脱节。医管组质控办（牵头）医务科护理部1.依照《医疗质量管理办法》要求，修订2017年医疗质量管理持续改进工作方案，明确质量目标、评价标准、考核方法等。2.每季度由质控办组织召开医疗质量管理委员会，通报质量相关问题及改进措施，追踪落实情况。14.建议科室层面形成科主任-组长-医师三级责任制，充分发挥内审员职责，确保医疗质量的稳步提升。医管组质控办（牵头）医务科护理部各临床医技科室1.修订科室质量与安全管理工作制度，明确组织架构，各级人员职责。2.职能科室分片区负责督查科室质控小组工作开展情况，实行医疗质量责任追究制度。3.修订内审员考核管理办法修订，将内审员考核与所在科室医疗质量改进成效挂钩。15.血透室未对透析液开展内毒素的监测，透析用水内毒素的监测报告不够规范，针对存在的问题如菌落数超标情况，分析不全面，未针对血液透析机的消毒模式等环节进行风险排查，建议全面梳理血液透析的医院感染管理中的风险，持续质量改进。医管组院感科（牵头）医务科（肾内血透室）1、3月27日对所有透析机的透析液及透析用水进行了菌落数、内毒素的监测，内毒素全部合格，有2台透析机菌落数超标，与科室一起进行原因分析，4月9日对水处理系统及透析机消毒后复查。以后每季度监测4-5台透析机，做到每台机器每年至少监测1次。加快培养水处理系统维护兼职工程师。2、我院目前内毒素检测方法只能定性，如需定量检测，需申购“G”试验仪器及配套试剂。按照《血液透析标准操作规程》及《血液透析相关治疗用水》等相关规范要求，没有明确必须要进行定量检测。3、制定了不同型号透析机消毒标准操作规程、处理系统清洁消毒标准操作规程、采样标准操作规程。4、与科室一起反复梳理排查医院感染风险点，确定了风险等级，按照风险等级制定了感控计划。要求全科组织学习讨论，落实感控计划。医务科：积极配合牵头科室落实整改16.手术室抽查手术器械存在包内卡有水印、器械关节除锈环节有待完善，建议加强与消毒供应中心的沟通，注重一次性医疗物品的风险管理，科学开展评价工作。医管组院感科（牵头）护理部（手术室、供应室）1、供应室拟申购防水指示卡，避免无菌包冷却过程中指示卡被冷凝水浸湿。在使用防水指示卡之前，采用布类隔离指示卡与金属器械。2、供应室已对陈旧器械逐步更换，加强了器械清洗过程中的除锈处理，同时手术室做好器械使用后的初步处理，防止生锈。3、供应室建立了与临床使用科室的沟通机制，每月定期收集意见，使用科室发现问题可及时沟通。护理部：同院感科每季度/不定期抽查17.手术室的功能间配备不够，无菌物品存放间面积不足，建议完善手术室工作流程，降低医院感染的风险。医管组护理部（手术室）院感科（牵头）总务科院感科：手术室无菌包有计划分批次运回无菌包存放间，部分无菌包暂存在供应室。护理部：1.手术室再次梳理库房用品，减少库存。2.增加配送频次。总务科：根据院感科的整改方案配合落实18.新生儿室的工作流程有待改善，新生儿室的医院感染管理的目标监测有方案，但落实不到位。建议在现有医院感染风险评估的基础上应进一步加强呼吸机管路的风险管理。医管组院感科（牵头）医务科（儿科、新生儿科）护理部院感科：1、对新生儿室开放了目标性监测模块，指导科室充分利用信息系统统计数据开展目标性监测工作。2、一次性无创呼吸机管路价格昂贵，又无收费项目，未记费，协调采购办公室进行市场调研，尽快买回可复用或价格便宜的一次性呼吸机管路，协调医保办呼吁政府的收费政策能够配套。在目前无法记费，又无可复用物品替代的情况下，暂时执行每次使用后送供应室进行低温灭菌处置，待可复用呼吸机管路购回后即停止。医务科：积极配合牵头科室落实整改19.产科未对消毒剂的使用进行监管，现场发现消毒剂浓度配制不准确，消毒剂浓度检测试纸过期，处置间物品摆放凌乱，产房的工作流程有待完善（如走廊照明的电源等、配电房人员的工作流程），建议加强科室的内部监管与医院感染管理的风险排查，医院感染管理部门应加强对科室的帮助与督导。医管组院感科（牵头）护理部（妇产科）院感科：1、对保洁员、感控员、护士长进行了培训强调，反复指导各科进行医院感染风险排查，对消毒液的配置、浓度监测及处置间的管理提出了要求，院科两级每月监管落实情况。2、建立了配电房工作人员进入产房维护的工作流程，科室加强监管。3、指导科室建立了内部监管机制，明确了科主任、护士长、感控员、专业组长及每位工作人员的职责，层层落实责任，做到事事有人管，至少每2周开展一次全面的质量督查。20.1.重症医学科现场检查抗菌药物的使用有待进一步规范（使用指征病历未准确记录），医院检验科还未开展厌氧菌的培养，针对多重耐药菌聚集的管理，缺乏系统的原因分析。医管组医务科（牵头）（ICU）质控办院感科检验科药剂科院感科：1、药剂科临床药学室利用大外科、大内科沟通联席会做病程记录合理用药规范书写专项培训，并将抗菌药物启用、换用、停用在病程记录中分析作为合理用药点评关注重点，实时沟通反馈，促进全院规范使用抗菌药物。2、指导科室进行聚集病例的原因分析及处置。3、由于检验科微生物室场地局限，无法摆放厌氧菌培养的相关设备，暂不能开展厌氧菌培养，已制定计划在医院二期项目完成后即可完善。医务科：积极配合牵头科室落实整改检验科：待二期工程建成后可以解决设备和场地问题，可以开展。药剂科：药剂科临床药学室利用大外科、大内科沟通联席会做病程记录合理用药规范书写专项培训，并将抗菌药物启用、换用、停用在病程记录中分析作为合理用药点评关注重点，实时沟通反馈，促进全院规范使用抗菌药物。20.2.医院感染管理的风险排查不完善，科室人力资源不足。医管组院感科（牵头）医务科（ICU）人事科院感科：1、指导科室反复进行风险排查，梳理风险点，制定感控计划。2、科室建立了人力资源调配机制，ICU三个病区的人力资源可根据工作量进行互相调配，如仍然不足，护理部可在全院进行人力资源调配，满足科室工作需要。21.内镜室的软式内镜未全部进行轮换采样监测，建议加强内镜清洗、消毒、灭菌的质量监管，规范采样流程，并充分利用现有的信息数据进行科室的管理。医管组院感科（牵头）医务科（消化科）质控办信息科院感科：1、计划从现在开始增加内镜监测数量，每次检测25%的内镜，确保每年每根内镜监测1次。2、要求内镜室每月导出电脑计时软件数据对清洗、消毒的质量进行监管。3、内镜室建立内镜采样检测标准操作规程。医务科：积极配合牵头科室落实整改措施22.感染性疾病科布局流程不合理，现场检查消毒剂浓度配制不准确，建议医院加强感染性疾病科的建设，规范布局流程，加强消毒工作的管理。医管组院感科（牵头）门诊部（感染疾病科）院感科：1、感染性疾病门诊属临时过渡门诊，因目前受场地限制，布局流程暂不能改善，医院将在二期项目中加以完善。2017年我院新增了突发急性传染病防控应急预案，对突发急性传染病病人隔离、留观进行了规定，并开展了应急演练。2、指导科室建立消毒工作监管机制，明确科主任、护士长、医务人员、感控员职责，层层落实责任，每日监管消毒工作门诊：医院二期项目可以解决。23.核心制度落实执行情况：①分级护理制度落实不到位，个别医护人员对分级护理的分级方法不熟悉，个别科室床头牌护理级别的标识与病情实际不符；②身份识别与查对制度落实不到位：个别护理人员对身份识别制度与查对制度的内容掌握不全面；执行过程中未做到两种方式（姓名、年龄等）的核查，有个别护理人员操作时不带执行单，未做到输液后及时签字，不能做到有效查对；新生儿双腕带的佩戴不符合要求，存在一定安全隐患；③交接班制度执行情况：现场查到有手术病人未离开手术室，第三次核查提前签字，并且手术室护理交接记录单提前书写，其内容与病人实际状况不符合；骨科未进行仪器设备性能交接；产科病房与产房无交接记录；④特殊科室如新生儿风险管理相关制度预防措施欠缺（如预防坠床、压疮、窒息等）。医管组护理部医务科（牵头）质控办各临床医技科室护理部：1.再次培训及强调核心制度执行标准及要求。2.完善护理核心制度。3.护理部专项督查医务科：积极配合牵头科室落实整改措施质控办：1.建立医疗质量管理重大缺陷科主任分层约谈制。2.再次修订医疗管理核心制度，制作监管要素清单，明确重点环节监管，将上述工作纳入每季度内审。缺陷落实到专业组24.1.优质护理服务工作有待进一步加强。个别科室未结合专科特点细化住院患者服务项目，未完全落实责任制整体护理，存在功能性护理现象。个别责任护士对分管病人的病情观察、治疗措施、危重患者的基础护理、护理记录、专科护理落实、协调沟通等均还有一定差距，护士无菌技术操作不规范。医管组护理部（牵头）各临床医技科室护理部：1.科室按责任制护理要求排班并组织实施。2.护理部专项督查。24.2.后勤保障措施不到位，如药房液体几天送一次。保障组总务科（牵头）护理部各临床科室4月1日，总务科会同护理部、药剂科在大型医院巡查问题整改协调会，根据会议内容，做出以下整改方案：1、 大输液配送时间更改为每周三次，分别为周一、周三、周五；2、 每天配送其它物品时间不变；3、 职责分工：护理部负责要求各临床科室每周按三次提前申报，药剂科按各临床科室申报量进行发放，总务科按计划进行配送。25.仪器设备管理有待进一步加强。复苏室心电监护仪机身时间与实际时间不符合，ICU除颤仪机身时间与实际相差22分钟；ICU一病区有28张病床，仅配置一个抢救车，急救设备及药品等不能满足抢救病人的需求，简易呼吸器配置不足，不能达到应急需要。医管组医务科（牵头）（ICU）护理部资产管理科各临床医技科室护理部：1.加强仪器设备的使用监管频次，整改期间每月1次，以后常态每季度1次。2.ICU制定急救设备及药品配备计划，满足急救需求。医务科：积极配合牵头科室落实整改资产科：积极开展市场调研，配合牵头科室整改26.科室管理需进一步加强。急诊科分诊护士对病情判标准不熟悉，妇产科的急诊就诊流程存在隐患。个别科室第二治疗室的物品放置较乱，无菌物品（液体）与非无菌物品、用后物品未规范放置。肿瘤一病区化疗药物用后废物处置未按规定分类存放并且无规范标识。医管组护理部（急诊科、妇产科、肿瘤科）医务科院感科（牵头）各临床科室护理部：1.加强急诊科分诊护士的综合能力的培训。2.全院功能用房检查纳入每月的质量督查中。3.建立化疗药物用后废物放置桶，并规范标识。医务科：积极配合牵头科室落实整改院感科：1、院感科联合护理部、保洁公司一起对病区处置间、治疗室进行规范，以眼胸科为模板，在全院推广，清洁物品、无菌物品、污染物品分区域、定位存放。2、按照医疗废物管理条例及分类目录，规范处置并分类存放。27.不良事件管理需进一步加强。部分护理人员对不良事件管理制度及上报流程不熟悉，护理部和科室不良事件汇总及分析不具体，整改措施未有效落实。医管组质控办（牵头）护理部医务科各临床科室护理部：1.再次培训不良事件管理制度及上报流程。2.对每月的不良事件进行汇总，每季度用质量管理工具进行分析，制定有效的改进措施。医务科：积极配合牵头科室落实整改措施质控办：1督查护理部加强不良事件管理，深入分析不良事件，并严格落实。28.药学部门设施设备有待改善，特别是药库、住院部药房等场地不足，严重制约了医院的药学发展；按照国家相关要求医院应尽快立项建设静脉输液调配中心。医管组药剂科医务科（牵头）总务科已向医院提交建设静脉输液集中调配中心（PIVS）的申请及可行性论证报告，医院规划在二期工程建设静脉输液调配中心。29.麻醉药品合理批号追踪管理不够。临购药品尚有个别品种未按国家要求“单人用量”申请，例如枸橼酸咖啡因注射液。医管组药剂科医务科（牵头）（麻醉科）1.各调剂室、临床备用麻醉药品科室按批号登记入出库记录。2.严格执行2017版《新药临时采购制度》，完善“医护通”审批流程。30．药事委员会相关管理文件不完善，并以红头文件下发、运行;要明确药事委员会闭会期间药事工作的责任部门及具体工作内容，同时规范审批流程;建议成立药事委员会办公室，办公室主任由药剂科主任兼任;对于低价药品价格变化及供应渠道变更，要完善审批流程，提高审批权限，并在药事委员会相关文件中明确;药品调剂部门应加强账物及重点品种管理。医管组药剂科医务科（牵头）质控办1.更新人员名单与职责，完善药事制度，设立药事办公室，做好药事信息变更审批效率，保障临床用药。2.修订药剂科药品盘点统计制度，制定药剂科药品账实相符管理改进措施，协调财务、审计、信息多科支持协作，要求中心库房盘点符合率100%，各调剂室盘点账物相符率应≥95%，账实相差金额排名前十位的药品作为重点关注品种纳入每日盘点，药品盘点账实不符对组长和药柜负责人扣罚当月绩效（第一个月扣罚差异金额的10%，第二个月扣罚差异金额的20%，第三个月扣罚差异金额的30%，以此类推，直至100%）。31.医院信息系统无论从运行速度还是功能配置有待进一步提升和加强。科教信息组信息科（牵头）1.优化业务系统数据库配置，提高系统运行速度。2.按医院信息化建设规划及临床、管理的需求逐步完善信息系统功能配置。32.医院耗占比22%与同类医院相比过高。保障组资产管理科（牵头）各科室制订卫生材料考核办法，分临床医技科室制订指标，进行月度、年度考核，与科室绩效挂钩。3.经济管理有待加强1.预算申报审批流程要进一步优化，促进医院预算管理水平提升。运管组财务科（牵头）1.计划针对预算的归口管理职能科室，开通预算软件申请权限。职能科室在开支预算时，通过软件提出支出预算的申请，由预算管理员审批通过以后，职能科室经办人员将审批通过的申请单打印出来作为报销附件。2.医院目前经济管理人员职称、学历普遍较低，建议加强经济管理人员梯队建设，不断提高业务技能。运管组财务科人事科（牵头）财务科：计划在2017年引进1-2名财务管理研究生学历工作人员，以弥补财务科目前。鼓励科室人员进行职称与学历提升，并在绩效上予以一定的体现。人事科：加强职工职称报名晋升工作宣贯；2.根据《职工学历学位提升管理暂行办法（试行）》，鼓励职工取得更高层次的学历学位，提高业务工作能力。3.门诊收费窗口现金安全管理存在隐患。运管组财务科（牵头）计划向保卫科申请在急诊收费窗口增设一键式报警器，为急诊收费窗口现金安全提供硬件支持。与保卫科协调增加急诊科安保巡视人员，加大对急诊窗口的巡视频率。定期加强对收费员进行安全意识的教育培训工作，帮职工树立起牢固的资金安全意识，杜绝因安全意识淡薄而引起资金安全问产生。4.巡查时，联络员记录的专家反馈的其他缺陷。1.党政联席会的记录应该反映决策当时的过程，建议手写，避免篡改。为了保证记录的完整性和准确性，建议党办、院办主任共同记录；建议班子成员、两办主任和监督组成员均应做好记录，以保证会议记录的原始性和准确性。党政联席会会议纪要有重复；院长末位发言记录有瑕疵；第31次院长会会议纪要没有标题，不知道讨论的是什么。行政组院办（牵头）护理部：1.加强急诊科分诊护士的综合能力的培训。2.全院功能用房检查纳入每月的质量督查中。3.建立化疗药物用后废物放置桶，并规范标识。医务科：积极配合牵头科室落实整改院感科：1、院感科联合护理部、保洁公司一起对病区处置间、治疗室进行规范，以眼胸科为模板，在全院推广，清洁物品、无菌物品、污染物品分区域、定位存放。2、按照医疗废物管理条例及分类目录，规范处置并分类存放。2.明确决策权、执行权和监督权，党政联席会是决策的会议，决策权在于院班子成员，其余列席人员仅应列席，不应发言。行政组院办（牵头）护理部：1.再次培训不良事件管理制度及上报流程。2.对每月的不良事件进行汇总，每季度用质量管理工具进行分析，制定有效的改进措施。医务科：积极配合牵头科室落实整改措施质控办：1督查护理部加强不良事件管理，深入分析不良事件，并严格落实。3.“三重一大”红头文件中大额资金使用未明确金额，需量化。“三重一大”红头文件中重要人事任免事项未明确干部职级等。行政组院办党办（牵头）党办：与财务科、人事科沟通，修订《关于健全“三重一大”事项决策制度的实施细则（试行）》。院办：对三重一大加强监督4.可依据三级医院能力建设标准，对科室进行对标工作，主要找差距，制定五年规划细则。行政组院办（牵头）已经制定我院对标工作方案，科室对标工作正在进行中5.2017年院长、书记主体责任文件缺失，春节前已下发。行政组党办（牵头）经与巡查的陈勇书记沟通，文件是派驻市卫计委纪检组编印的《成都市卫生和计划生育委员会委领导、直属单位党政主要负责人、委机关处（室）主要负责人岗位廉政风险点、风险等级及注意事项》。6.是否公开部分审计结果。监审组审计科（牵头）经查阅相关资料并咨询本次检查专家，均认为内部审计为内部缺陷的自我发现并纠正、不断完善的过程，审计结果不宜大范围公开。是否部分公开，由单位决策层决定。7.“小金库”文件内容拟定要严谨，逻辑关系很重要。监审组审计科（牵头）在制定2017年“小金库”治理文件时认真审稿，强化逻辑关系。8.建议在介入室放置高值耗材的房间安装监控设备，以保障二级库房物资安全。监审组保卫科（牵头）医务科已将介入室高值耗材房间安装监控设备立入此次监控改造计划内，并正在组织实施。保卫科：监控设备已安装完成。9.规范设备、耗材采购前的论证谈价，建立院内招标专家库，责任到人，每次院内招标谈价随机抽取专家。一般建议医务、医保、财务三个席位是固定的，5位专家席位，尤其使用科室，甚至可以对一些器械抹却商标，让医生摸一摸、试一试到底如何。如果最后出现几家得分相同的情况，应该由科主任来最后选择。保障组采购办（牵头）由于医疗设备、耗材的特殊性，多种原因无法按时到场，因此目前我院开展院内竞争性谈判时，谈判小组由医务科1人、财务科1人、资产管理科/护理部/质控办/医保办1人、职工代表1人以及使用科室代表1人，共计5人组成，纪检、审计部门现场监督，相关人员由科室根据实际工作情况自行安排。原设备科试行过建立招标专家库的方式，事实证明可执行性与可操作性很差。10.现有的各类延期合同应尽快开展2017年招标采购工作。保障组采购办（牵头）1、梳理延期合同清单；2、核实各挂网产品价格，制定参考价或限价；3、招标前各类准备工作；4、组织招标；5、签订合同，完成采购。11.科室申请耗材、设备交了论证报告给相关职能科室，但在科室内部进行的讨论记录应留存科室备查。保障组资产管理科（牵头）采购办各科室1、制订设备耗材论证相关制度；2、接受耗材、设备申请表时，要求科室附讨论记录复印件，原件留存科室备查。12.（知情同意书不完善）：查阅骨科病历时指出：在耗材使用记录上（1）最好有术前病员的签字（2）最好能列出价格（3）准确填写记录时间。医管组医务科（牵头）质控办医保办各临床科室各个科室根据自己的执业特点予以制定，仔细筛查现有告知同意书中存在的不足和漏洞，并根据专业发展进行实时更新、修订。加强对告知同意书签署时医患双方签字、签署时间的及时性、准确性管理。并对涉及手术、介入、内镜的科室进行不定期检查。13.领用低值耗材管理：建议完善留置针等的交接班、领用、使用记账登记。保障组护理部资产管理科（牵头）各临床科室1、制订耗材考核办法中将科室建立耗材使用登记本纳入考核，并定期检查。14.新进物资相关审批及采购流程较为规范，但在常规库存物资的管理上，职能科室需监管科室的日常使用情况，并在库房提出增补库存的采购计划时，增设审批环节，以把握科室需求申请的合理性。保障组资产管理科（牵头）后勤行政物资已进行网上领用申请，防止冒领、私自领用。卫生材料纳入考核，按床日数定额指标。15．在高值耗材与低值耗材的管理上应区分对待，高值耗材按学科建设实际评估，低值耗材按床日数预估，在高值耗材的使用上，不能以牺牲医疗品质为代价来追求耗材使用的比例控制，另一方面也要对高值耗材的使用进行客观评价，核实其使用合理性，杜绝浪费。保障组资产管理科（牵头）制订卫生材料考核办法中，分高值、低值分别考核，低值耗材按床日确定指标、高值按手术量扣除不合理因素确定指标16.实验室或临床科研建设应与医院重点学科建设挂钩，重点打造几个项目；科教信息组学科管理办（牵头）目标：冲击省部级以上科研立项。2017年重点培育和申报2-3个省部级科研项目。遴选重点科室重点项目。从重点学科中培育和发掘有价值的临床研究项目。挖掘有科研潜力的研究骨干。针对遴选出的重点项目，确定主要研究人员，组成研究团队，齐力公关。加强培训、加强指导。加强对科研骨干的培训、指导和激励。使其愿意做科研、能够做科研、做好科研。给予支持和保障。给予重点研究项目人员一定的时间和空间，保障研究顺利进行。给予研究人员不低于临床工作的待遇。17.可与华西、川北医学院、成都大学等院校联系，合作基础实验室科研项目；科教信息组学科管理办（牵头）利用研究生与导师资源开展基础研究。利用华西、重医、西南医科大学、川北医院、成都中医药大学等平台。在国家科研课题申报，课题基础实验方面提供支撑。利用院校硕士研究生兼职导师开展合作。积极搭建合作平台，建立合作机制。与国内著名研究机构和医院建立合作，培养人才，夯实基础。利用好老年疾病研究所平台，加强国际合作。18.科教与医疗相结合，依据三级医院能力建设标准，对每个科室的技术项目逐项梳理，进行目标管理。加大省、部级奖励力度医管组医务科（牵头）学科管理办学科管理办根据医院学科发展规划，按照三级医院能力建设标准梳理全院各科室技术项目，不能达到的进行目标管理，制定详细的发展计划；2、重新修订科研项目管理办法，加大对省部级奖励力度。19.院级领导、职能科室对亚专业发展是清晰的，年轻医生也有积极性，但是在科主任这一层有玻璃门效应，没有打破。科教信息组学科管理办（牵头）质控办医务科各临床医技科室1.加强对学科带头人的培训和宣传。与对标医院的指标进行对比，使各学科认识到自身的差距，增强其使命感和紧迫感。2.建立重点学科带头人评估和考核机制。重点学科带头人能上能下，严格考评。3.结合人事科的人才培养计划，选拨培养年轻骨干。20.目前亚专业发展不好，可以在骨科、普外等渐进试点，病人相对集中，亚专业才会有发