事故根源分析-CN事故调查

事故调查培训

RootCauseAnalysisTraining事故根源分析2006.3整理ppt培训目的TrainingPurpose了解事故调查的程序Understandinvestigationprocedure知道如何组织和撰写调查报告 knowhowtoconduct&writeinvestigationreport整理ppt事故分类Category重大事故高危事故中等轻微受伤离岗事故可记录事故救护、险生事故可报告、可通知事故MIAHIPOMediumMinorDAFWCRecordableFirst-aid/NearmissReportable/notable整理ppt重大事故MIA潜在高险事故HIPO工伤缺勤事故DAFW应记录的/中等事故RI急救/潜在事故死亡或多个重伤该事故或潜存事故很可能的导致员工或应记录的承包商OSHA规定的应记录的伤害:所有其他事故或伤害损失大于500,000美圆*最严重的结果是发生重大事故在下一个工作日不能全勤工作受限性伤害(RWI)

包括near-misses和重大不利影响 的事故需医疗事故(MTC)少量泄漏漏油>15,000升

经济损失$15,000–US$500,000*泄漏>10吨应记录的交通事故*损失包括第三方索赔泄漏量>159升

事故分类及报告流程每月概况报总经理/副总经理和业务单元HSE12小时内报告部门经理立即报告部门经理立即报告部门经理立即报告部门经理24小时内报告集团副总裁立即通知集团副总裁立即通知集团副总裁立即报告总经理/副总经理立即通知BUL立即报告总经理/副总经理立即报告总经理/副总经理24小时内通知BUL立即通知BUL24小时内报告总经理/副总经理48小时内通知BUL10天内将事故调查报告报部门经理和总经理/副总经理BUL将终结报告报Exco和:“GMORMIAR&M〞BUL将终结报告报:“GMORHIPOR&M〞10日内将事故调查报告报BUL.1page30天内完成终结报告报“GMOROilHSEDAFWCNotification〞10日内将事故调查报告报BUL.30天内完成终结报告图例–责任

现场主管

部门经理

总经理

业务单元领导合资企业HSE经理注–确保将所有事故通报公司HSE经理.如需帮助,请与业务单元HSE经理联系24小时内将重大事故通报Email至:“GMORMIAR&M〞10日内将事故调查报告报BUL.30天内完成终结报告注：所有事故均须在Traction上报告10日内将事故调查报告报总经理/副总经理.30天内完成终结报告30日内将简要事故调查报告报BUL注–需要立即通报时,如果联系不上直接汇报者，可越级报告.24小时内将潜在高险事故通报表Email至:“GMORHIPOR&M〞24小时内将DAFWC通报表Email至:“GMOROilHSEDAFWCNotification〞整理ppt要点Keypoints24小时内口头和书面报告.给相应组别的人10天内完成调查报告30天内,待调查结束发出1页教训分享报告整理ppt目标与原那么原那么是：所有事故都应记录、报告、调查、采取行动改进目标是：100%按时报告所有事故100%按时完成所有事故调查整理ppt介绍Introduction什么是事故调查?全面系统的检查指出事实真相判断导致原因提出采取正确行动的建议事故调查的目的是什么?防止事故的再次发生，改善企业形象，提高职工士气及增进收益都很重要整理ppt事故原因模型

IncidentcausationmodelIncident事故Contact接触Immediatecause直接原因Rootcauses〔system〕根本原因〔系统〕系统缺陷

Systemdefects整理ppt如何调查Intoinvestigation知道自己职责收集信息使用5W使用流程图分析作出结论整理ppt事故调查的误区Pitfalls单独的个人原因=系统导致起因追查过错,进行责备,纪律处分=调查的目的人们的要求=事故呈现出来的问题.整理ppt失真的调查Poorinvestigation关注人而非系统缺少合作唆使扭曲事实强调掩盖自我保护没有提供所有事实没有消除系统原因整理ppt调查的好处Benefits一个有效的事故报告和调查程序总有其它额外的收益,包括如下:1.确保所有事故均被报告和调查.2.揭示事故潜在或根本的起因.3.减少类似的事件再次发生.4.指明系统和程序所需缺.5.获取万一在起诉时所需的信息.6.通过对整个程序的改进提高来减少今后赔偿带来的损失.7.通过对事故损失的控制来增加生产时间、减少操作费用。整理ppt调查五阶段Invest.phases16PreparationImplementationResearchAnalysisCorrectionPrepareReportShareKeyLearningsIncidentReceiveAlertNotificationActivateTeamDevelopTeamPlanAnalyzeandInterpretIdentifyImmediate&SystemCause(s)DevelopProposalsforCorrectiveActionsImplementCorrectiveActions&Follow-upSecureEvidenceCritiqueProcessforContinuousImprovementIncidentIncidentInvestigationInvestigationFlowChartFlowChartAmocoCorporation,6/97Pre-PlanningTeamSelectionCollectEvidenceResearchAdditionalEvidencePreparationPhasePreparationPhaseImplementationPhaseImplementationPhaseResearchPhaseResearchPhaseCorrectivePhaseCorrectivePhaseAnalysisPhaseAnalysisPhaseuuSetobjectives.Setobjectives.uuDevelopprocedures.Developprocedures.uuSelect&traininvestigators.Select&traininvestigators.uuPrepareinvestigator抯kit.Prepareinvestigator抯kit.uuExecutenotifications.Executenotifications.uuPreserveevidenceatscene.Preserveevidenceatscene.uuInterviewwitnesses.Interviewwitnesses.uuFollow4Pstechnique.Follow4Pstechnique.uuInitiatedatamapping.Initiatedatamapping.uuReviewdocumentation.Reviewdocumentation.uuConducttestsorre-creations.Conducttestsorre-creations.uuPerformcalculations.Performcalculations.uuCompletecriticalfactorschart.Completecriticalfactorschart.uuIdentifyimmediatecauses.Identifyimmediatecauses.uuIdentifysystemcauses.Identifysystemcauses.uuWritereport.Writereport.uuDevelopproposalsforcorrectiveDevelopproposalsforcorrectiveaction.action.uuShareinformationandlearnings.Shareinformationandlearnings.整理ppt事故调查流程表准备执行调查分析纠正1.准备阶段设置目标制定程序选择调查人员准备调查工具预计划选择小组成员改进程序不断提高2.执行阶段执行通知保护现场会见目击者遵循4P技巧开始绘制数据图接到报警启动行动小组制定小组计划收集证据有可靠证据3.调查阶段检查有关文件测试与重新创作完成计算调查附属证据4.分析阶段完成关键因素表确定直接导致原因确定系统导致原因分析与说明确定直接与系统原因5.纠正阶段写出报告为正确行动制定出建议共享信息与知识提出正确行动的建议分析与说明共享关键知识实施正确的行动与跟踪事故发生整理ppt准备阶段PreparationphasePre-Planning预计划TeamSelection调查组挑选PreparationPhase准备阶段Setobjectives.

设立目标Developprocedures建立程序Select&traininvestigators选择与培训调查员Prepareinvestigationkit准备调查工具包整理ppt调查准备工具现场调查工具有如下:急救工具包;取证日志;放大镜;反光隔离带;照相机及胶卷;圈尺与100规格的的直尺;记录用析夹;纸及笔;含带的录音机或录象机;图表;塑料袋;取证标签;指南针.整理ppt事故发生IncidentReceiveAlertNotification收到事故通知ActivateTeam启动小组成员DevelopTeamPlan建立小组计划SecureEvidence保护证据CollectEvidence收集证据ImplementationPhase执行Executenotifications执行通知Preserveevidenceatscene保护现场/防止二级事故Interviewwitnesses会见目击者/当事人Follow4Pstechnique遵循4P技巧Initiatedatamapping原始数据记录执行Implementation整理ppt执行Implementation现场首要行动:紧急响应行动;保护现场；〔不能推迟〕员工自助程序;保存易碎证据；拍照,摄像;绘制草图；保存仪表或计算机数据；出售相关文件,工作许可证等；目击者的证件(姓名,工种,职位等)政府/机构反响;其它要求整理ppt调查组开始的活动Investigationactivity起初行动:--初步审查有关数据--聆听在场目击者陈述继续行动--详细面谈--对部件或其它物证的测试--数据或证据的消除--关于起因的陈述整理ppt保护现场与证据收集证据收集零部件,工具,物料及书面文件拍摄照片和绘制草图形成文字记录尽快收集会快速改变的证据(粉尘/化学品)叫当事人在事发现场从头复述一遍事故过程整理ppt证据种类EvidencecategoriesPeople

人员Parts物证/部件Positions布局/位置Paper书面资料4P整理ppt人员证人直接证人—目击证人--受伤人员或当时现场工作人员--现场其他人员简接证人--承包商--维修人员--主管/实验室人员/周边非作业人员/门卫等整理ppt从证据中获得的数据记录下来的陈述在面谈过程中从口中得知或看到的行为其它的文件:-监视器录像带或录音带-仪器记录表-生产操作日志整理ppt面谈方针interviewing方案面谈起草面谈报告〔列出相关问题〕建立亲善感不要打断对方的表达建立交互式对话结论—概括与确认最后别忘感谢证人提供信息整理ppt不当的面谈时间过长且做些无关的事不当地承诺一些条件员工在复述时次序错误当一员工在规定时间内并来整理ppt物品—测试与检查物质上证据有如下:个人防护用品失效的设备部件失效的计算机部件(软/硬件)工艺上液态或固态样品,包括事前和事后的.整理ppt测试的方法宏观检查微观检查非破坏性测试化学分析机械测试在测试前需寻求合法性建议整理ppt位置设备及其它相关物的静止位置.被移动过的证据;刹车的痕迹个人防护用品的位置操作时的条件事件发生的场地整理ppt书面证据信息方面的记录公司政策;工艺危害分析;流程图;检查记录;工作程序;材料平安数据表;维修及医疗记录;开停车记录;政府标准及标准……自然环境记录物料及工作流程图;建筑平面图;工作现场设计及布置,材料的堆放;工作现场人与车辆的现状;警示系统的位置与种类;照明,通风等.整理ppt整理证据Datamapping编号证据建立时间顺序填充断点尽早开始事件和条件包含支持性假设整理ppt证据收集卡EBB一个证据一张卡事实清楚标明的假设相关性使用被动条件具体，有名有起止时间事件发生地点证据来源整理pptForm#47-196-PAD(3-99)ItemNumber:Source:Remarks:EvidenceBuildingBlock证据收集卡Investigation:调查人员:PETERSite:调查地仓库ItemNumber:调查序号105Source:信息来源BOB，叉车司机EventStartTime:本事件发生起始时间5月2日7：30AMLocation:事发所在地仓库EVENTORCONDITION事件详情或状况Remarks标记Bob没做检查就开走了叉车Dave,他的领班,同意了的收集卡样本填写整理ppt按事故的开展次序罗列数据图将证据组织起来指导调查建立有效顺序识别关键要素简化报告收集卡是搭建事件的“砖块〞按年月日次序排列按事故开展的横向与纵向次序排列按关键与非关键因素排列找出三个最关键的因素纠正行动必须针对关键因素整理ppt第一阶段练习看录像，找出关键因数－－半个小时整理pptAnalyzeandInterpret分析说明IdentifyImmediate&

SystemCause(s)确定直接与系统原因ResearchAdditionalEvidence调查附属证据ResearchPhase研究阶段ReviewdocumentationConducttestsorre-creationsPerformcalculationsAnalysisPhase分析阶段CompletecriticalfactorschartIdentifyimmediatecausesIdentifysystemcauses研究分析阶段检查有关文件测试与重新创作完成计算完成关键因素表确定直接导致原因确定系统导致原因整理ppt事故原因模型

IncidnetcausationmodelIncident事故Contact接触Immediatecause直接原因Rootcauses〔system〕根本原因〔系统〕系统缺陷

Systemdefects整理ppt根本、系统原因RootorSystemCausesThemostbasiccausesthatcanreasonablybeidentified,thatmanagementhascontroltofix,andforwhicheffectivecorrectiveactionsforpreventingrecurrencecanbegenerated.找出系统根本的事故原因，以便在管理上采取有效措施，改正缺陷，防止事故再次发生。整理ppt分析技巧TechniquesofAnalysis5Wsminorincident

对小事件运用5WContinuetomanagementlevel

继续提高管理水平Fornearmiss,minorincident,etc.

针对潜在事故，小事件Comprehensivelistofcauses(CLC)

事故原因综合分析表ForMIA,HiPo,etc.针对重大事故，高危事件等CLCFLOWCHART整理ppt纠正阶段PrepareReport准备报告ShareKeyLearnings分享关键的教训DevelopProposals

forCorrectiveActions提出正确的行动ImplementCorrectiveActions&Follow-up

执行纠正行动并跟进CorrectivePhase纠正阶段WritereportDevelopproposalsforactionShareinformationandlearnings.写出报告为正确行动制定出建议共享信息与知识整理ppt纠正阶段CorrectivephaseMakeactionsuggestion行动建议Practical,feasible&achievable制定实际、可行、可到达的行动措施Eliminatesordecreasesrisk消除或降低风险Alignswithgroupobjectives和集团目标一致Listpriorities列出优先次序整理ppt最后工作Finalteamactions对每个系统原因列出行动方案

Actionforeachsystemcause准备正式报告

Prepareaformalreport报告报管理层批准

Presenttomanagementforapproval整理ppt管理层职责

Managementresponsibilities批准行动Approvetheactions对行动确定日期和人员Assigndate&personnelfortheactions获得进展反响Obtainfeedbackonprogress确保跟进行动程序Ensurefollow-upprocess检验最后结果Verifyfinalcorrection整理pptSharekeylearnings分享教训Ifnotsharing,eachlocationh