慢性肺源性心脏病的健康教育指导

./慢性肺源性心脏病的健康教育指导[概念]慢性肺源性心脏病简称慢性心脏病,时由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和〔或功能异常,产生肺循环阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张和〔或肥厚,伴或不伴有右心功能衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。[病因]按原发病的不同部位,病因分为三类,主要由支气管、肺疾病；胸廓运动障碍性疾病；肺血管疾病等引起。其中以慢性阻塞性肺疾病最为多见,占80%~90%。各种原因导致肺功能和结构的不可逆改变,发生反复的气道感染和低氧血症,导致一系列体液因子和肺血管的变化,使肺血管阻力增加,肺动脉血管的结构重塑,产生肺动脉高压,发展成慢性肺心病。[临床表现]临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外,主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。肺、心功能代偿期时出现咳嗽、咳痰、气促,活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降,急性感染时上述症状加重,可有不同程度的发绀和肺气肿体征；肺心功能失代偿期时出现呼吸衰竭、右心衰竭,少数病人可出现肺水肿及全心衰竭。[实验室及其他辅助检查]X线检查除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,尚可有肺动脉高压征；心电图检查主要表现为右心室肥大的改变,也可见右束支传导阻滞及低电压图形；超声心动图检查通过测定右心窒流出道内径、右心室内径、右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房等指标增大,为诊断慢性肺心病提供依据。根据病人有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病史,并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全,其表现为：P2>A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等,心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象即可作出诊断。[治疗原则]肺心病急性加重期应积极控制感染；通畅呼吸道,改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心积极处理并发症。缓解期原则上采用中西医结合的综合措施,主要增强病人的免疫功能,去除诱发因素,减少或避免急性加重期的发生,使肺、心功能得到部分或全部恢复。[健康教育指导]1．饮食指导饮食治疗对慢性肺源性心脏病的发展、预后起着重要的作用。肺心病多数有营养不良〔占60%、~80%,营养疗法有利于增强呼吸肌力及改善免疫功能,提高机体抗病能力。每天热量摄入至少达到125kJ/kg<30kcal/kg>,其中蛋白质为1.0~1.5g<kg.d>,碳水化合物不宜过高〔一般≤60%,碳水化合物增加二氧化碳生成量,增加呼吸负荷。少食多餐,有利于减少用餐时的疲劳,进餐前后漱口,保持口腔清洁,有利于促进食欲。宜进食高纤维素、易消化清淡饮食,避免因便秘、腹胀而加重呼吸困难。减少进食含糖高的食物,避免引起痰液黏稠。如病人出现水肿、腹水或尿少时,应限制钠水摄人,钠盐<3g/d,水分1500ml/d。2．休息与活动指导在心肺功能失代偿期,病人应绝对卧床休息,可以协助采取舒适的卧位,如半卧位或坐位,可以减少机体的耗氧量,有利于促进心肺功能恢复,减慢心率和减轻呼吸困难,对于卧床的病人,应定时协助翻身、变换姿势,保持舒适的体位,避免压疮的发坐。代偿期根据循序渐进、量力而行的原则,鼓励病人适当的活动,活动量以病人不感觉疲劳、症状不加重为度。鼓励病人进行呼吸功能锻炼,提高活动耐力。3．用药指导<1>利尿药：常用的有氢氯噻嗪、氨苯喋啶、呋塞米等。利尿药有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上宜选用作用轻的利尿药,小剂量使用。应用利尿药后易出现低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧,过度脱水引起痰液黏稠不易排出、血液浓缩等,应立注意观察。利尿药尽可能在白天应用,以免病人夜间频繁排尿,影响睡眠。<2>正性肌力药：常用的有：毒毛花苷K、毛花苷c等。正性肌力药有增强心肌收缩力的作用。由于慢性肺心病患者伴有慢性缺氧和感染,对洋地黄类药物的耐受性很低,易发生心律失常,应用正性肌力药的剂量宜小,一般约为常规剂量的1/2或2/3量,同时选择作用快、排泄快的洋地黄类药物。低氧血症、感染等可使心率增快,不能以心率作为洋地黄类药物应用和判断疗效的衡量指标。应用前注意询问病人有无洋地黄类药物用药史,注意纠正缺氧、低钾血症,遵医嘱准确用药,注意观察药物毒性反应。<3>血管扩张药：常用的有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。血管扩张药可减轻心脏前、后负荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收缩力。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉,可以造成体循环血压下降,反射性产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳上升等不良反应。<4>抗生素：抗生素的选择参考痰菌培养及药敏试验,在没有培养结果前,可以根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素。使用抗生素时,注意观察感染控制的效果、有无继发性感染。急性发作期控制感染是抢救成败关键,应给予充分的关注。<5>对于呼吸道分泌物多、二氧化碳潴留的重症病人应慎用镆静剂、麻醉药、催眠药,以免出现抑制呼吸和咳嗽反射的情况。4．日常生活指导<1>指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防止急性发作的重要性,减少反复发作的次数。避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。〔2坚持家庭合理氧疗,持续低流量、低浓度吸氧,氧流量1~2L/min,浓度在25%~29%,吸氧时间在15小时以上。避免自行将氧流量调大,以免加重二氧化碳潴留,导致肺性脑病。坚持持续吸氧,特别夜间持续吸氧,有利于提高病人的生活质量。〔3鼓励病人戒烟,吸烟可引起支气管黏膜上皮细胞纤毛运动障碍,使腺体增生,分泌物增多,使肺巨噬细胞吞噬能力降低,导致气道净化功能减弱,易发生感染。<4>指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素、低糖饮食,避免进食产气及引起便秘的食物,腹胀期间可进食流质或半流质饮食少量多餐,适量饮水,并且保持口腔清洁。<5>病情缓解期,可根据肺、心功能及体力情况进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼,比如散步、气功、太极拳、腹式呼吸、缩唇式呼吸等,改善呼吸功能,提高机体免疫功能。<6>告知病人及家属病情变化的征象,如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或病人的神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀等加重,均提示病情变化或加重,需及时就医诊治。支气管哮喘的健康教育指导[概念]支气管哮喘〔简称哮喘是由多种细胞〔如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。[病因]支气管哮喘的病因还不十分清楚,病人个体特应性体质及环境因素的影响是发病的危险因素。哮喘的相关基因尚未完全明确,但有研究表明存在与气道高反应性、IgE调节和特异牲反应相关的基因。下述诸环境因素在哮喘发病中起着重要作用。环境因素中可能引起哮喘的激发因素如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化碳、氨气等各种特异和非特异性的吸人物；感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物：如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等；药物：如普奈洛尔、阿斯匹林等；气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。[临床表现]发作性喘息或伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽,严重时出现端坐呼吸、干咳或咳大量白色泡沫痰,可出现发绀等。有时咳嗽可为唯一的症状。哮喘症状可在数分钟内发作,经数小时或数天,用支气管舒张剂或自行缓解。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年其哮喘症状表现为运动时出现胸闷,咳嗽和呼吸困难〔运动性哮喘。哮喘发作时胸部呈过度充气状态,有广泛的哮鸣音,呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作,哮呜音可不出现。严重哮喘病人可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。非发作期体检可无异常。[实验室及其他辅助检查]哮喘发作时,胸部X线检查示两肺透明度增高,呈过度充气状态。通气功能检测呈阻塞性通气功能障碍,呼气流速指标显著下降,1秒钟用力呼气容量<FEV1>、1秒率〔1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值,FEVl/FVC%、最高呼气流量<PEF>均减少。肺容量指标可见用力肺活量减少,残气量增加,功能残气量和肺总量增加,残气占肺总量百分比增高。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。血常规及痰液检查嗜酸性粒细胞增高。[治疗原则]治疗的目的为拄制症状,防止病情恶化,尽可能保持肺功能正常,维持正常活动能力〔包括运动,避免治疗副作用,防止不可逆性气道阻塞,避免死亡。脱离变应原是哮喘治疗最有效方法。药物治疗主要分两类：支气管舒张药：主要作用为舒张支气管,缓解哮喘发作；抗炎药：主要治疗哮喘的气道炎症,控制哮喘发作。[健康教育指导]1．饮食指导提供清淡、易消化、足够热量的食物,不宜食用、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物。忌酒、忌过咸食物。酒和过咸食物的刺激,可以加强支气管的反应,加重咳嗽、气喘、心悸等症状,诱发哮喘。多吃高蛋白食物如瘦肉、肝、蛋、家禽、大豆及豆制品等,增加热量,提高抗病力。消化功能不良的病人要少食多餐。多吃含有维生素A、维生素C及钙质的食物：含维生素A的食物有润肺、保护气管之功,如猪肝、蛋黄、鱼肝油、胡萝卜、韭菜、南瓜、杏等；含维生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能,如大枣、柚、番茄、青椒等；含钙食物能增强气管抗过敏能力,如猪骨、青菜、豆腐、芝麻酱等。2．休息与活动指导哮喘发作时取半卧位或坐位,可在床上放一小桌,以便患者伏桌休息,减少疲劳。非发作期应积极参加体育锻炼,如游泳、快走、慢跑等,尽可能改善肺功能,最大程度恢复劳动能力,并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞,预防发生猝死。3．用药指导<1>缓解哮喘发作：此类药的主要作用是舒张支气管,故又称支气管舒张药。①β2-肾上腺受体激动剂：主要通过舒张支气管平滑肌,改善呼吸道阻塞,是控制哮喘急性发作的首选药物。常用短效β2受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗,作用时间为4~6h。长效B：受体激动剂有丙卡特罗、沙美特罗和裙莫特罗,作用时间为10~12h,β2受体激动剂的缓释型和控制型制剂疗效维持时间较长,适用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。受体激动剂主要不良反应为偶有头痛、头晕、心悸、手指震颤等,停药或坚持用药一段时间后症状可消失。药物用量过大可引起严重心律失常,甚至发生猝死,要严格遵医嘱用药。用药方式首选吸人法。②茶碱类：可通过抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞内cAMP浓度,拮抗腺苷受体,刺激肾上腺素分泌,扩张支气管,增强呼吸肌收缩,增强呼吸道纤毛清除功能等。是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱类主要不良反应为胃肠道症状〔如恶心、呕吐等,心血管症状〔如心动过速、心律失常、血压下降及多尿,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡。静脉注射浓度不宜过高,速度不宜过快,注射时间在10min以上。③抗胆碱药：为M-胆碱受体拮抗剂。异丙托溴铵雾化吸人约10min起效,维持4~6h。吸入后阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而使支气管扩张,并有减少痰液分泌的作用。与β2受体激动剂联合有协同作用,尤其适用于夜间哮喘和痰多者。不良反应少,少数患者有口苦或口干感。<2>控制哮喘发作：此类药物主要治疗哮喘的呼吸道炎症,又称抗炎药。①糖皮质激素：主要通过多环节阻止呼吸道炎症的发展及降低呼吸道高反应性,是当前防治哮喘最有效的抗炎药物。可采用吸入、口服和静脉用药。吸入治疗是目前推荐长效抗炎,是治疗哮喘的最常用方法。常用吸入药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等,通常需规律吸入一周以上方能生效。吸入治疗药物全身性不良反应少,少数患者可引起口咽部念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适,吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。口服剂有强的松、强的松龙,用于吸人糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。重度或严重哮喘发作时应及早静脉应用琥珀酸氢化可的松。②LT<白三烯>调节剂：通过调芾LT的生物活性而发挥抗炎作用,同时也具有舒张支气管平滑肌的作用。常用药有扎鲁司特、孟鲁司特。不良反应轻微,主要是胃肠道症皮疹,血管性水肿,转氨酶升高,停药后可恢复。4．日常生活指导<1>避免哮喘的诱发因素：可诱发哮喘发作的因素有：呼吸道病毒感染；室内滋生于床铺、地毯、沙发、绒制品等处的尘螨；动物皮毛、分泌物、排泄物等；情绪波动,精神创伤；剧烈运动如跑步、踢球等,接触冷空气或刺激性气体；接触某些药物如阿司匹林类药物；某些食物如牛奶、鸡蛋、鱼虾等。哮喘病人应注意针对性寻找和避免接触敏感因素,以免诱发哮喘。<2>室内不种花草,不养宠物；经常打扫房间,清洗床上用品,在打扫和喷洒杀虫剂或消毒剂时,患者最好离开现场,避免冷空气,烟雾和灰尘刺激。病人禁用阿斯匹林、β2—肾上腺素受体拮抗剂〔普萘洛尔等和其他能诱发哮喘的药物,以免诱发或加重哮喘。<3>禁止吸烟,避免接触烟雾及刺激性气体。<4>多补充水分。哮喘急性发作时,要多饮开水,并进食半流质食物,以利于痰液湿化和咯出。<5>积极参加哮喘病人教育活动,掌握哮喘基础知识及治疗原则。坚持记录日记卡,内容包括每日用药、出现症状频率及诱因、呼气峰流速值<PEF>等。在就医时给医生做参考。应购置并掌握峰速仪的使用。<6>正确使用定量吸入器进行吸人治疗：定量吸入器使用的关键步骤是吸药前先缓慢呼气至最大,然后立即将喷口放人口中,双唇含住喷口,经口缓慢吸气,在深吸气过程中按压驱动装置,继续吸气至最大,屏气5～10s,然后再缓慢呼气。若需再次吸入,至少等待1min,这样再次吸人的药物更容易到达远端受累的支气管。同时吸入几种气雾剂时,先用支气管扩张剂,后用抗炎气雾剂。<7>随身携带止喘气雾剂,学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。要认识哮喘的发作先兆,如较频繁的打喷嚏、鼻流清涕等,提示可能接触了过敏原而需要治疗。<8>切忌使用成分不明的药物,吸入糖皮质激素后应仔细清漱口咽部。持续性哮喘患者需每日规律使用控制药物。支气管扩张的健康教育指导[概念]支气管扩张是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁内的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。[病因]最常见的病因是支气管一肺感染及支气管器质性阻塞,两者互相影响,形成恶性循环。支气管炎使支气管黏膜充血水肿,分泌物阻塞管腔；支气管阻塞导致肺不张,胸腔负压直接牵拉支气管管壁致使支气管扩张。另外,支气管外部纤维的牵拉,先天性发育缺陷及遗传因素等也参与支气管扩张的发生发展。[临床表现]早期轻度支气管扩张可完全无症状,或仅有轻微咳嗽和少量咳痰症状；经过若干时间,由于支气管化脓性感染而引起慢性咳嗽,大量脓痰,50%～70%的患者有不同程度的反复咯血,部分患者以反复咯血为唯一症状,临床上称为干性支气管扩张。慢性中毒症状如反复感染,可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等,儿童可影响发育。早期或干性支气管扩张肺部可无异常体征,病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿哕音,有时可闻及哮鸣音,部分慢性患者伴有杵状指。[实验室及其他辅助检查]支气管柱状扩张典型的X线表现是轨道征,囊性扩张特征性改变为卷发样阴影,袁现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影,感染时阴影内出现液平面。纤维支气管镜可发现部分患者的出血部位或阻塞原因。[治疗原则]支气管扩张的治疗原则是控制感染,保持引流通畅,必要时手术治疗。内科治疗包括戒烟,避免受凉,加强营养,纠正贫血,增强体质,预防呼吸道感染。[健康教育指导]1．饮食指导饮食宜富有营养,可进食高蛋白、高热量、高维物。多食蛋、肉、鱼、奶和新鲜蔬菜、瓜果类食物,咯血患者}给予温凉、易消化半流质,大咯血时禁食。进食速度宜慢,不可暴饮暴食。忌饮浓茶、咖啡等刺激性饮料。2．休息与活动指导急性期应注意休息,缓解期可作呼吸操和适当的全身体育锻炼。合并感染有发热、咳嗽、咯吐脓痰或咯血时应卧床休息,大咯血时绝对卧床休息。坚持参加适当体育锻炼,如跑步