外科护理学课件

大腸、肛管疾病病人的護理第一節解剖生理概要第一節解剖生理概要第一節解剖生理概要1.結腸：150cm盲腸升結腸橫結腸降結腸乙狀結腸盲腸乙狀結腸第一節解剖生理概要相對固定肝曲脾曲腹膜間位器官腹膜內位器官結腸的解剖學標誌：結腸袋腸脂垂結腸帶第一節解剖生理概要盲腸:回盲瓣結腸袋第一節解剖生理概要2.直腸12～15cm上段、下段直腸子宮陷凹、直腸膀胱陷凹第一節解剖生理概要2.直腸12～15cm上段、下段直腸子宮陷凹直腸膀胱陷凹肛墊痔區第一節解剖生理概要2.直腸第一節解剖生理概要2.直腸直腸橫襞直腸瓣肛柱肛瓣肛竇齒狀線齒狀線第一節解剖生理概要3.肛管１.５～２ｃｍ

齒狀線—肛門緣神經齒狀線上：自主神經齒狀線下：陰部內神經（疼痛敏感區）

動脈齒狀線上：直腸上下動脈

血管齒狀線下：肛管動脈

靜脈齒狀線上：直腸上靜脈門靜脈

齒狀線下：直腸下靜脈下腔靜脈淋巴齒狀線上：腹主動脈旁、髂內淋巴結齒狀線下：腹股溝、髂外淋巴結第一節解剖生理概要4.直腸肛管肌：肛管內、外括約肌、肛提肌、肛管直腸環肛管直腸環：肛管內括約肌、直腸壁縱肌下部、肛管外括約肌深部、恥骨直腸肌以及部分肛提肌共同組成的肌環。肛管外括約肌包括：淺部：向後牽拉，其後方形成肛尾韌帶，伸縮性差、血供差易肛裂深部：向上牽拉皮下部：向下牽拉肛管直腸環第一節解剖生理概要5.直腸肛管周圍間隙骨盆直腸間隙直腸後間隙坐骨肛管間隙肛門周圍間隙第一節解剖生理概要6.生理功能結腸：主要功能是吸收水份、儲存轉運糞便。還可吸收葡萄糖、電解質、部分膽汁酸。分泌鹼性粘液和激素。直腸：排便、吸收、分泌。吸收水、鹽、葡萄糖、部分藥物

分泌粘液肛管：排泄糞便第二節檢查方法1.檢查體位2.肛門視診3.直腸指檢4.肛門鏡檢查5.乙狀結腸鏡檢查6.纖維結腸鏡檢查7.影像學檢查8.直腸肛管功能檢查體位：左側臥位膝胸位截石位蹲位彎腰前俯位肛門視診分開臀溝觀察肛門有無：紅腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痔、疣、潰瘍、腫塊、脫垂肛瘺：瘺口、分泌物失禁：肛門鬆弛肛裂：條形潰瘍肛周膿腫內痔、息肉直腸脫垂直腸指診①右手帶手套或指套，示指塗潤滑油，檢查肛門周圍有無腫塊，有無外痔，皮膚有無疣狀物。②檢查肛管括約肌的鬆緊程度，正常時直腸僅能伸入一指並感到肛門環縮。③檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動、腫塊及狹窄，觸及腫塊時要確定腫塊的大小、形狀、位置、硬度、活動度及距肛門的距離。④直腸管壁距肛緣4～5cm，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤認為病理性腫塊。⑤根據檢查的目的，必要時可作雙合診檢查。⑥抽出手指後，觀察指套，有無血跡和粘液，若有血跡而未觸及病變，應行乙狀結腸鏡檢查。直腸指檢可發現以下病變：①痔：內痔多較柔軟不易觸及，如有血栓形成，可觸及硬結，有時有觸痛、出血。②肛瘺：沿瘺管外口向肛門方向延伸，雙指合診常可觸及條索狀物或瘺管內口處小結節。③直腸息肉：可觸及質軟可推動的圓形腫物，多發息肉則可觸及大小不等的質軟腫塊，活動度大的息肉多可觸及蒂部。④肛管、直腸癌：在肛管或示指可及的直腸內可觸及高低不平的硬結、潰瘍、菜花狀腫物，腸腔可有狹窄，指套上常有膿血和粘液。其他如前列腺炎、前列腺增生、盆腔膿腫、急性附件炎、骶前腫瘤；如在直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹觸及硬結，應考慮腹腔內腫瘤的種植轉移。內鏡檢查（1）肛門鏡檢查：肛門鏡長7cm，內徑大小不一。體位多選用膝胸位。肛門鏡檢查之前應先作肛門視診和直腸指診，如有局部炎症、肛裂、女性月經期或指檢時病人感到劇烈疼痛，應暫緩肛門鏡檢查。肛門鏡檢查的同時還可進行簡單的治療，如取活組織檢查等。

內鏡檢查（2）乙狀結腸鏡檢查：檢查前應清潔灌腸。按肛門鏡插入方法，緩慢插入10cm後，取出鏡芯，在光源直視下看見腸腔再推進，切忌暴力，必要時可注氣擴充腸管後再推進。腸鏡全部進入後，邊退邊檢查，可進行組織活檢。乙狀結腸鏡檢查，有一定的併發症，如出血、穿孔等。要求檢查者動作輕柔，遇有阻力或病人劇痛時，不要強行進行。

內鏡檢查（3）纖維結腸鏡檢查：臨床應用廣泛。直腸疾病如息肉、腫瘤等常規要求檢查全部結腸。纖維結腸鏡不僅能觀察到直腸結腸的病變，同時還能進行該處息肉的電灼摘除、出血點的止血、腸扭轉的複位、大腸吻合口良性狹窄的擴張等治療。還能通過纖維結腸鏡用鐳射、微波治療大腸息肉和早期大腸癌。

影像學檢查①X線檢查，鋇餐腸造影對肛管齒狀線附近的病變無意義，對直腸內腫瘤、直腸粘膜脫垂等病變有重要診斷價值。②腔內超聲檢查，可以觀察直腸壁厚度及各層結構。直腸癌時可清楚地顯示直腸壁受累的層次。③CT檢查對肛管直腸癌的診斷、分期、有無淋巴結轉移及腸外侵犯的判斷有重要的意義。④磁共振成像檢查（MRI），在判斷肛管直腸癌侵潤擴散範圍、正確分期及術後復發等方面較CT優越。腸息肉腸息肉及腸息肉病：是一類從粘膜表面突出到腸腔內的隆起狀病變的臨床診斷。病理分類：腺瘤性息肉：管狀、絨毛狀、混合型炎性息肉：炎性、血吸蟲卵性、淋巴樣、錯構瘤性息肉：10歲下兒童化生和粘膜肥大性息肉腸息肉腸息肉可發生在腸道任何部位、單發或多發、直徑數毫米到數釐米、有蒂或無蒂。小腸息肉：反復發作的腹痛和腸道出血、症狀不明顯。大腸息肉：多見於乙狀結腸和直腸。成人多為腺瘤，直徑大於2cm者有半數癌變，尤其是乳頭狀瘤。多無臨床症狀，發生併發症時被發現：腸道刺激症狀、便血、腸梗阻和腸套疊（盲腸多見）。腸息肉診斷：直腸中下段—直腸指檢乙狀結腸鏡鋇灌腸氣鋇雙重造影纖維結腸鏡大腸息肉治療：內鏡下摘除先活檢排除癌變後手術摘除癌變者做腸切除直腸息肉泛指直腸粘膜突向腸腔的隆起性病變。幼年性息肉多發於5-10歲小兒，其他多發於40歲以上。多發性、且常合併結腸息肉。病理分類：腫瘤性：管狀、絨毛狀、混合型，有惡變傾向。非腫瘤性：增生性、炎性、幼年性直腸息肉臨床表現：小息肉無症狀大息肉：直腸內出血出血情況—便後、鮮紅色、不與糞便混合、間歇性、量少。直腸下段息肉可脫出、鮮紅色、櫻桃狀感染後有粘液膿血便、裏急後重等。炎性息肉表現主要是原發病。診斷：直腸指檢、結腸鏡直腸息肉治療：電灼切除經肛門切除肛門鏡下顯微手術切除開腹手術一般治療（炎性、增生性息肉）胃腸道常見的惡性腫瘤，41-65歲高發。近年結腸癌發病率升高。腸癌依次好發於直腸、乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸、橫結腸。第三節結腸癌（10-15年）一、病因未明高危因素：1、飲食習慣高脂肪高蛋白低纖維2、缺乏體力活動

3、遺傳因素遺傳性非息肉性結腸癌的錯配修復基因突變攜帶的家族成員4、晚期血吸蟲病結腸血吸蟲病肉芽腫5、癌前病變家族性息肉病潰瘍性結腸炎、結腸腺瘤

第三節結腸癌（一）按大體形態特徵分為三種類型。1、腫塊型（菜花狀），其生長較慢，轉移較遲。惡性程度較低。好發於右半結腸。3、浸潤型：好發於左半結腸，容易引起腸梗阻，轉移較早，預後最差。2、潰瘍型：易出血、穿孔，轉移較早，惡性程度高。（二）組織學分類腺癌（最多）、粘液癌、未分化癌（預後差）二、病理病理腫塊型：菜花狀，其生長較慢，轉移較遲、惡性程度較低。好發於右半結腸。病理浸潤型：好發於左半結腸，容易引起腸腔狹窄、腸梗阻，轉移較早，預後最差。病理潰瘍型：易出血、穿孔，轉移較早，惡性程度高。三種類型結腸癌1.腺癌：多數2.粘液癌：預後較腺癌差3.未分化癌：預後最差大腸癌分期（Ducks法）A期：癌僅限於腸壁內A1黏膜及黏膜下層

A2腸壁淺肌層

A3腸壁深肌層B期：穿透腸壁但無淋巴結轉移C期：有淋巴結轉移C1轉移限於癌腫附近

C2轉移自系膜和系膜根部淋巴結D期：遠處轉移，廣泛浸潤，無法切除（三）轉移途徑：1、淋巴轉移：是主要的擴散途徑。結腸壁、結腸旁淋巴結，腸系膜血管周圍和根部淋巴結2、血行轉移：癌細胞轉移至肝、肺、骨、腦。少3、直接浸潤：直接侵入鄰近器官，膀胱子宮輸尿管等。4、腹腔種植：脫落的癌細胞可種植在腹膜和腹腔其他器官。二、病理三、診斷（一）臨床表現1、排便習慣和糞便性狀改變次數多、便秘、腹瀉、黏液、膿、血便2、腹痛位置不確定、腹脹、不適3、腹部腫塊：腫瘤及積糞4、腸梗阻中晚期低位不完全-----完全梗阻5、全身症狀：貧血、低熱、乏力消瘦、肝大、黃疸、腹水、惡病質等。三、診斷右半結腸和左半結腸癌表現不同：右半結腸腸腔較大，腫瘤多菜花樣。以全身症狀、貧血、腹部包塊為主要表現。左半結腸腸腔小，腫瘤多浸潤型，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血為主要表現。三、診斷高危人群：40歲以上，且：(1)I級親屬有結直腸癌病史者(2)有癌症史或腸道腺瘤、息肉史(3)大便隱血試驗陽性者(4)有以下五種表現中兩項以上者：

粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎、精神創傷史對高危人群或懷疑結腸癌的需行：鋇灌腸、氣鋇雙重造影、纖維結腸鏡、B超、CT。CEA：特異性低以手術為主的綜合治療結腸癌的治療（一）手術1、根治性手術2、姑息性手術（減症術）局部切除、造口（二）非手術化療、免疫治療、中醫藥（三）化學預防阻斷息肉-腺瘤-腺癌演進序列阿司匹林、舒林酸VitE、C、A抗氧化、還原作用鈣、大豆、蔬菜防護作用四、處理原則結腸癌手術的術前準備目的：

使結腸排空、儘量減少腸道內細菌數量、減少術後感染。方法有：腸道排空、腸道抗生素的使用。1.腸道排空：術前12-24h口服複方聚乙二醇電解質散2000-3000ml或口服甘露醇、瀉劑（蓖麻油、硫酸鎂、番瀉葉）2.腸道抗生素：術前一天用，甲硝唑、新黴素右半結腸切除範圍橫結腸切除範圍左半結腸切除範圍乙狀結腸切除範圍結腸癌切除結腸空腸吻合術患者女，49歲，大便次數增加、帶血3個月。

3月前無明顯誘因，排便次數增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及噁心嘔吐。無發熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg

一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

輔助檢查：大便潛血(+),血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院後查血CEA42ng/mL病例一一、診斷及診斷依據(一)診斷結腸癌(二)診斷依據1.排便習慣改變，便次增加2.暗紅色血便，便潛血(+)3.右下腹腫塊4.伴消瘦、乏力二、鑒別診斷1.炎症性腸病2.回盲部結核3.阿米巴痢疾三、進一步檢查1.鋇劑灌腸造影2.結腸鏡檢3.腹部B超第四節直腸癌一、病因病理同結腸癌組織學分類：腺癌：管狀腺癌、乳頭狀腺癌、

粘液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌腺鱗癌：腺癌細胞和鱗癌細胞組成。結、直腸癌的組織學特徵：一個腫瘤內有兩種或兩種以上的組織類型，且分化程度不完全一致。第四節直腸癌一、病因病理轉移途徑：1.淋巴轉移：主要途徑。向上沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結轉移。向下轉移到腹股溝淋巴結。側方轉移沿直腸下血管淋巴結到髂內淋巴結；上段直腸癌向上沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結轉移。下段直腸癌向上和側方轉移為主。齒狀線周圍的癌向上、側、下方轉移。2.血行轉移：肝、肺、骨、腦3.直接浸潤4.種植轉移第四節直腸癌二、臨床表現1、直腸刺激症狀：次數多、習慣改變、裏急後重、便不盡感、晚期有下腹痛。2、癌腫潰破感染症狀：血便最常見80-90%3、腸腔狹窄症狀大便型狀、梗阻4、晚期症狀：轉移、惡病質三、輔助檢查大便潛血、直腸指檢、內鏡、影像學、CEA陰道雙合診、膀胱鏡。結腸癌臨床表現1、排便習慣和糞便性狀改變次數多、便秘、腹瀉、黏液、膿、血便2、腹痛位置不確定、腹脹、不適3、腹部腫塊：腫瘤及積糞4、腸梗阻中晚期低位不完全-----完全梗阻5、全身症狀：貧血、低熱、乏力消瘦、肝大、黃疸、腹水、惡病質等。（一）手術1、根治性手術1）局部切除瘤體小、局限於黏膜或黏膜下層，高分化2）Miles手術下段直腸癌，腹部造口3)Dixon手術距齒狀線5cm以上的，保留肛門4）Hartmann手術一般情況差不耐受上述手術的。2、姑息性手術乙狀結腸雙腔造口,解除梗阻（二）非手術

1、放、化療2、局部電灼、冷凍、鐳射3、其他直腸癌的治療直腸癌術後患者的病例討論患者男性，69歲，既往體健。2009.2.19因大便帶血診斷為直腸癌，外院行直腸癌根治術，術後病理診斷為低分化腺癌，侵達淺肌層，未累計上下切緣，淋巴結內見癌栓，腸周淋巴結轉移2/6.術後恢復良好。術後一個月來我院，查體：左側腹股溝區可捫及1*1cm腫大淋巴結，質韌，活動欠佳，輕觸痛；餘淺表淋巴結未捫及腫大。心肺無明顯異常。下腹部見手術瘢痕，左下腹見乙狀結腸造瘺口。餘無異常。腹股溝淋巴結活檢病理：低分化癌轉移。術後化療四個週期，第四週期後患者出現左鎖骨上多發淋巴結腫大，右腰部腫塊；胸部CT見肺內轉移，上腹部加強CT示腹膜後淋巴結轉移，肝內未見占位故暫停化療，大約20天時間，患者查體：左鎖骨上多發，左腹股溝多發淋巴結腫大，右腰部腫物較前明顯增大（1*3cm），質韌，活動尚可；右胸壁發現1*1cm結節，質韌，活動欠佳。直腸癌術後患者的病例討論1，該患者目前的診斷、分期？直腸癌Ⅳ期

2，回顧分析，手術時機、術後處理是否恰當？

外院手術淋巴結清掃不夠，來我院沒有及時放療最多不應該超過2個週期

更好的選擇是術前即進行同期放化療。

總的來說這個病例是個失敗的病例可以從中看出規範化治療在腫瘤治療的重要性患者，男，65歲，因右下腹痛3月餘，加重1天入院。體檢:腹軟，未捫及包塊，麥氏點壓痛(+)，反跳痛(-)，血常規中WBC9.6×109/L，Hb110g/L，腹部B超未見異常，入院當天曾行結腸鏡檢查，示回盲瓣處發紅，並於結腸鏡檢當日感疼痛加重住院。患者要求保守治療觀察，應用消炎痛等藥物治療，效果不明顯，其間經胃鏡及胸腹CT檢查未見明顯病灶。約10天後出現腹脹（腹水），追問病史近期消瘦明顯（近期家中裝修而被忽視），考慮癌腫可能性較大，而行剖腹探查，術中見腹腔內佈滿粟粒樣病灶，右側腹腔粘連明顯無法探查，取病檢示腺癌，故考慮右側結腸癌的可能性較大.現予以化療治療。病例討論結腸癌是消化道常見惡性腫瘤，居第三位，而其平均誤診率為41.5%，年青人高達72.5%。早期無特異性症狀，病人對腸道檢查有顧慮，常延遲治療。因大便性質改變而誤診為消化道常見疾病腸炎、痢疾、潰瘍性結腸炎等約占20%；因貧血誤診為缺鐵性貧血，多見於老年患者；因有黑便、上腹部症狀而誤診為上消化道疾病，滿足於原有疾病診斷而耽誤進一步治療。

結腸癌與良性疾病同時存在，主要有合併腸梗阻、合併闌尾炎或闌尾膿腫、合併腸穿孔、合併膽道疾病及炎症等。而臨床上結腸癌誤診為闌尾炎的報導較多見。主要是由於癌腫引起腸腔梗阻，致腔內壓力升高，導致闌尾炎；引起淋巴和血液受阻導致闌尾炎；腫瘤同時合併炎症等。2討論臨床醫生滿足診斷闌尾炎，而忽視了結腸癌的診斷，而此類闌尾手術多為年輕醫生操作，極易忽視術中與症狀不符的情況，極易將結腸癌誤認為闌尾膿腫。術後的疼痛又輕易歸結於粘連所致。還有因腫物在回盲部而誤診也多見。回盲部腫物症狀酷似闌尾炎，術中誤診亦不少見，一般醫生根本沒想到闌尾炎及結腸癌同時存在的可能，腫瘤誘發闌尾炎。所以右下腹痛固定的壓痛點是闌尾炎的主要症狀，但不意味著一定是闌尾炎，也有可能是與其它疾病並存。因檢查的假像而誤診，多見於一次檢查陰性病人，檢查結果與檢查者的取樣水準及操作技巧有關。同時亦不能盲目迷信檢查，應對病人有一個綜合全面的分析。才不易漏診。

2討論

結合此例病人有腹痛、麥氏點壓痛明顯，未捫及包塊，血像不很高，腸鏡、胃鏡及其他檢查均未見異常，故有充分理由診斷闌尾炎，但同時忽略了老年患者近來有消瘦病史，極易理解為家中裝修辛苦所致，反復疼痛3月餘，且炎症症狀不明顯，診為慢性闌尾炎。反復疼痛就有探查指征，可早日行手術探查，也許還有切除腫瘤的可能，直到10餘天後出現腹水，才想到腫瘤的可能性，這時手術也就晚了。此例特殊就在患者症狀均符合闌尾炎，未捫及包塊（考慮右側腸粘連而無法捫及），而腸鏡、胃鏡及CT檢查均未見腫物，而待出現腹水後探查，亦無法準確探明腫物位置，腹腔已廣泛轉移，結合術中情況而推斷為回盲部腫瘤的可能性大，而此時已無法手術。

2討論結合病歷資料，我們應注意採取誤診防範措施，加強衛生常識的宣傳，尤其老年人自我防護相對淡漠，延誤治療多，首診誤診率高達71.1%，故應提高對結腸癌的警惕。必要的檢查一次無陽性發現，仍要注意復查，隨診，對原診疾病療效不佳病人，應引起重視，及早復查或探查。尤其對慢性闌尾炎反復發作病例，不宜長期觀察治療，應早期手術，以免延誤病情，手術應探查切口，術中見闌尾病變輕重與臨床症狀不符，應高度警惕，如發現腫物，疑為惡性，應視為惡性腫瘤而採取相應術式切除。術後病情加重，又出現包塊，應考慮到漏診的可能，重視大便潛血、X線結腸雙重造影及纖維結腸鏡檢查，但仍應結合病人全面病情考慮，不能盲目相信檢查的結果。

2討論患者，女，57歲。主因“大便習慣改變半年，伴腹痛，便血一月。”入院。患者於半年前無明顯誘因開始出現大便習慣改變，每日排便約3-5次，大便性狀無改變，無便血、粘液，一月前出現下腹部疼，為隱痛，無放射痛，大便次數增多，並帶血，未系統治療，為進一步診治來我院，查結腸鏡：考慮降結腸乙狀結腸交界處癌。以結腸癌收入我科。

患者自發病以來，精神、睡眠可，飲食差，小便正常，大便次數增多。體重減輕約15斤。既往有高血壓病史3年，最高血壓180/100mmHg,自行口服複方降壓片治療

查體：T36.5℃

P80次/分

R20次/分

BP130/85mmHg。左下腹輕壓痛，腹部叩診呈鼓音，腸鳴音正常，約4次/分，結腸鏡：考慮降結腸乙狀結腸交界處癌

病理：高分化腺癌

齒狀線以下肛管皮膚層裂傷後形成的小潰瘍。梭型或橢圓、0.5-1cm與肛管縱軸平行青年、中年人多見位於肛管後正中線前正中線（極少）側方結核、潰結、Crohn、Ca肛裂好發於後正中線主要原因是:便秘基本病理改變是：肛裂“三聯症”前哨痔肛裂肛乳頭肥大一、病因、病理二、表現和診斷疼痛：週期性疼痛便秘：不敢排便引起出血（表面或廁紙上少量、滴血）肛裂三、處理原則1、非手術1）緩瀉劑、改善便秘2）1/5000高錳酸鉀溶液溫水坐浴

3）局麻下擴肛，解除痙攣，但易感染、出血2、手術1）肛裂切除：癒合慢2）肛管內括約肌部分切斷：治癒率高易導致失禁肛裂直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙發生的急性化膿性感染，並形成膿腫一、病因、病理直腸肛管周圍膿腫肛竇、肛周皮膚損傷、感染、肛裂、內痔直腸肛管周圍間隙

擴散

膿腫肛瘺直腸肛管周圍膿腫1.肛門周圍膿腫最常見

肛周皮下多見，位置表淺，以局部炎症為主：紅、腫、痛、波動感（持續跳動性疼痛，排便加重）。2.坐骨肛管間隙膿腫

常見此間隙較大，早期即有全身感染中毒症狀，脹痛、跳痛、用力時加劇。排尿困難、裏急後重，直腸指診：深壓痛、波動感。3.骨盆直腸間隙膿腫

少見，又稱骨盆直腸窩膿腫此間隙較深、大，以全身症狀為主，局部症狀不明顯、有排尿困難、裏急後重。直腸指診：局部壓痛、炎性包塊，波動感，診斷：症狀+體征+穿刺二、臨床表現和診斷輔助檢查1.直腸指檢2.實驗室檢查：血常規3.診斷性穿刺二、臨床表現和診斷三、處理原則一、非手術治療早期用抗生素局部理療:溫水坐浴、理療保持大便通暢:口服緩瀉劑二、手術治療膿腫形成:切開引流切開引流+掛線術切開引流術肛周皮下膿腫切開引流術直腸粘膜下膿腫切開引流術坐骨直腸間隙膿腫切開引流術切開引流術骨盆直腸間隙膿腫切開引流術切開引流術肛門周圍肉芽腫性管道一、病因

直腸肛管周圍膿腫破潰外口開於肛周內口原發灶通肛管肛竇二、分類按瘺口、瘺管的多少分:1、單純性2、複雜性按部位分:

1、低位瘺管位於外括約肌深部以下

2、高位瘺管位於外括約肌深部以上肛瘺1、症狀外口流出膿性、血性粘液性分泌物，肛門潮濕、瘙癢、濕疹較大的高位肛瘺可排氣體及糞便外口癒合形成膿腫、疼痛感染症狀、穿破後好轉，反復發作2、體征肛周外口乳頭狀突起，擠壓有膿性、血性分泌物溢出。低位瘺直腸指檢可觸及條索樣瘺管，壓痛。3、特殊檢查碘油瘺管造影、直腸指檢、內鏡、注入美蘭溶液檢查、血常規三、表現和診斷四、處理原則必須手術低位肛瘺1手術切開2手術切除四、處理原則掛線療法內痔：肛墊的支持結構、靜脈叢及動靜脈吻合支發生病理改變或移位。外痔：齒狀線遠側皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成。混合痔：內、外痔通過豐富的靜脈叢吻合融合。

一、病因1、肛墊下移學說2、靜脈曲張學說其他：飲酒、刺激性食物、肛周感染、營養不良痔1、內痔

出血、脫出。依痔塊的大小分為Ⅰ度：便血（帶血、滴血、噴射狀血），痔塊不脫出肛門Ⅱ度：常有便血，便時痔塊脫出肛門，便後自行回納Ⅲ度：偶有便血，腹壓升高時痔塊脫出肛門，用手可回納Ⅳ度：偶有便血，痔塊長期脫出肛門，不能回納2、外痔1）血栓性外痔（疼）2）炎性外痔3）結締組織外痔3、混合痔：Ⅲ度以上內痔可形成混合痔環狀脫出肛門、梅花狀----環狀痔括約肌痙攣、痔塊嵌頓---嵌頓性、絞窄性痔二、病理1、便血間歇性便後無痛性出血2、痔塊脫出3、疼痛4、瘙癢診斷：表現+肛門鏡檢

三、表現和診斷鑒別診斷直腸癌直腸息肉直腸脫垂無症狀無需治療；有症狀減輕症狀而非根治、保守治療為主1、非手術療法1）一般療法調節飲食、防治便秘、熱水坐浴、局部消炎、油劑、栓劑注入、止痛、回納嵌頓2）注射療法3）套紮療法4）紅外線凝固5）膠圈套紮6）痔動脈結紮2、手術療法適用：非手術療法無效、病程長、出血多、痔塊脫出、混合痔四、處理原則痔基部結紮切除直腸肛管周圍膿腫（1）鼓勵患者多飲水，進易消化食物，防便秘。（2）臥床休息，必要時給鎮靜止痛劑。（3）熱水坐浴，43～46℃，1：5000高錳酸鉀

20～30分鐘一日2～3次（4）控制感染：抗菌、切開引流的護理、對症處理護理肛瘺（1）保持局部清潔，術後堅持熱水坐浴及便後坐浴。肛門皮膚可塗以氧化鋅軟膏保護。（2）養成定時排便習慣，改變飲食習慣、忌辛辣。（3）掛線後：5-7天收緊一次藥線，脫落後塗藥膏。（4）術後預防併發症：定期直腸指診預防括約肌狹窄：5-10日內擴肛預防括約肌鬆弛：術後3日起提肛運動護理肛裂（1）保持排便通暢、養成良好排便習慣。（2）飲食應增加蔬菜、水果、必要時用緩瀉劑。（3）保持衛生、坐浴。（4）術後併發症的預防切口出血：密切觀察、防感冒和便秘尿瀦留：鼓勵儘早排尿、誘導、導尿排便失禁：注意觀察、提肛運動護理痔（1）緩解疼痛：保持局部清潔、堅持便後坐浴，遵醫囑用藥，及時回納嵌頓性疝。（2）保持大便通暢：術前、術後（3）併發症的預防尿瀦留切口出血切口感染：術前準備口服導瀉、糾正貧血等術後保持清潔、坐浴肛門狹窄：觀察排便、擴肛護理

膽道疾病第一節解剖生理概要

膽道系統：肝內和肝外膽管、膽囊。肝內膽管：肝內毛細膽管、小葉間膽管、肝段、肝葉膽管和肝內左右肝管。肝外膽管：肝外左、右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。左右肝管：肝內左、右肝管出肝後形成肝外左、右肝管，左肝管長約2.5-4cm，右肝管長約1-3cm，直徑均0.3cm。兩者在肝門下方匯成肝總管。肝總管：長2-4cm，直徑0.4-0.6cm，沿十二指腸韌帶右前緣下行，與膽囊管匯合成膽總管。第一節解剖生理概要

膽總管長約7-9cm，直徑0.6-0.8cm。分為：十二指腸上段、十二指腸後段、胰腺段、十二指腸壁內段。Vater壺腹：有Oddi括約肌圍繞，具有調節和控制膽汁和胰液的排放，防止十二指腸液返流的作用。第一節解剖生理概要

膽囊：位於肝臟髒面的膽囊窩內，外觀呈梨形，長8-12cm，寬3-5cm；容積40-60ml。分為底、體、頸三部分。底部圓鈍，為盲端；體部向上彎曲形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱Hartmann袋，是膽囊結石易嵌頓的部位。第一節解剖生理概要

膽囊管膽囊頸延伸而成，長2-3cm，直徑0.3cm。膽囊三角由肝總管、膽囊管與肝臟下緣構成的三角區稱為(Calot三角)。其中有膽囊動脈、副右肝管等穿行，是手術時易誤傷的部位。第一節解剖生理概要

分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能。1.膽汁的生理功能協助脂溶性維生素的吸收：刺激胰酶的分泌和使其被啟動，促進脂肪、膽固醇和維生素A、D、E、K的吸收。2．膽囊的生理功能濃縮和儲存膽汁排出膽汁分泌功能第一節解剖生理概要

第二節膽道疾病的特殊檢查(一)影像學檢查1．B型超聲波檢查

在膽囊結石、膽囊炎、膽道腫瘤、膽道蛔蟲、膽道畸形及黃疸的鑒別診斷中有重要的價值，是診斷膽道疾病的首選方法。檢查膽囊時，需空腹8小時以上，前一天晚餐宜進清淡素食。超聲檢查應在鋇餐造影和內鏡檢查之前或鋇餐檢查3日之後進行，以免影響檢查效果。腸道氣體過多者，事先可服緩瀉劑或灌腸排便後再檢查，以減少氣體干擾。小兒或不合作者可給予安眠藥後在睡眠狀態下檢查。檢查時常規取仰臥位。左側臥位有利於顯示膽囊頸及肝外膽管；半坐位用於膽囊位置較高者。B超對膽道結石的診斷率高達70％～90％以上；對黃疽的原因可進行定位和定性診斷；亦可在手術中檢查膽道並引導手術取石，以減少術後殘餘結石發生率。2．放射學檢查

(1)腹部x線平片：15％的膽囊結石可在腹部平片上顯影。由於其顯示率較低，一般不作為常規檢查手段。(2)口服法膽囊造影(oralcholecystography，OC)：口服碘番酸經腸道吸收後進入肝臟並隨膽汁排人膽囊，含有造影劑的膽汁濃縮後使膽囊在x線下顯影；脂肪餐後可觀察膽囊的收縮情況。由於該檢查結果受多種因素影響，故近年來已逐漸被超聲波檢查所替代。1)目的：檢查膽囊有無結石、腫瘤或息肉等；觀察有無膽囊、膽道形態和功能的變化。2)適應證：慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉、膽囊腫瘤。

(3)靜脈法膽道造影(intravenouscholangiography，IVC)：

造影劑經靜脈輸入體內後隨肝臟分泌的膽汁排人膽道，可使膽道在x線下顯影。該方法可受多種因素影響而顯影率較低，故現已基本被核素膽道造影、內鏡逆行胰膽管造影、經皮肝穿刺膽管造影等方法所取代。1)目的：檢查膽道系統有無結石、蛔蟲、腫瘤、梗阻等；亦可檢查膽囊、膽道形態和功能變化。2)適應證：膽管疾病，如結石、腫瘤、蛔蟲、狹窄和畸形；膽囊疾病口服膽囊造影失敗者；膽囊已切除者。

(4)經皮肝穿刺膽管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC)：

在X線透視或B超引導下，利用特製穿刺針經皮膚經肝穿刺將造影劑直接注入肝內膽管，顯示整個膽道系統，該法為有創檢查，有發生膽汁漏、出血、膽道感染等併發症的可能，故術前應作充分的檢查和準備，術後注意觀察併發症的發生。1)目的：瞭解膽道梗阻情況及病變部位，必要時可行置管引流。2)適應證：①原因不明的梗阻性黃疸而ERCP失敗者。②術後黃疽，疑有殘餘結石或膽管狹窄者。③B超提示有肝內膽管擴張者。3)病人準備：①術前檢查出凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間。②有出血傾向者，注射維生素K，待出血傾向糾正後再檢查。③30％泛影葡胺lml作碘過敏試驗。④作普魯卡因過敏試驗。⑤檢查前3天全身應用抗生素。⑥術前晚服緩瀉劑，術日晨禁食。4)注意事項：①經肋間穿刺時病人取仰臥位，經腹膜外肝穿刺時取俯臥位；②囑病人在穿刺過程中平穩呼吸，避免憋氣或作深呼吸。③術後平臥4-6小時，每小時測血壓、脈搏1次，共6次，或至平穩為止。④密切觀察腹部情況，注意有無出血。⑤有引流者注意觀察引流是否通暢，有無膽道出血，必要時用生理鹽水沖洗。遵醫囑應用抗生素及止血藥。⑥出凝血時間異常、碘過敏、心功能不全、急性膽道感染者禁忌。(5)內鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP)

1)目的：診斷膽道及胰腺疾病，取活體組織、收集十二指腸液、膽汁和胰液作理化及細胞學檢查、取除膽道結石。

2)適應證：①膽道疾病伴有黃疸。②疑為膽源性胰腺炎、膽胰或壺腹部腫瘤。③膽胰先天性異常。④可經內鏡治療的膽管及胰腺疾病。如可行Oddi括約肌切開術等進行治療。

3)病人準備：基本同其他纖維內鏡檢查前的準備，包括檢查前15分鐘常規注射地西泮5—10mg，東莨菪堿20mg。4)注意事項：急性胰腺炎、碘過敏者禁忌作此檢查。病人於造影後2小時方可進食，造影過程中發現特殊情況者，應留觀並作相應處理。由於該方法可能誘發急性胰腺炎和膽管炎等併發症，故造影後1—3小時及第二日晨各測血澱粉酶1次，並觀察體溫，白細胞計數和分類，若有異常應及時處理。可遵醫囑預防性應用抗生素。(6)術中及術後膽管造影：膽道手術時，可經膽囊管插管至膽總管作膽道造影。術後拔除T管前，應常規行T管造影。1)目的：檢查膽道有無殘餘結石、狹窄、異物，瞭解膽總管下端或膽腸吻合口通暢與否。2)適應證：疑有膽道殘餘結石、狹窄或異物；膽總管切開留置T管者。3)病人準備：向病人解釋檢查的必要性，以取得合作。一般術後造影檢查在術後2周左右進行。囑病人檢查前排便，必要時灌腸排便，檢查前禁食一餐。

4)操作及配合：術後造影病人取仰臥位，左側抬高約15度。腹壁T形管局部常規消毒。經T形管抽出一定量膽汁，以排出空氣，將事先抽好20ml造影劑(泛影葡胺)的注射器接上T管，任其自行流人膽道。注人造影劑後立即攝片。造影完畢，儘量抽出造影劑；T形管接引流袋，以引流剩餘造影劑。

5)注意事項：造影時切忌注入空氣，以免將氣泡誤診為陰性結石。因造影劑刺激膽道或逆流，可加重膽道感染，造影後出現高熱、黃疸時，除注意保持引流通暢外，可遵醫囑給予抗生素治療。(7)電子電腦體層掃描(computedtomography,CT)磁共振成像(magnetmresonanceimagng，MRl)：能清晰地顯示肝、膽、胰的形態和結構，結石、腫瘤或梗阻的情況。屬於無創傷、準確性較高的檢查。但對某些膽道疾病的診斷準確率並不比B超高，故不作為常規的檢查手段，而主要用於B超診斷不清，疑有腫瘤的病人。

(8)核素掃描檢查：為無創檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。系將示蹤劑”…鍀標記的二乙基亞氨二醋酸(99mTc-EHIDA)經靜脈注射，示蹤劑經肝臟分泌、隨膽汁進入膽道，用r相機或單光子束發射電腦斷層掃描器連續攝影，作動態觀察。

(二)其他檢查

纖維膽道鏡檢查(fibro-choledochoscopeexamination)用於協助診斷和治療膽道結石，瞭解膽道有無狹窄、畸形、腫瘤、蛔蟲等。1．術中膽道鏡術中經膽總管切口直接放人膽道鏡進行檢查和治療。適應證：①術前膽道疾病診斷不明。②術中發現與術前診斷不符。③膽囊造瘺取石術後及腹腔鏡取石術後。操作中應隨時注意吸引溢出的膽汁及腹腔內滲出液。檢查順序為先肝內膽管，後肝外膽管。

(二)其他檢查2．術後膽道鏡

適用於：①膽道術後疑有殘餘結石、膽道蛔蟲、狹窄、腫瘤等；②膽道出血。術後單純膽道鏡檢查應於術後4周、膽道鏡取石於術後6周方可開始。病人取仰臥位，拔除T管後立即從竇道插人膽道鏡。邊進邊觀察，檢查順序為先肝外膽管後肝內膽管。檢查後應注意觀察病人有無發熱、噁心嘔吐、腹瀉、竇道穿孔、膽管出血等併發症。嚴重心功能不全、嚴重膽道感染、有出血傾向者禁忌作此檢查。

第三節膽石病

一、概述膽石病(cholelithiasis)指發生在膽囊和膽管的結石。是我國的常見病、多發病。發病率達10％左右。近年來由於飲食結構的改變，發病特點也發生了變化。膽囊結石的發病率高於膽管結石，膽固醇結石多於膽色素結石。女性發病高於男性。【病因】主要與膽道感染和代謝異常等因素有關。膽道感染：膽汁瘀滯，細菌或寄生蟲入侵膽道。膽管異物：蟲卵、成蟲、食物、手術線結等。膽道梗阻：膽汁瘀滯，膽色素析出。代謝異常：脂類代謝膽囊功能異常：收縮功能減退，膽汁瘀滯其他因素：致石基因、糖尿病、肝硬化……按結石的組成成分不同分為三類種類膽固醇結石膽色素結石混合性結石成分膽固醇膽紅素膽固醇、膽紅素、鈣鹽外型外型不規則、大小不一、棕色、棕紅色，鬆脆或泥沙樣圓或橢圓形，淡灰黃色，質硬，切面呈放射狀紋多面形，剖面呈多層次部位膽囊膽管均可發生成因膽汁成分比例失調多因蛔蟲竄入膽道繼發感染導致膽紅素代謝失常感染或代謝因素X線平片不顯影不顯影若含鈣量高可顯影一、膽囊結石膽固醇結石為主，成年女性多見，男女比例1：3。與雌激素有關，經產婦與服避孕藥者多見。【成因】：複雜基本因素是膽汁成分和性質改變，導致膽固醇過飽和狀態，易於沉澱析出和結晶，形成結石。病人膽汁存在促成核因數，分泌大量粘液糖蛋白促使結石形成。膽囊收縮能力減低，膽汁淤積也易形成結石。一、膽囊結石【臨床表現】：症狀與結石大小、部位、感染、梗阻及膽囊功能有關。1.胃腸道症狀：消化不良，進油膩食物後上腹部不適。2.膽絞痛：典型表現：進油膩食物膽囊收縮飽餐後結石移位嵌頓膽汁排空受阻睡眠中體位改變強力收縮發生絞痛一、膽囊結石【臨床表現】3.Mirizzi綜合征：較大結石長時間嵌頓和壓迫膽囊壺腹部或頸部，尤其膽囊管與肝總管平行時，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，表現為反復發作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。是膽囊結石的併發症，也是黃疸的一個少見原因。該綜合征具有下述四點特徵：①與肝總管並行的膽囊管解剖位置異常；②膽囊管或膽囊頸結石嵌頓；③因結石或合併炎症引起肝總管狹窄；④反復發作膽管炎可致膽汁性肝硬變。一、膽囊結石【臨床表現】4.膽囊積液：結石長期嵌頓而未合併感染時，可因膽汁中的膽色素被膽囊粘膜吸收、膽囊粘膜分泌粘液性物質而引起膽囊積液，因其透明無色而稱“白膽汁”。5.其他：繼發性膽管結石；膽源性胰腺炎；膽囊十二指腸瘺；膽石性腸梗阻；膽囊癌。診斷要點:

(一)病史、體檢(二)B超檢查示膽囊增大，囊壁增厚，大部分病人可見到膽囊結石影像。(三)口服法膽囊造影

治療

(一)手術治療

1．膽囊切除術首選適用於（1）口服膽囊造影不顯影；（2）結石直徑超過2-3cm；（3）合併瓷化膽囊

（4）糖尿病且已控制

（5）有心肺功能障礙者若遇下列情況，應同時行膽總管探察術：若遇下列情況，應同時行膽總管探察術：①術前證實或疑有膽總管結石，有梗阻性黃疸病史；反復發作的膽絞痛、膽管炎；胰腺炎病史；術中造影發現膽管結石、膽道梗阻或膽管擴張。②手術中探察發現膽總管內結石、蛔蟲或腫塊，膽總管顯著擴張（直徑1cm以上），膽囊內為細小結石，可排出；有胰頭腫大伴膽總管擴張；或膽管穿刺抽出膿液、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。術中探查前一般行膽管造影，膽總管探查術後一般放置T管引流。膽囊切除術2.膽囊造口術減壓引流。高度危重不能耐受較長時間尹術或局部炎症水腫、粘連嚴重者，需待3個月後病情穩定時再行膽囊切除術。3.腹腔鏡膽囊切除術3.腹腔鏡膽囊切除術3.腹腔鏡膽囊切除術3.腹腔鏡膽囊切除術(二)非手術治療

病情較輕的急性膽囊炎、膽石症病人，可予以禁食、胃腸減壓、補液、記出入水量；控制感染，解痙止痛。伴嚴重心血管疾病不能耐受手術、麻醉者，可在上述治療基礎上加強全身支持治療，待病情緩解後可考慮溶石療法，但效果不肯定。

體外震波碎石術於1985年開始用於臨床，但由於併發症較高，且療效欠佳，現已基本摒棄不用。(二)非手術治療體外震波碎石術

於1985年開始用於臨床，但由於併發症較高，且療效欠佳，現已基本摒棄不用。膽囊結石的病人病因是因為病人膽囊慢性炎症，排泄功能不良，即使藥物可以溶解大的結石也很難排出，而且人體的膽道和腸道開口也非常小，一般結石無法通過，反而會造成膽道梗阻，以致有生命危第二十三章膽道疾病病人的護理二、膽管結石（及急性膽管炎）[臨床表現]

病人常伴非特異性消化道症狀，如上腹隱脹不適、呃逆、噯氣等或無任何症狀。當結石阻塞膽管並繼發感染時可致典型的膽管炎症狀：腹痛寒戰高熱黃疸稱為Charcot三聯症。(一)腹痛

位於劍突下或右上腹部，呈陣發性、刀割樣絞痛，或持續性疼痛伴陣發性加劇。疼痛向右後肩背部放射，伴有噁心、嘔吐。膽管平滑肌、Oddi括約肌痙攣所致。(二)寒戰、高熱

於劇烈腹痛後，出現寒戰、高熱。體溫可高達39～40.C，呈弛張熱。(三)黃疸

膽紅素逆流入血，病人出現黃疸。黃疽的輕重程度與梗阻的程度、是否繼發感染及阻塞的結石是否鬆動有關，多呈間歇性和波動性變化。(四)單純性肝內膽管結石可無症狀或有肝區和患側胸背部持續性脹痛，合併感染時除有Charcot三聯症外，還易併發膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復發作可導致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓症等，甚至併發肝膽管癌。[診斷要點](一)有典型Charcot三聯症的表現。

(二)體征：單純性肝內膽管結石僅表現為肝區不對稱性腫大、伴壓痛及叩擊痛；伴肝外膽管結石者可同時伴有劍突下和右上腹深壓痛；有時可捫及有觸痛的腫大膽囊。

(三)實驗室檢查合併感染時，白細胞計數及中性粒細胞比例明顯升高；肝細胞損害時，血清轉氨酶和鹼性磷酸酶增高。血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。(四)B超檢查可顯示膽管內有結石影，近端擴張。(五)其他檢查必要時可行PTC、ERCP檢查，瞭解結石的部位、數量、大小及膽管梗阻的部位等。[處理原則]以手術治療為主。(一)手術治療常用手術方法：①膽總管探查或切開取石、T管引流術：適用於單純膽管結石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若有膽囊結石，同時行膽囊切除術.②膽總管空腸Roux-en-Y吻合術：適應於膽總管擴張>2．5cm，下端梗阻且難以用手術方法解除，但上段膽管通暢者。③Oddi括約肌成形術：適應證同膽總管空腸吻合術，特別是膽總管擴張程度輕不適於行膽腸吻合術者。④經內鏡Oddi括約肌切開取石術：適用於膽石嵌頓於壺腹部和膽總管下端良性狹窄者。1.顯露、切開肝十二指腸韌帶2.顯露膽總管，在前壁縫兩針牽引線膽總管探查切開取石、T管引流術3.試驗穿刺4.切開膽總管，吸盡流出的膽汁5.用取石鉗取出膽石（附圖為取出蛔蟲）6.膽總管下段結石，在左手幫助下伸入刮匙取石7.沖洗左、右肝管泥沙樣結石8.灌洗膽總管下段9.擴張膽總管下端10.安放T形管11.縫合膽總管切口12.縫合肝十二指腸韌帶膽管空腸roux-y式吻合術

(二)非手術治療

1-一般治療膽管結石併發感染症狀較輕時，禁食、胃腸減壓、補液、記出入水量；抗生素控制感染，解痙止痛。待症狀控制後再擇期手術治療。

2．取石、溶石術後膽管內殘留結石者，可經T管竇道插入纖維膽道鏡直視下取石。對於難以取淨的結石，可經T管灌注溶石藥物溶石。

3．中西醫結合療法應用消炎利膽類中藥、針灸等治療。第四節膽道感染一、膽囊炎急性膽囊炎急性結石性膽囊炎急性非結石性膽囊炎病理：急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎壞死穿孔慢性膽囊炎增生、粘連、萎縮、失去功能臨床表現：

急性膽囊炎：症狀：腹痛、消化道症狀、發熱體征：腹部壓痛：壓痛、反跳痛、肌緊張、

Murphy征陽性。黃疸：少見，輕度慢性膽囊炎不典型症狀，膽絞痛病史處理原則：同前二、急性梗阻性化膿性膽管炎AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是在膽道梗阻的基礎上，併發膽道系統的急性化膿性細菌感染，亦稱急性重症型膽管炎(ACST)。[病因]1.膽道梗阻：常見原因是膽道結石，其次為蛔蟲、膽管狹窄或膽管、壺腹部的腫瘤等。2.細菌感染：引起膽道感染的致病菌主要為革蘭陰性細菌，以大腸桿菌最多見[病理]膽管完全梗阻膽管擴張、壁充血水腫增厚粘膜糜爛、潰瘍肝臟充血腫大、肝細胞腫脹變性肝內膽汁淤積繼發感染

膽管腔內充滿膿性膽汁膽道內壓力升高

膽小管破裂1.膽道內壓力升高膽道內壓力>1．96kPa(20cmH2o)時，膽管內細菌和毒素可滲出至腹腔淋巴管；膽道內壓力>3．92kPa(40cmH2o)時，膽管內細菌和毒素即可逆行人肝竇，造成肝急性化膿性感染、肝細胞壞死，併發多發性膽源性細菌性肝膿腫。2.膽小管破裂與門靜脈形成瘺，引起膽道出血。少數病人的膿性膽汁穿越破碎的肝細胞進入肝靜脈，再進入肺內，導致肺內發生膽汁性血栓。大量細菌、毒素進入胸導管、血循環，可導致膿毒血症和感染性休克，甚至發生多臟器功能障礙(MODS)或衰竭(MOF)。[臨床表現]多有膽道疾病史或膽道手術史。起病急\快\兇險。臨床表現除Charcot三聯症外，還有血壓降低、中樞神經受抑制的表現，故常稱為Reynolds五聯征。1.腹痛：突發性劍突下或右上腹部脹痛或絞痛，向右肩胛下或腰背放射，肝外梗阻腹痛顯著。2.寒戰高熱：體溫持續升至39-40℃以上，弛張熱3.胃腸道症狀：伴噁心、嘔吐。體征：腹膜刺激征、黃疸、神志改變、休克視診：腹式呼吸可減弱。觸診：右上腹壓痛、腹肌緊張、肝臟腫大壓痛。叩診：肝區叩擊痛。聽診：腸鳴音可減弱。Charcot三聯征（Charcot'striad）腹痛（abdominalpain）寒戰（rigor）、高熱（fever）黃疸（jaundice）：

腹痛abdominalpain寒戰rigor、高熱feverCharcot'striad黃疸jaundice休克shock中樞神經系統症狀

CNSexcitatory/depressiveeffectsReynolds五聯征（Reynold'spentad）[診斷要點](一)典型的Reynolds五聯征(二)血常規白細胞計數升高，大於20x100／L，中性粒細胞比例明顯升高，可出現中毒顆粒；血小板計數降低；凝血酶原時間延長。(三)影像學檢查B超、PTC和ERCP檢查有助明確梗阻部位、原因和程度。

[處理原則]

緊急手術搶救病人生命。迅速解除膽道梗阻並置管引流，達到有效減壓和減輕感染的目的。通常採用:膽總管切開減壓、取石、T管引流術。亦可經非手術置管減壓引流，方法包括：膽囊穿刺置管術、經皮肝穿刺膽管引流術(PTCD)、經內鏡鼻膽管引流術(ENAD)膽總管切開減壓、取石、T管引流術。在準備手術的同時，必須進行非手術治療①全身支持治療禁食、持續胃腸減壓、解痙止痛抗休克補充血容量，改善微循環，糾正代謝性酸中毒，必要時使用腎上腺皮質激素、維生素、血管活性藥物等以維持主要臟器功能對症治療：吸氧、降溫、支持。經非手術置管減壓引流②聯合使用足量、有效的抗生素，控制感染。第四節膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病(biliaryascarlasls)指腸道蛔蟲上行鑽入膽道後所引起的一系列臨床症狀。多見於兒童和青少年。農村的發病率高於城市。近年來，由於生活環境、衛生條件的改善和防治工作的開展，本病的發病率明顯下降。[病因和病理]1.蛔蟲喜堿厭酸，成蟲寄生於小腸中下段，如胃腸道功能紊亂、饑餓、高熱、驅蟲不當、Oddi括約肌功能失調時，腸道內的蛔蟲即上行鑽人膽道。在膽管炎、結石及括約肌鬆弛等更易引起成蟲鑽膽。竄入膽道者80％在膽管內，可為1～100餘條。2.蛔蟲引起的機械性刺激，可致Oddi括約肌痙攣，誘發劇烈絞痛，亦可併發急性胰腺炎。3.蟲體帶人的腸道細菌可引起膽道感染，甚至肝膿腫。4.蛔蟲經膽囊管進入膽囊可引起膽囊穿孔。5.蛔蟲在膽道內死亡後，其殘骸及蟲卵可成為膽石形成的核心。[臨床表現]症狀：病人突發上腹部劍突下鑽頂樣劇烈疼痛，坐臥不安，大汗淋漓。疼痛可向右肩背部放射，伴噁心、嘔吐，嘔吐物中有時可見蛔蟲。疼痛可突然停止，片刻間歇後，疼痛再次發作。在間期，可無任何症狀，如同常人。體征：劍突下或稍右方有輕度深壓痛。若繼發膽道系統感染，可出現急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應症狀和體征。[診斷要點]特點是症狀與體征不符：劇烈的腹部絞痛和與之不相符的輕微腹部體征。實驗室檢查可見白細胞計數和嗜酸性粒細胞比例增加。B超可見蛔蟲體。

[處理原則]以非手術治療為主。

(一)非手術治療原則為解痙止痛、利膽驅蟲、控制感染。1.解痙止痛：可注射阿托品、山莨菪堿(654-2)等膽鹼能阻滯藥物，必要時可加用呱替啶。2.利膽驅蟲：烏梅湯、食醋、30％硫酸鎂、經胃管灌注氧氣等亦有驅蟲鎮痛作用。緩解期可用驅蟲藥物呱嗪(驅蛔靈)或左旋咪唑驅蟲，驅蟲後繼續服用消炎利膽藥，以預防結石形成。3.控制感染：抗生素4.ERCP檢查時若發現部分蟲體留在膽道外，可取出。(二)手術治療適用於經積極非手術治療無效或加重、膽道蛔蟲較多、膽囊蛔蟲病或有嚴重併發症者，如肝膿腫、重症型膽管炎、急性壞死性胰腺炎、膽汁性腹膜炎等。手術方式：膽總管探查取蟲及T管引流術。（一）男性，69歲，右上腹痛反復發作3年。絞痛伴發熱、寒戰、皮膚黃染1天。6年前因“膽囊結石、膽囊炎”行膽囊造瘺術，3月後切除膽囊，術後膽絞痛症狀消失。3年前開始出現右上腹絞痛，多進食油膩後引起，無發熱及黃疸。近2年腹痛發作頻繁，偶有寒戰、發熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經輸液治療後緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心、肝、腎疾患，無肝炎結核史。查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L,餘肝功能、電解質均在正常範圍，Hb150g/L,WBC29.7×109/L,PLT246×109/L。問：初步診斷和診斷依據診斷1.膽總管結石2．併發：化膿性膽管炎、梗阻性黃疸診斷依據1.反復發作右上腹絞痛，近期出現Charcot三聯征2.直接膽紅素及WBC升高3.有膽囊結石二次手術史二、鑒別診斷

1.膽道損傷導致的狹窄、梗阻

2.膽道下端腫瘤多器官功能障礙綜合症

（MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS)第一節

概論[定義]

多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndromeMODS)是指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統同時或序貫發生功能障礙。多器官功能衰竭(multipleorganfailureMOF)多系統器官衰竭(multiplesystemorganfailureMSOF)全身炎症反應綜合征

(systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS)MODS概念形成的歷史背景一戰:戰傷→急性失血→休克→死亡二戰:戰傷→急性失血→輸血→休克↓→死亡↓50’s朝鮮戰爭:戰傷→急性失血→輸血→休克復蘇後→少尿→急性腎衰→死亡60’s越戰:大量輸入晶體液休克↓戰傷→急性失血→透析→病情穩定1-2d→輸血急性腎衰↓ARDS(急性呼吸窘迫綜合征)→呼吸機應應用→病人存活延長→肺外器官相繼損傷→衰竭→死亡1969年Skillman報導急性應激性潰瘍大出血復蘇後，病人相繼出現呼吸衰竭、低血壓、黃疸等一組綜合征MODS概念形成的歷史背景70’s1973年Tilmey報導18例腹主動脈破裂→手術成功→病情隱定後不久→相繼出現腎功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃腸、胰腺、中樞神經系先後衰竭→90％死亡(稱為序貫性系統衰竭)。由此得知急性大量失血和休克可使原來未受累的器官在術後發生衰竭。1977年Eiseman和Fry分別將其命名為多器官衰竭(multipleorganfailueMOF)和多系統器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)80’sMODS是醫學研究的熱門課題，認識不斷深入90’s1991年美國胸科醫師學會和危重病急救醫學學會(ACCP/SCCM)提議將MOF和MOSF更名為MODS，得到國際上認可.1995年：我國採納MODS命名[病因]任何引起全身炎症反應的疾病均可能發生MODS，外科疾病常見於：

1．各種外科感染引起的膿毒症；

2．嚴重的創傷、燒傷或大手術致失血、缺水；

3．各種原因的休克，心跳、呼吸驟停復蘇後；

4．各種原因導致肢體、大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；

5．合併臟器壞死或感染的急腹症；

6．輸血、輸液、藥物或機械通氣；

7．患某些疾病的病人更易發生MODS，如心臟、肝、腎的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下等。原因發生率嚴重創傷和多發傷後約10%急診大手術後8%～22%大面積深度燒傷後約30%腹腔膿腫伴敗血症30%～50%疾病與MODE發生率的關係衰竭器官數量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或腎)>80%3(重要器官)>7天幾乎100%死亡率與衰竭器官數目的關係

[發病機制]

MODS的發病機制非常複雜，廣泛涉及神經、體液、內分泌、免疫、營養代謝等方面。但目前比較全面的主流的看法認為：失控的全身炎症反應很可能在MODS的發生中起著主要的作用。一、全身炎症反應的啟動二、失控炎症反應的形成全身性感染和MODS形成的傳統與當前的認識的轉變感染細菌毒素足夠的免疫反應不足的免疫反應感染控制感染未控制全身感染組織損傷MOF傳統認識創傷感染休克細菌毒素氧自由基補體凝血系統活化局限炎症足夠的免疫反應全身過度反應炎症控制細胞素釋放全身性感染/SIRS

組織損傷MODS當前認識其他激發因素全身炎症反應綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):是指機體在受到感染或非感染誘因下，體內發生失控的瀑布樣的炎性反應，過多的炎性介質和細胞因數釋放，酶類失常和氧自由基過多，前列腺素和血栓素失調，或加以細菌毒素的作用，引起體溫、心血管、呼吸、細胞等多方面失常。定義SIRS的主要表現1.體溫>38℃或<36℃；2.心率>90次/分；3.呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；4.白細胞計數>12

109/L,或<4.0

109/L,或幼稚粒細胞>10%。SIRS與MODS1.SIRS過程中大量細胞因數的釋放，形成一個自身放大的連鎖反應，產生更多的內源性有害物質，引起組織細胞功能的廣泛破壞，導致MODS。2.SIRS分四個階段，即:誘導階段、細胞因數合成分泌階段、細胞因數連鎖反應階段以及二級炎症介質導致細胞損傷階段。3.MODS強調了危重患者的主要致死原因不再是原發疾病或某個單一的併發症。4.SIRS是感染或非感染因素導致機體過度炎症反應的共同特徵，MODS是SIRS進行性加重的最終結果，SIRS是導致MODS的共同途徑。全身性感染和MODS形成的傳統與當前的認識的轉變感染細菌毒素足夠的免疫反應不足的免疫反應感染控制感染未控制全身感染組織損傷MOF傳統認識創傷感染休克細菌毒素氧自由基補體凝血系統活化局限炎症足夠的免疫反應全身過度反應炎症控制細胞素釋放全身性感染/SIRS

組織損傷MODS當前認識其他激發因素[臨床表現及診斷]

臨床上MODS有兩種類型：1.速髮型(原發性)2.遲髮型（繼發性）速髮型：原發病直接引起兩個或多個器官系統同時發生功能障礙。原發急症在發病24小時後有兩個或更多的器官系統同時發生功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)+急性腎衰竭(ARF)，ARDS+ARF十急性肝衰竭，彌漫性血管內凝血(DIC)十ARDS十ARF。此型發生多由於原發病為急症且甚為嚴重。[臨床表現及診斷]

臨床上MODS有兩種類型：1.速髮型(原發性)2.遲髮型（繼發性）遲髮型：是先發生一個重要器官或系統的功能障礙，如心血管、肺或腎的功能障礙，經過一段較穩定的維持時間，繼而發生更多的器官、系統功能障礙。此型多見於繼發感染或存在持續的毒素或抗原。各系統器官的功能變化發生時間創傷、感染後24~72小時發生率83%~100%主要表現急性呼吸窘迫綜合征:進行性呼吸困難、低氧血症(PaO2<50mmHg)等。肺的功能變化MODS中，肺最先受累且衰竭發生率最高肺易受累的原因肺是迴圈血液的重要濾器肺是呼吸與代謝的重要器官腎功能衰竭發生率40%~55%，僅次於肺和肝主要表現少尿、無尿、氮質血症、水、電解質和酸堿平衡紊亂等，嚴重時需透析。腎的功能變化腎功能障礙決定MODS的轉歸有腎功能衰竭者多死亡。無腎功能衰竭者即使有3個器官衰竭也有希望存活。肝功能障礙發生率僅次於肺發生時間在肺腎之後或最先主要表現黃疸或肝功能不全、有或無肝性腦病。肝的功能變化主要表現粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收功能減退和腸屏障功能減退。確診內鏡檢查確有潰瘍與出血胃腸道的功能變化創傷、休克、感染微循環血液灌注

粘膜變性壞死，通透性

胃腸粘膜屏障功能

腸源性感染腸源性內毒素血症甚至膿毒血症創傷、休克、感染腸粘膜供血不足腸粘膜屏障破壞通透性增加SIRSMODS腸淋巴管腸系膜淋巴結細菌、內毒素

體循環細胞因數炎症介質心功能障礙發生率10%~23%早期表現高排低阻：心指數

，外周阻力

，組織攝取利用氧障礙。與炎症介質及某些細胞因數的擴血管作用有關。晚期表現急性心力衰竭：心肌收縮力

、心輸出量

、心指數

、突發低血壓。與缺血、缺氧、酸中毒、細菌、毒素及炎症介質等的作用有關。心臟的功能變化表現血小板計數進行性

，凝血時間、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間

，纖維蛋白原

，纖維蛋白（原）降解產物（+），有出血傾向或出血。凝血系統功能衰竭凝血系統的變化肺衰竭肺血管阻力

右心負荷

右心衰竭心輸出量

、PaO2

、全身組織器官缺氧與酸中毒MSOF各系統、器官相互作用、相互影響肝髒受損吞噬、解毒功能

肺循環：ARDS肝靜脈全身：MODS體循環腸道細菌、毒素各系統、器官相互作用、相互影響診斷MODS診斷的注意點

1.警惕MODS的高危因素

2.檢查應詳盡3.危重病人應動態監測心肺和腎功能4.一器官出現功能障礙時,應注意觀察其他器官的變化5.熟悉MODS的診斷標準MODS診斷的注意點

1.警惕MODS的高危因素

2.檢查應詳盡3.危重病人應動態監測心肺和腎功能4.一器官出現功能障礙時,應注意觀察其他器官的變化5.熟悉MODS