ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置

ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第1页内容提要心脏传导系统组成心电图概念正常心电图特点恶性心律失常识别与处理

ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第2页内容提要心脏传导系统组成心电图概念正常心电图特点恶性心律失常识别与处理

ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第3页

ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第4页心脏传导系统组成

ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第5页内容提要心脏传导系统组成心电图概念正常心电图特点恶性心律失常识别与处理

ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第6页心电图概念

心脏机械活动前,先由窦房结自动产生节律性兴奋,依次传向心房和心室,引发整个心脏产生、传导兴奋。心脏各部分兴奋过程中出现生物电变化经过心脏周围导电组织和体液,反应到体表,使身体各部位在每一心动周期中也发生有规律电改变心电图ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第7页简易图示

ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第8页内容提要心脏传导系统组成心电图概念正常心电图特点恶性心律失常识别与处理

ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第9页

正常心电图ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第10页心电图各波段组成和命名

一份经典心电图由下列各波段和间期组成。

P波P-R间期QRS波群ST段T波Q-T间期U波

四波（P、QRS、T、U）三个段（P-R、S-T、T-P）两间期（P-R、Q-T）经典心电图ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第11页基础概念

(1)心电图纸上每个小方格,横格为0.04s,纵格为0.1mv。(2)心率:窦性心律--60-100bpm,>100bpm--窦性心动过速,<60bpm为窦性心动过缓。在一定范围内低于或高于正常频率,以及轻度窦性心律不齐,属于正常范围心律。(3)心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律,偶有早搏。(4)P波:在肢体导联中除AVR为倒置外,余导联多为直立,或较低平。在胸壁导联V1-6,多不够显著直立。(5)P-R间期:自P波开始至QRS波群开始时间,0.12-0.20s。(6)QRS波群:狭窄,形态多样(qR,R,Rs,rs,或qRs)波群,时间在0.06-0.10s范围内。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第12页

(7)ST段:是自QRS波群终了J点开始至T波开始一段。正常随T波直立而浅浅上飘。ST段平行压低或斜向下压低不正常,轻度抬高可见于正常人,应与临床情况结合判定正常是否。(8)T波:除在AVR导联是例置外,余在R波高于0.5mv时均应直立。(如在I,II导联应直立,AVR中应倒置,胸前导联自V4-6均直立)。(9)U波:T波后小波,V2-3易见,应直立。(10)Q-T间期:自QRS波开始至T波终了间期,随心率而略有长短之别。与心率不符延长有较关键意义。异常缩短多为药品或电解质紊乱影响。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第13页认识正常窦性心律P波在I、II、AVF↑,aVR↓P-P间期互差＜0.12～0.16sP波频率60～100bpmPR间期固定于0.12～0.20sICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第14页阅读心律失常心电图精髓“宽、窄、快、慢”4字法则ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第15页内容提要心脏传导系统组成心电图概念正常心电图特点恶性心律失常识别与处理

ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第16页恶性心律失常定义通常指恶性室性心律失常包含两层含义——心律失常伴有器质性心脏病——心律失常造成血流动力学后果至今没有公认定义ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第17页血流动力学不稳定血流动力学不稳定表现:晕厥休克严重心绞痛急性心力衰竭ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第18页血流动力学潜在不稳定潜在不稳定证据:心室率＞150bpm伴有:——头晕、眼花、眩晕、黑朦、一过性意识障碍、近似晕厥——心慌、胸痛——全身极度乏力或沉重感、肢冷、面色苍白、尿少ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第19页ICU常见心律失常分类

对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速持续性室性心动过速双向性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室颤动Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞窦性心动过速阵发性房性心动过速持续性房性心动过速紊乱性房性心动过速阵发性室上性心动过速心房扑动心房颤动多源性室性期前收缩成对性室性期前收缩联律型室性期前收缩RonT型室性期前收缩窦性心动过缓Ⅰ°房室传导阻滞Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞单源性房性期前收缩单源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速非阵发性室性心动过速ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第20页单形性室速连续出现快而大致规则宽大畸形QRS波群,频率100～250bpm心房激动波（窦性P波、房性P'波、F波或f波）与宽大畸形室性QRS波群无关（室房分离）,偶然心房激动波可下传心室,产生心室夺获或室性融会波。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第21页尖端扭转型室速（1）QRS波以基线为轴,波型尖端间断性向相反方向扭转。（2）多由室性早搏诱发,联律间期较长。（3）室性频率在150～250次/分,R-R间期不等。（4）可引发心室颤动。（5）发作呈自限性,非发作期多伴QT间期延长。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第22页心室扑动（1）P波及QRS波完全消失。（2）连续出现波幅较大、较规则波型。（3）频率大约为250次/分。（4）短时间不能消除,易发生室颤。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第23页心室扑颤（1）P-QRS-T波群消失。（2）出现波幅、形态、间距极不均匀波型。（3）频率约为250～500次/分。（4）如不能立刻消除,短时间内心电活动消失。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第24页不易判别宽QRS波群心动过速（1）是指QRS波群时间＞0.12S,频率超出正常范围心动过速（2）80%以上为室性心动过速,尤其QRS波群时间＞0.14S者（3）20%为室性心动过速合并室内传导异常,少数情况下为预激伴房颤（预激伴室上速）（阵发房颤伴差传）ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第25页处理标准对血流动力学有显著影响急性心律失常不管何种类型都可能在短时间内致命,所以,快速心电图判定是诊疗关键,同时,对急性致命性心律失常应给与果断处理,主动持久药品和非药品干预,预防再发。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第26页处理标准立刻使用有效抗心律失常药品。药品诊疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。立刻查找病因并采取针对性诊疗。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第27页处理程序对病人进行评价:血流动力学情况不稳定——不强调心律失常诊疗,立刻准备电复律——潜在不稳定证据:快速心室率血流动力学情况稳定——依据病史、体查,心电图、食管心电图、24h动态心电图等等进行判别诊疗关键是血流动力学是否稳定!ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第28页室性心律失常诊疗血流动力学稳定单形性室速者优先考虑药品:应用药品为静脉普鲁卡因胺、索她洛尔、胺碘酮和β受体阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好推荐首选静脉应用胺碘酮心功效受损病人首先考虑胺碘酮能够使用电复律ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第29页室性心律失常诊疗多形性室速:通常血流动力学不稳定,可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应判别有没有QT延长伴QT延长扭转性室速停止使用可致QT延长药品纠正电解质紊乱静脉注射镁剂临时起搏异丙肾上腺素ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第30页室性心律失常诊疗多形性室速:不伴QT延长多形性室速——病因诊疗(多伴有缺血或心衰)——缺血者可使用胺碘酮、β受体阻滞剂,利多卡因——其她情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、β受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠——镁剂多无效ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第31页室性心律失常诊疗室颤/无脉搏室速:第一阶段:基础生命支持（BasicLifeSupport,BLS）第二阶段:深入生命支持（AdvancedcardiovascularLifeSupport,ACLS）ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第32页室性心律失常诊疗室颤/无脉搏室速:假如给予2～3次除颤加CPR及血管升压药品以后,考虑给予抗心律失常药如胺碘酮,假如没有,可考虑用利多卡因。长QT间期TDP则考虑用硫酸镁。胺碘酮可改善室颤或血流动力学不稳定室速患者对除颤反应。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第33页室性心律失常诊疗一时识别不清宽QRS波群心动过速处理:首选直流电复律。心律平70mg静注或乙胺碘呋酮250mg静脉滴注。慎用异搏定或洋地黄类药品。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第34页诊疗目标两个目标:——终止发作——预防再发主动终止发作,长时间发作将不可避免造成血流动力学恶化。尽可能降低发作,发作危害极大。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第35页终止发作血流动力学稳定者优先考虑药品——多种药品终止室速疗效不一——不能确保哪一个药品能肯定有效,不要把期望完全寄托在药品上——能够试用一个药品,假如无效,立刻电复律血流动力学不稳定者行电复律,无效者可用药品改善电诊疗效果,能够应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第36页终止发作不要试用多个药品:——诊疗作用并不一定协同——但不良作用可能协同——长时间不能转律后果是血流动力学恶化确实有必需:——选择相对成熟方案——最少一个抗心律失常药是短效——比如胺碘酮＋美托洛尔ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第37页预防发作预防发作关键依靠药品,应用抗心律失常药能够终止发作,但更关键是建立预防。药品发挥预防作用需要一定时间,在这个过程中,必需采取一切可能方法终止发作,等候预防作用出现。在这一过程中,要注意病因诊疗,注意纠正诱发原因,尽可能纠正其她内环境紊乱。ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第38页严重缓慢型心律失常①P波规律出现,但周期性不能下传,发生QRS波脱落。②QRS波脱落时长R-R间期等于短R-R间期倍数。③P波与QRS波传导比率常为5:4、4:3、3:2。。Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞

ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第39页严重缓慢型心律失常①间隔大多规则窦性P波,频率多为70～80次/分。②P波传导与QRS波群无关,P-P间期与R-R间期各有独自规律。③P波发生频率较QRS波群频率快,P波可出现在QRS波群之前,以后或与其重合。④QRS波群频率缓慢而规则,形态以阻滞水平不一样而异。⑤逸搏起搏点位于房室束分叉以上时,QRS波群常为室上性,逸搏起搏点位于房室束分叉以下时,QRS波群常增宽畸形。三度房室传导阻滞ICU常见恶性心律失常心电图的识别和处置第40页严重缓慢型心律失常诊疗1．阿托品:通常情况下诊疗心脏停搏和缓慢性无脉电活动,给予1mg静注;若疑为连续性心脏停搏,应在3～5分钟内反复给药;静注0.5～1mg/次,总量0.04mg/kg体重。静注阿托品极