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文档简介

第页共页医疗赔偿申请书范本尊敬的***医院：我是***(申请人姓名)，于***年**月**日在贵院接受治疗期间发生了医疗事故，导致我的身体受到了损害。根据《中华人民共和国医疗事故责任法》相关规定，我特此向贵院提交医疗赔偿申请书，希望能够得到合理的赔偿。一、基本情况1.申请人姓名：***2.身份证号码：***3.性别：***4.年龄：***5.住址：***6.联系电话：***7.就诊科室/医生姓名：***8.医院名称：***9.医院地址：***10.就诊日期：***二、事故经过我于***年**月**日前往贵院***科就诊，主要症状为***。经过医生的初步检查和询问病史后，认定我需要进行***治疗。然而，在治疗过程中发生了以下事故导致我的身体受到了进一步损害：1.详细描述事故经过（包括具体操作细节、医生护士的行为等）；2.事故发生的时间、地点；3.按照医院的记录，申请人经过治疗后的健康状况；三、损害及评估上述事故导致我身体受到了以下损害：1.列举具体损害，如疼痛、残疾、精神损伤等；2.附上医院出具的损伤证明、鉴定等相关材料；3.如有需要，附上专家鉴定意见；根据以上损害情况，我对个人受损程度进行了初步估算：1.治疗所需费用：***2.被迫停工或减少收入损失：***3.精神损害赔偿：***4.其他损失：***以上金额共计为***元。四、医疗事故责任认定根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第六条的规定，我要求贵院就此次事故的责任进行认定，并提供相应的证据。五、赔偿要求基于以上陈述，我要求贵院进行以下赔偿：1.经济赔偿：根据损失及评估部分列出的具体损失项，我要求赔偿***元；2.精神损害赔偿：根据造成的精神损害，我要求赔偿***元；3.其他赔偿：***共计***元。六、证据材料我已经准备了以下证据材料，并附在本申请书中：1.贵院的病历、诊断证明书、治疗记录等；2.相关医疗费用的发票、收据等；3.损伤证明、鉴定材料；4.其他证据，如目击证人证言等；七、申请处理期限根据《中华人民共和国医疗事故责任法》第十一条的规定，我要求贵院在接到本申请书后的**天内处理完毕，并书面答复我关于赔偿的决定。谢谢贵院的支持与理解，希望能够得到

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