上肢骨关节损伤课件

上肢骨、關節損傷

第一節鎖骨骨折

claviclefracture

解剖概要

鎖骨是上肢與軀幹的連接和支撐裝置，呈S形。近端與胸骨柄形成胸鎖關節，遠端與肩峰形成肩鎖關節，外側有喙鎖韌帶固定鎖骨。參與上肢運動,保持肩關節懸吊位置,保護臂叢神經與鎖骨下動脈.病因與分類

為常見骨折（占全身骨折2.2%）,多發於兒童及青壯年間接暴力橫斷或短斜骨折直接暴力橫斷或粉碎性骨折骨折片向下移位壓迫或刺傷鎖骨下神經和血管骨折片向上移位穿破皮膚開放骨折幼兒多為橫斷或青枝骨折部位及移位鎖骨中1/3及中外1/3連接處骨折最常見近側向上後移位,遠側向前下移位,重疊移位喙鎖韌帶斷裂加重移位內1/3少見，移位較少臨床表現和診斷

外傷史痛苦表情、頭偏向傷側、健側托扶患側局部腫痛、瘀斑、肩關節活動障礙捫及骨折端、壓痛、骨檫感，橈動脈，神經功能X-ray

治療

1．兒童青枝骨折及成人無移位骨折僅用三角巾懸吊患肢，3-6周即可開始活動，X線片示骨折線消失者，去除三角巾懸吊。2.有移位的中段骨折採用手法複位，

“8”字繃帶固定……或雙圈固定法

3．切開複位內固定：

①病人不合作；②複位失敗；

③合併神經、血管損傷；

④開放性骨折；

⑤骨折不癒合；⑥鎖骨外端骨折，合併喙鎖韌帶斷裂。據骨折部位、骨折類型及移位情況選擇鋼板（預彎）螺釘、或克氏針固定第二節

肩鎖關節脫位

dislocationoftheacromio-clavicularjoint概述臨床上常見多見於年輕人的運動創傷

脫位機制

直接暴力肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩鎖韌帶破裂。暴力過大，連及鎖骨上斜方肌、三角肌止點和半月軟骨撕裂，甚至喙鎖韌帶斷裂。間接暴力，跌倒時肩與肘均處於90度屈曲位，肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向後上傳導的暴力使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。分類Ⅰ型肩鎖關節囊與韌帶部分韌帶斷裂，無移位。Ⅱ型肩鎖關節囊與韌帶破裂，鎖骨外側端“半脫位”。Ⅲ型肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均破裂，鎖骨外側端“真性脫位”。臨床表現Ⅰ型

局部輕度腫脹和壓痛，無畸形（隆起），X線片陰性Ⅱ型

局部輕度腫脹和壓痛，

鎖骨外端隆起，按壓有彈性，上舉受限，X線片示“半脫位”Ⅲ型

局部腫脹和壓痛，鎖骨外端明顯隆起，肩關節功能障礙

X線檢查可以顯示肩鎖關節半脫位或真性脫位，必要時拍對側比照

在應力下攝片（患手提4～6kg重物），此時鎖骨外側端上移情況更為清楚

治療Ⅰ型不必特殊處理，三角巾懸吊2-3周。Ⅱ型①按Ⅰ型處理，理由：不是每例都“疼痛”，“疼痛”再手術也不遲！？②採用壓墊與吊帶強迫鎖骨外側端複位，只適用於兒童。③電視透視下閉合複位經皮固定：局麻下，助手按壓鎖骨外端作閉合複位，術者在電視透視下經肩峰插入一枚克氏針至鎖骨髓腔內。④切開複位及張力帶法固定。Ⅲ型手術治療：①切開複位與張力帶法固定；②鎖骨-喙突拉力螺釘固定術。鎖骨鉤鋼板第三節肩關節脫位

dislocationoftheshoulderjoint

肩關節脫位=盂肱關節脫位臨床上最多見的一種脫位，占全身關節脫位50%正常盂肱關節面對合解剖概要肱骨頭大、肩胛盂淺，占肱骨頭關節面1/3~1/4關節囊/韌帶鬆弛主要靠周圍肌肉維持關節穩定活動範圍大，骨性穩定差病因間接暴力外展外旋傷力作用在肱骨頭，衝破關節囊前方，脫位於喙突下直接暴力外力衝擊肱骨頭後方，致前脫位，常見損傷病理：關節囊破裂、肱骨頭移位、肱骨大結節骨折、神經血管損傷

分類(方向和位置)

盂下脫位前脫位盂上脫位後脫位前脫位（95%）外展外旋；後方暴力分型：喙突下脫位盂下脫位肩胛盂前下方鎖骨下脫位胸腔內脫位前脫位後脫位（1.5%～3.8%）內收內旋位分型：肩峰下脫位（98%）盂下脫位肩胛盂後下方肩胛岡下脫位後脫位半脫位？臨床表現和診斷外傷史肩部腫痛、活動障礙方肩畸形、肩胛盂空虛、上肢彈性固定Dugas征陽性X線檢查治療1．複位以手法複位為主，採用局部浸潤麻醉。多採用Hippocrates法複位2、固定三角巾懸吊3周大結節骨折延長1~2周搭肩位胸肱繃帶

（Dugas位）

3.康復治療固定期間腕部、手指解除固定後主動肩關節活動理療按摩4、手術治療閉合複位失敗，軟組織嵌入（肱二頭肌腱）合併骨折不能複位（大、小結節骨折）陳舊性脫位合併神經血管損傷第四節

肱骨近端骨折

fractureoftheproximalhumerus

解剖概要

肱骨外科頸在肱骨大、小結節與肱骨幹交界處，是松、密質骨移行處，解剖頸下2～3cm，內側有神經血管束經過，骨折可合併損傷。病因與分類

多發生在中、老年人，尤其有骨質疏鬆者。暴力作用是肱骨近端骨折的主要原因。Neer分型：①一部分骨折；②二部分骨折；③三部分骨折;④四部分骨折。臨床表現和診斷外傷史肩部疼痛、腫脹、瘀斑，肩關節活動障礙，肱骨近端明顯壓痛X線片正位及腋窩位治療非手術治療：用三角巾懸吊3～4周後，復查X線片後，即可開始進行功能鍛煉。一部分骨折輕度移位的二部分骨折，功能要求不高者非手術治療外展架固定

手術治療移位的二部分骨折—切開複位內固定三、四部分骨折—ORIF複雜的老年四部分骨折—人工肱骨頭置換手術治療手術治療第五節

肱骨幹骨折

fractureoftheshaftofthehumerus

解剖概要

肱骨外科頸下1～2cm至肱骨髁上2cm段內的骨折稱為肱骨幹骨折。肱骨幹中下段骨折易合併橈神經損傷肱骨幹下段骨折易發生骨不連病因直接暴力打擊傷橫行骨折擠壓傷粉碎骨折火器傷開放骨折多段骨折肱骨中1/3病因傳導暴力跌倒（地面反擊暴力）跌倒（體重）斜行骨折螺旋形骨折中下1/3病因旋轉暴力投擲手榴彈標槍掰腕中下1/3螺旋形骨折移位三角肌止點以上,胸大肌止點以下胸大肌背闊肌大圓肌近折端向內向前移位三角肌喙肱肌肱二頭肌肱三頭肌遠折端向外向近端移位移位三角肌止點以下三角肌近折端向前向外移位肱二頭肌肱三頭肌遠折端向近端移位移位肱骨幹下1/3骨折

暴力作用方向前臂肘關節位置成角、短縮及旋轉畸形三、臨床表現及診斷

病史症狀

外傷史、痛、活動受限

體征腫脹畸形功能障礙壓痛異常動度骨擦音骨傳導音減弱

輔助檢查

X線片★若合併橈神經損傷，出現垂腕，手指掌指關節不能背伸，前臂旋後障礙，手背橈側皮膚感覺減退或消失肱骨幹骨折X光片肱骨幹骨折並橈神經損傷、垂腕畸形治療

大多數肱骨幹橫形或短斜形骨折可採用

非手術方法治療。

(一)手法複位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。2．體位在骨科牽引床上仰臥位。3．牽引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨幹縱軸牽引，在同側腋窩施力作反牽引。4．解剖複位或功能複位。手法整複治療5．外固定複位成功後，中度牽引力維持對位，選擇小夾板或石膏固定。(1)小夾板固定：成人6~8周兒童4~6周(2)U形石膏固定：肱骨幹骨折夾板固定方法(二)切開複位，內固定1．手術指征(1)手法複位失敗

(2)骨折分離移位，骨折端有軟組織嵌入

(3)合併神經血管損傷。

(4)陳舊骨折不癒合。

(5)影響功能的畸形癒合。

(6)同一肢體有多發性骨折。

(7)8—12小時以內的污染不重的開放性骨折。交鎖髓內釘固定鋼板螺釘固定橈神經損傷的處理：橈神經損傷為挫傷：觀察2~3個月骨折癒合後，神經仍未恢復，作肌電圖測定，若有手術指征，則手術探查橈神經並修復。

(三)康復治療術後抬高患肢，早期康復，主動握拳。2～3周後，鍛煉腕、肘和肩關節的功能，逐漸增加活動幅度。6～8周後，作肩關節旋轉活動。在鍛煉過程中，注意檢查骨折對位、對線及癒合情況。骨折臨床癒合去除外固定。內固定物在半年以後取除，若無不適可不取出。配合理療、體療、中醫、中藥治療等。第六節

肱骨髁上骨折

解剖概要

肱骨髁上骨折是指肱骨幹與肱骨髁交界處的骨折。肱骨幹軸線與肱骨髁軸線之間有30°～50°的前傾角，這是容易發生肱骨髁上骨折的解剖因素。解剖概要

在肱骨髁前方有肱動脈、正中神經經過，被覆堅韌的肱二頭肌腱膜，後方是肱骨。骨折後，神經血管束容易受到損傷。在肱骨髁內側有尺神經，外側有橈神經，也可因肱骨髁上骨折的側方移位受到損傷。解剖概要

在兒童期，若骨折線穿過骺板，有可能影響骨骺的發育，因而常出現肘內翻或外翻畸形。分型肱骨髁上骨折多發於兒童（5~12歲），根據暴力和骨折移位的方向，分為屈曲型和伸直型（90%）。

一、伸直型肱骨髁上骨折間接暴力（跌倒：肘伸直或半屈，手著地）近端向前，遠端向後上，骨折線前下斜向後上尺偏型橈偏型臨床表現和診斷

外傷史肘部腫痛、瘀斑，肘後突出，於半屈位骨摩擦音及異常活動，可觸骨折斷端，肘後三角關係正常。檢查神經血管功能。X-ray。

治療(一)手法複位外固定用後側石膏托固定，肘屈90°位。4-5周後，骨折臨床癒合去托，練功。腫脹嚴重，暫用石膏托固定，抬高患肢，消腫後複位，或行尺骨鷹嘴懸吊牽引。

2、

肘部腫脹明顯

----尺骨鷹嘴牽引，重量1～2kg，3～

5天

腫脹消退後，

手法整複。

夾板固定(二)手術治療

(1)手法複位失敗。

(2)開放性骨折。

(3)有神經血管損傷。

㈢

康復治療抬高患肢，注意血運，早期握拳，4-6周肘屈伸活動（有內固定2周）。

合併症：缺血性肌攣縮又稱Volkmann'scontracture病因伸直型肱骨髁上骨折前後嚴重移位，或外固定過緊，肱動脈受壓，前臂缺血水腫，形成筋膜間室綜合症，最終導致肌肉纖維變性，攣縮畸形。在24-48小時內出現，張力性腫脹，疼痛難忍，手指活動障礙，橈動脈減弱，皮溫下降，感覺異常，為急症手術減壓指證。脫水劑，擴張血管藥。5P征無脈Pulselessness無痛Painlessness皮膚蒼白Pallor感覺異常Paresthesia肌肉麻痹Paralysis即使手術減壓，難以避免攣縮二、屈曲型肱骨髁上骨折

多為間接暴力引起。跌倒時，肘關節處於屈曲位，肘後方著地，暴力傳導致肱骨髁上骨折。臨床表現和診斷

局部腫痛，肘後凸起，皮下瘀斑，肘後可捫到骨折端。

X線片示近折端在後，遠折端向前移位，或伴有向尺側或橈側移位，骨折線由後下斜向前上。治療

治療與伸直型相同，但複位的方向相反。肘關節屈曲40度左右行外固定，4～6周後開始主動練習肘關節屈伸活動。

肘內、外翻畸形兒童肱骨髁上骨折，如橈側或尺側移位未得到糾正，或合併骺板損傷，骨折癒合後，可出現肘內或外翻畸形。輕度畸形可在兒童生長發育過程中逐漸糾正。嚴重畸形合併功能障礙者，在12～14歲可作肱骨下端截骨矯形術。第七節

肘關節脫位

Dislocationoftheelbow

肘關節脫位發生率僅低於肩關節。應早期複位，腫脹影響前臂血運，發生缺血性肌攣縮。分類:橈尺骨移位在肱骨下端的方向前、後、內、外脫位後脫位最常見病因及分類脫位機制：上臂伸直位，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴突處產生杠杆作用(過伸)，使尺、橈骨近端脫向肱骨遠端的後方。肘關節前關節囊撕裂，及側副韌帶損傷。重度後移，可有正中神經與尺神經牽拉損傷。臨床表現與診斷外傷病史肘部腫痛，半屈位，彈性固定。肘部三點失去正常關係X線檢查可明瞭脫位及合併骨折肘關節脫位可合併側方脫位，神經損傷、尺骨冠突骨折，前脫位可有尺骨鷹嘴骨折。

治療

局麻下，手法複位。一人複位法牽引複位法：兩助手半屈位牽引，術者向前推鷹嘴。複位後，石膏托固定肘屈90

°位，2-3周後去除，練習關節活動，理療，洗藥，禁止暴力按摩，以免引起骨化肌炎。合併肘部骨折、複位失敗、陳舊性脫位、或合併血管神經損傷應手術治療。肘部骨化性肌炎，肘功能障礙者，在1年後，骨化靜止後，手術切除。有復發可能。第八節

橈骨頭半脫位又稱牽拉肘，見於5歲以下兒童橈骨頭髮育不全，肌力薄弱，環狀韌帶鬆弛提拉小兒前臂，肱橈關節間隙被牽開，橈骨頭前移，環狀韌帶即嵌入關節間隙，形成橈骨頭半脫位。臨床表現與診斷

1．上肢被牽拉病史2．小兒哭泣，拒絕使用患肢及觸摸。3．患肘略曲位，前臂旋轉受限，橈骨頭處壓痛。4．X線檢查陰性治療手法複位術者一手握患肢腕部，另手拇指壓在橈骨頭，輕度牽引下，旋轉前臂，可感到輕微的彈響聲，即告複位。小兒能用患手取物，說明複位。複位後不必固定，告誡家長不可再牽拉，以免再發。第九節

前臂雙骨折

解剖概要

前臂由橈、尺二骨組成，兩端有上、下橈尺關節相連，中間被骨間膜加固。旋轉活動是前臂的獨有功能，以中立位為基點，旋前旋後幅度之和可達170°左右。前臂旋轉活動旋前中立位旋後骨間膜是一堅韌的纖維組織，附麗於橈、尺骨間脊，纖維走向由橈骨斜下尺骨，因此在傳達暴力下，橈骨骨折平面高於尺骨骨折，或一側骨折，另一側為上或下端的脫位。橈、尺骨幹附有眾多肌肉，功能複雜（屈伸，旋轉），因此骨折後，導致複雜的移位，治療十分困難。

病因與分類

1．直接暴力2．間接暴力3．扭轉暴力部位上、中、下1/3臨床表現和診斷外傷史疼痛、腫脹、畸形及功能障礙。骨摩擦音及異常活動，骨擦音（骨傳導音減弱或消失）。

X線片應包括肘、腕關節，可明確骨折類型，及是否合併橈骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1／3骨幹骨折合併橈骨頭脫位，稱為孟氏(Monteggia)骨折。橈骨幹下1／3骨折合併尺骨小頭脫位，稱為蓋氏(Galeazzi)骨折治療原則兩骨骨折端對位、對線良好矯正旋轉移位恢復兩骨的生理長度(一)手法複位外固定麻醉後，仰臥，肩外展90°，肘屈曲90°位橈骨上1/3骨折前臂旋後位；中1/3骨折中立位；下1/3骨折中立位夾擠分骨，端提擠按，折頂迴旋在雙骨折中，先整複穩定性骨折（橫斷）不穩定型雙骨骨折，應手術治療孟氏骨折先整複橈骨頭脫位，後整複尺骨骨折蓋氏骨折先整複下橈尺關節脫位，後整複橈骨骨折夾板固定夾板固定，用三角巾懸吊患肢石膏托固定用前、後側石膏夾板，腫脹消退後，改為石膏管型固定一般在8-12周達臨床癒合(二)切開複位內固定(1)手法複位失敗。(2)開放性骨折。(3)合併神經、血管、肌腱損傷。(4)同側肢體有多發性損傷。(5)陳舊骨折畸形癒合或畸形癒合。(三)康復治療抬高患肢，注意觀察肢體腫脹程度、感覺、運動功能及肢端血供情況2周手指腕關節活動

4周肘肩關節活動

8~10周骨折臨床癒合前臂旋轉活動第十節

橈骨遠端骨折

fractureofthedistalradius解剖概要橈骨下端關節面上3cm以內的骨折松質骨與密質骨的交界處關節面掌傾角(10°～15°)和尺傾角(20°～25°)下尺橈關節橈骨莖突高於尺骨關節面1~1.5cmvolar-tiltulnar-inclination病因與分類多為間接暴力，跌倒，手部著地。伸直型骨折（Colles)向背側移位屈曲型骨折（Smith)向掌側移位橈骨下端背（掌）側緣骨折伴腕關節脫位（Barton)一、伸直型骨折(Colles骨折)Pouteau17831814年Abaham

Colles描述最常發生的骨折之一,約占全身骨折的6.7~11%,多發生於中老年,女性多於男性受傷機制前臂旋前，腕關節背伸，手掌著地。直接暴力，打擊橈骨遠端背側。青少年骨骺未閉合為骨骺分離。臨床表現和診斷腕部腫痛，活動受限，可見皮下淤癍，側面呈“銀叉”畸形，正面呈“槍刺樣”畸形。如近側斷端壓迫正中神經，則有手指麻木等神經功能障礙症狀。X線檢查合併下橈尺關節脫位、尺骨莖突骨折A銀叉畸形；B槍刺樣畸形Colles骨折的X線表現橈骨遠端骨折塊向