第52期心悸治疗思路及总结

从零开始步入仲景之门

广西钦州市中医医院脑病科二区、中医经典病房林佳明

11月14日脑病科二区中医经典病房第52期

病案解析及中医经典学习

心悸治疗的思路及总结女，56岁主诉：心悸心慌3年于2022年9月13日就诊。现病史：3年前无明显诱因下出现心慌心悸，曾在外院诊断为“房颤”并建议手术治疗，患者拒绝；诊断为糖尿病，持续注射胰岛素维持血糖水平，现来就诊。刻诊：阵发性心慌心悸，发作时伴头晕、上半身汗出，无恶心呕吐，无胸闷气短，口干，无口苦，无恶风怕冷，纳可，眠可，小便频，大便正常。舌淡胖，边齿痕，舌下脉络浅，苔薄白，脉沉细。中医辨证:太阳太阴合病，水饮冲逆，清阳不升，浊阴不降。拟方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤加减。桂枝20g，炙甘草10g，茯苓75g，白术20g，盐泽泻24g，龙骨30g，牡蛎30g，天麻30g，钩藤30g后下，中药5付，每天一剂，水煎，口服09.13，服药后心慌心悸无再发，头晕、小便频均较前减轻，上半身汗出，后颈部疼痛，口干，无口苦，无恶心呕吐，无胸闷气短，纳可，眠可，大便正常。舌淡胖，边齿痕，舌下脉络浅，苔薄白，脉沉细。六经辨证:太阳太阴合病。拟方:桂枝汤加龙骨牡蛎、葛根，苓桂术甘汤。桂枝20g，炙甘草10g，茯苓75g，白术20g，盐泽泻24g，龙骨30g，牡蛎30g白芍30g，葛根75g，大枣10g，生姜3片，中药5付，每天一剂，水煎，口服。11月17日，上症已。按语:患者因为房颤而来就诊，在中医治疗的时候，并不会考虑西医的诊断，而套用炙甘草汤。患者心慌心悸，发作时伴头晕，舌淡胖，边齿痕，舌下脉络浅，苔薄白，脉沉细，考虑太阴病，水饮冲逆，上半身汗出，考虑为营卫不和，表不解，整体辨证为太阳太阴合病。《伤寒论》第64条原文：发汗过多，其叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。第118条：火逆，烧针汗之，因烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。一诊时针对心悸、失眠这两个主症，选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。桂枝甘草汤加龙骨牡蛎即是桂枝加龙骨牡蛎汤，重用桂枝以温通心阳，合甘草辛甘化阳，加苓桂术甘汤解表化饮，健脾运化中焦。苓桂术甘汤，《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。苓桂术甘汤主要治疗水饮上冲导致的“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”。二诊的时候，症状好转，汗出不减，后颈部疼痛，此时考虑营卫不和，表不解，合用桂枝加葛根汤，解表缓解颈部痉挛及拘急。心悸，包括惊悸和怔忡，是指病者自感心中急剧跳动，时有惶恐不安，不能自主，可伴有心前区不适，颤抖不宁，或脉见参伍不齐的一种心脏病。心悸的病因与治疗首见于张仲景的论述中，如“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”治疗方剂，“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”成无己在《伤寒明理论》中对心悸的症状亦作了详尽描述：“悸者，心忪是也，筑筑惕惕然动，怔怔忪忪，不能自安者是矣。”怔忡多为心悸的严重表现。虞抟在《医学正传》中对惊悸与怔忡两者的区别做了说明，谓：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”心悸之临床表现，主要见于西医学各种原因引起的心律失常，如心动过速或过缓、早搏、心房颤动、扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征、心血管神经官能症等，均可参照本病辨证施治。1.心气不足证【主症】心悸气短，神疲乏力，睡眠不安，眩晕自汗，舌淡红，脉细弱。【证候分析】气为血帅，心气不足，运血无力，心失所养，故心悸气短。气虚不足以温煦四末，故乏力。汗为心之液，气虚不摄故易自汗。气血不足，髓海失养，故头晕，睡眠不安，舌淡红，脉细弱。【治法】补益心气，养心安神。【方剂】生脉散合五味子汤加味。【药物组成】党参10g，黄芪20g，麦冬10g，五味子5g，白术10g，炒酸枣仁10g，柏子仁10g，炙甘草5g。2.心阴亏虚证【主症】心悸易惊，失眠多梦，口咽干燥，烦热盗汗，舌红少津，脉细数或有间歇。【证候分析】心阴不足，不能敛阳，阳无所附，则心悸易惊。阴虚内热，阴液外泄故见烦热盗汗，阴液亏损，津不上承故见口干咽燥。脉细数乃心阴亏损之象。【治法】滋养心阴，镇静安神。【方剂】天王补心丹加减。【药物组成】党参10g，天冬10g，麦冬10g，生地黄15g，玄参10g，丹参20g，当归10g，炒酸枣仁12g，柏子仁10g，炙远志5g，茯神10g，紫石英15g。3.心肺气虚证【主症】心悸胸闷，喘咳气短，久咳不已，面色苍白，自汗多汗，舌质淡胖，脉虚无力。【证候分析】心肺气虚，鼓动血行之力不足，故心悸。心肺气虚不足以息，故气短少气。肺气久虚，失于肃降，气逆于上，故久咳喘息，胸闷。气虚不足，外表不固，故乏力自汗。气虚故面色苍白，舌质淡胖。气不足则脉虚无力。【治法】养心补肺，敛汗固表。【方剂】生脉散合玉屏风散加味。【药物组成】党参10g，黄芪25g，天冬10g，麦冬10g，川贝母10g，五味子5g，白术10g，茯苓10g，防风10g。4.心脾血虚证【主症】心悸气短，头晕目眩，面色不华，倦怠无力，睡眠多梦，舌淡白，脉细弱。【证候分析】心主血，脾统血，阴血不足，血不养心，故心悸气短。血虚则倦怠无力，多梦。血不荣于脑，故头晕目眩。血不外荣则面色不华，舌淡白。血脉不充则脉细弱。【治法】补心健脾，养血安神。【方剂】归脾汤合四物汤加减。【药物组成】党参15g，黄芪20g，当归12g，白芍10g，熟地黄15g，川芎10g，白术10g，炒酸枣仁10g，茯神10g，炙远志5g，陈皮10g。5.心肝阴虚证【主症】心悸眩晕，急躁易怒，五心烦热，口干舌燥，失眠多梦，舌红少津，脉细数或有间歇。【证候分析】心主血，肝藏血，心阴虚易兼心血虚，心脉失养，故见心悸，失眠多梦。肝阴不足则肝阳偏亢，故见眩晕，急躁易怒。阴虚生内热，则感五心烦热。津不上承，故口干舌燥，舌红少津。脉细数或间歇乃阴血不足之象。【治法】补益心阴，养血柔肝。【方剂】一贯煎加味。【药物组成】北沙参12g，麦冬10g，枸杞子10g，生地黄15g，制何首乌5g，石斛10g，当归10g，白芍12g，炒酸枣仁12g，柏子仁10g，川楝子5g。6.心肾阳虚证【主症】心悸少气，倦怠懒言，畏寒肢冷，腰酸浮肿，舌淡胖有齿印，脉细迟或有间歇。【证候分析】心居上焦主阳气，虚则不能温煦下焦肾阳，肾阳不足，水液内停，上凌于心，发为心悸，故见少气，倦怠懒言。肾阳虚弱不能达于四末，充于肌表，故见畏寒肢冷。肾阳不足，水湿内蕴，故见腰酸浮肿。舌淡胖、脉细迟乃阳虚水停之象。【治法】补益心气，温肾助阳。【方剂】保元汤合右归丸加减。【药物组成】人参5g，黄芪30g，杜仲10g，制附子（先煎）10g，肉桂5g，山茱萸10g，茯苓20g，当归10g，熟地黄10g，菟丝子10g，鹿角胶（烊冲）10g，甘草5g。7.心虚胆怯证【主症】心悸易惊，惶恐不宁，恶闻响声，坐卧不安，多梦易醒，舌淡红，脉细弦数。【证候分析】《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心气不足，惊则气乱，神不守舍，发为心悸。胆虚则易慌恐不宁，多梦易醒。舌淡红、脉细弦数乃心胆虚怯、阴血不足之象。【治法】养心壮胆，镇惊安神。【方剂】平补镇心丹加减。【药物组成】党参20g，黄芪20g，麦冬10g，生地黄15g，五味子3g，山药15g，茯神12g，炙远志5g，龙齿（先煎）20g，炒酸枣仁10g，柏子仁10g，炙甘草5g。8.心气郁结证【主症】心悸烦闷，精神抑郁，胸胁胀痛，失眠多梦，舌边尖红，脉弦紧。【证候分析】心情抑郁，木失条达，气机不畅，则心悸胸闷，失眠多梦。胁为肝之分野，心肝气滞郁结，血运不畅，故见胸胁胀痛。气机郁结，化火伤津，故见舌边尖红，脉弦紧。【治法】理气解郁，活血安神。【方剂】加味逍遥散。【药物组成】柴胡10g，苏木10g，当归10g，白芍10g，桃仁10g，红花10g，生地黄10g，白术10g，茯苓10g，炙远志5g。9.心胸痰浊证【主症】心悸胸闷，咳嗽痰多，作呕欲吐，心跳不安，舌淡苔腻，脉弦滑。【证候分析】脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾失健运，升降失司，痰浊内生，蕴于胸中，阻遏心阳，故心悸，跳动不安。胸阳不振则胸闷。痰浊阻肺，肺失肃降，故咳嗽痰多。痰浊中阻，胃气上逆则作呕欲吐。苔腻、脉滑乃痰湿内蕴之象。【治法】理气化痰，宁心安神。【方剂】导痰汤加减。【药物组成】法半夏10g，茯苓12g，陈皮10g，枳实10g，制南星5g，鱼腥草30g，葶苈子（布包）20g，浙贝母10g，炙远志10g，炒酸枣仁10g，竹茹10g。10.心血瘀阻证【主症】心悸怔忡，胸闷憋气，时有心痛，喘息少气，恶梦易醒，舌紫暗，脉涩结代。【证候分析】心主血脉，心脉瘀阻，心失所养，故心悸怔忡。气滞血瘀，心阳被遏，则胸闷憋气。心络挛急，则心痛时作，血行不畅，髓海失养，故恶梦易醒。脉络瘀阻，故舌紫暗，脉涩结代。【治法】理气活血，化瘀止痛。【方剂】血府逐瘀汤加味。【药物组成】柴胡5g，桔梗5g，枳壳5g，桃仁10g，红花10g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，生地黄10g，牛膝10g，郁金10g，琥珀（冲服）3g，甘草3g。心悸的性质1）以表里而论，《伤寒论》中所论心悸的发生虽多见于外感热病过程中，但多因误治耗伤心阳所致，邪已入里，故心悸为里证无疑。即使小建中汤和炙甘草汤证中心悸见于外感病，但从治疗来看，仍以治里为主，又如第49条中因下法失当而致“身重心悸”，治疗则不可再发汗，而先当救里，故心悸主病在里。2）以虚实而论，《伤寒论》太阳病篇第64条桂枝甘草汤证中说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”，发汗过多，心液耗伤，阳随汗泄，心阳不足，故病人见心下悸而喜按，喜按为虚，拒按为实，故本条心悸属虚证，主用桂枝甘草汤温通心阳。仲景书中治疗心悸的方剂中主用温补的居其大半，如茯苓甘草汤、炙甘草汤、小建中汤、真武汤、理中加苓汤、四逆散加桂汤等，故仲景所论心悸多虚证。病人典型表现是心悸欲得按，故以手护胸。这与导致心悸的原因多是汗下等误治也有一定关系。只有辨清了虚实，才可避免在治疗中犯虚虚实实的错误。3）以寒热而论，阳虚则寒，汗、下太过，致心阳虚，甚者阴阳两虚，故以寒证多见。但也不乏热症，如《伤寒论》少阳病第264、265条，少阳病本当和解，医反发汗、吐下，耗伤津液而致邪热内传，故见心悸而烦，悸而惊等证。2、心悸的兼症心悸兼症在心悸的辨证中有着重要的地位，常见的有发热、心烦、头眩、四肢逆冷、小便不利等，它们或单见，或多种并见，辨别这些兼症常有助于心悸的辨证。1）发热：导致发热的原因很多，如感受外邪，内伤劳倦，邪热内盛，阴阳气血虚弱，痰饮、宿食、瘀血内阻等。发热可致心悸，但心悸却不必令发热，故心悸伴有发热多因其他因素所致。如小建中汤证、炙甘草汤证、真武汤中出现发热，皆因表证未解之故；小柴胡汤去黄芩加茯苓汤证出现发热则是因邪客少阳所致，证见寒热往来；四逆散加桂枝汤证中可见身热，则是因肝气郁滞所致。2）头眩：见于真武汤证和小半夏加茯苓汤证，二者皆因水饮内停所致，头为清阳之地，水饮中阻，清气不升，浊阴不降，浊邪害清，故令头眩。它们也有不同，前者因脾肾阳虚，水邪泛溢，故头眩之外还可见身瞤动、振振欲擗地，或四肢沉重疼痛，小便不利等病情较重；后者因胃虚饮停，饮气上逆，故当与呕吐、心下痞等同见。3）身瞤：即身上肌肉跳动，甚者可见身体振动，见于真武汤证。身嘴动还可见于体虚的病人误用大青龙汤发汗后，《伤寒论》太阳病篇第38条“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”。大发汗后，阳从汗泄，津液枯少，阳气大虚，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气外虚，致筋肉失养。又阳虚则阴盛，阴邪来争，阴阳相搏于筋肉之分，故见身瞤。故身瞤总因发汗太过，阳气耗伤所致，为阳虚之重证。4）心烦：本证有虚实寒热不同。若伤寒二三日，即心中悸而烦，兼腹痛恶寒等症者，乃阳气内虚，虚热内扰所致，治法当温中补虚，方用小建中汤；若少阳病发汗后，《伤寒论》少阳病篇第265条说：“少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”，其中心烦乃发汗耗伤津液，邪热内传阳明所致，故日“此属胃”。其证还可见谵语、恶热、腹满痛等。与前者相比，心烦为热，属实，治法在阳明病篇中，轻者栀子汤，重者如白虎汤、调胃承气汤之类，兼气虚者可用白虎加人参汤。5）厥：即四肢逆冷。见于茯苓甘草汤证，《伤寒论》厥阴病篇第356条“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥”，其中“厥”为水饮内停所致。四末者，为诸阳之本，水饮内停于胃中，则阳气不得达于四肢，四肢皆禀水谷气，谷气不达故四肢不温。病人还可见脘腹痞满不适、小便不利等。四逆散加桂枝汤证中也可见四肢逆冷的表现，为少阴阳虚，肝气不得条达所致，病人还可见情志不舒，胁下不适等。6）不欲饮水：《伤寒论》霍乱病篇第386条“寒多不用水者，理中丸主之”，“不用水”，即是不欲饮水的意思，与五苓散“热多欲饮水”对比可知。热能消水，病人不欲饮水，故知为寒胜，阳虚则寒，故知阳气不足。《金匮要略》痰饮咳嗽病篇说：“水在心，心下坚筑，短气恶水不欲饮”，心为火脏，阳气不足，不能消水，故病人不欲饮水。7）小便不利：《伤寒论》太阳病篇第96条小柴胡汤证的兼症中有“或心下悸、小便不利”，治用小柴胡汤去黄芩，加茯苓。茯苓为利小便之品，故这里心悸的原因当为小便不利所致。以少阳气机不利，水饮内停，气化不行，小便不利，故用茯苓利水，水邪去，则心悸自宁。病人还可见往来寒热，胸胁痞满，不欲食等症。真武汤证中也可见“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛”，乃因脾肾阳虚，水邪泛溢所致，故与腹痛，下利，四肢沉重等并见。此外，茯苓甘草汤证中也可见小便不利。心悸而小便不利者多为水饮内停所致。8）呕吐、心下痞：见于小半夏加茯苓汤证，《金匮要略》痰饮咳嗽病篇“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”，因水饮内停所致。饮气上逆故见呕吐，饮邪留著，气机不和，故心下痞。9）易惊：《伤寒论》少阳病篇第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，少阳病吐下后见悸而惊，以少阳属胆，其气柔弱，不堪发散，吐下则使胆气虚，《素问·灵兰秘典论》日：“胆者，中正之官，决断出焉”，胆怯则易惊，《金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇日：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，弱则为虚，虚则易动，复受惊扰，故发为悸而惊。与《伤寒论》中交相辉映，彼为误治所致，此则多素体虚弱，二者都是心胆俱虚的缘故。心悸的病机《伤寒论》太阳病篇第49条误下后出现身重心悸，其中指出心悸的病机为：“所以然者，尺中脉微，此里虚”，尺脉主里，脉微为阳气虚弱。即阳气内虚，心失所主是心悸发生的病机。《金匮要略》痰饮咳嗽病篇第12条：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸”，其中水停心下，上逆扰心也是心悸发生的病机。纵观仲景全书，这两条可为仲景认识心悸病机的纲领。另一方面，从仲景对心悸兼证的加减治疗来看，如小柴胡汤证和理中汤证见心下悸、小便不利者加茯苓；四逆汤见心下悸者加桂枝，导致心悸的病机多属阳气虚弱和水饮内停也可见一斑。诚如成无己在《伤寒明理论》中所说：“心悸之由不越两种：一者气虚也，二者停饮也”。1）阳气虚弱病人素体阳虚，又感受外邪，医治不得法，不当汗而汗，或汗之太过，都可使心阳内虚，以汗为心液，汗出多则心气虚弱。又心为阳中之太阳，乃一身阳气之主，病人素体阳虚者，虽不经发汗，若吐下太过，耗伤津液，气随津去，也可导致心阳内虚。《素问·阴阳应象大论》日：“阴胜则阳病，阳胜则阳病”，故阳病则阴胜，阴阳相搏，心动不宁，故见心悸。患者多可见心悸欲按，口不渴，头眩，身重，舌淡苔白，脉微等症。虽然心悸发生的病机是心阳内虚，但因导致心悸的原因的不同和脏腑之间的相互联系，心阳虚的同时常常还兼有其他脏腑阳气虚弱。五行之中，火生土，子盗母气，脾胃阳虚，水饮内停，也可致心阳气虚，如茯苓甘草汤证；心阳根于肾阳，肾阳虚衰必然会导致心阳虚损，如真武汤证；肝应春，肝气条达，则阳气生长，故《素问·四气调神大论》言：“逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少”，肝气郁滞，也可使心阳虚弱，如四逆散加桂枝汤证。2）饮邪内停病人脾胃本虚，或误治导致气机失调，水饮输布不能，或因饮水过多，水停心下，与心阳相搏，故令心悸。如《伤寒论》太阳病篇第127条中言：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”，《金匮要略》痰饮咳嗽病篇：“食少饮多，水停心下，甚者则悸”，及小半夏加茯苓汤，都是中焦阳气不足，饮停心下。心下为心阳所主，心为火脏而恶水，胃失和降，饮气上逆扰心，故令心悸。《金匮要略》惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇“心下悸者，半夏麻黄丸主之”，是因上焦阳气不足，津液不布，停于膈上为饮，饮气相搏，导致心悸。《素问·经脉别论》日：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，阐释了饮水的正常输布途径与脾、肺、膀胱的关系密切。致饮的原因多种，病机也不尽一致，其中有因少阳气机不和者，如小柴胡去黄芩加茯苓汤证：有因胃气上逆者，如小半夏加茯苓汤证；有因脾气虚弱者，如理中加茯苓汤证：有因肺气不宣者，如半夏麻黄汤证。3）阴血亏虚病人素体气血亏虚，或体虚失养，或因误治耗伤气血，而致阴血亏虚，心失所养，阴虚者，阳必凑之，阳胜则动，故致心悸，如小建中汤证与炙甘草汤证，《金匮要略》虚劳病篇“男子面色薄者，主渴及亡血。卒喘悸，脉浮者，里虚也”等。病人多可见面色无华，或萎黄，身体瘦弱，神疲倦怠，腹痛，四肢酸疼，手足烦热，汗出心烦，或可见衄血，便血等症。其中小建中汤证以营阴亏虚为主，故以桂枝汤加芍药、饴糖和营。炙甘草汤以阴血亏虚为主，故用生地、麦冬、阿胶、人参等益气补血。此外，少阳病经吐、下、发汗等误治之后出现的变证，悸而惊、烦而悸等，则为误治耗伤津液，邪热扰心所致；桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤证中则因痰火扰心致悸。4、心悸的治疗1）治法“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是伸景辨证治疗疾病的重要法则，以书中有关心悸条文来看，心悸多因汗、吐、下等误治耗伤阳气，令水饮内停，饮气相搏而致心悸。故仲景治疗心悸的主要方法不外温阳与利水，或二者兼用。或有经误治损伤阴阳，或久病气血亏虚者，则又当以补养气血阴阳为主。①温阳益气温阳益气是仲景治疗心悸的第一大法。心脏恒于动，阳主动，放心动过缓或心动微弱、数而无力者，都因阳气不足，不能鼓动心脏与血脉运行所致。又《伤寒论》中所论心悸多因感受寒邪致病，寒邪本伤阳气；而汗法、下法等法施用不当亦伤阳气，辨证属心阳不足者，自当以温通心阳为先，如桂枝甘草汤治心悸欲得按，及四逆散证见心悸者加桂枝等。饮为阴邪，水饮内停，皆因身中阳气不足，不能通行脏腑经络之间，化气行水。欲使水消饮去，非阳气旺盛，不能去其阴寒之气。故有温阳与利水并行之法，如茯苓甘草汤、真武汤等。②利水化饮利水化饮是治疗心悸的重要治法。气以行津，阳气盛则津液通行。因误治耗伤阳气，或病人素体阳气虚弱者，阳气不能周行，则津液停留而为饮邪。饮为阴邪，易伤阳气，饮停心下，心阳被伤，故心悸。凡辨证属水饮内停者，都当以利水化饮为主，如小半夏加茯苓汤、半夏麻黄丸、小柴胡去黄芩加茯苓汤、理中汤加茯苓等。③滋阴养血因素体气血亏虚，或邪热耗伤气阴，致阴血亏虚，心失所养，发为心悸，虽阳气也虚，但阴阳互根互用，无阳则阴无以化，无阴则阳无以生，若辨证属阴血亏虚为主者，当以滋阴养血为主。如小建中汤及炙甘草汤。阴阳协和则心动节律正常，阴血亏虚者，必阳热偏盛，其人脉象多虚数不调，如促、结代之类，以阴不涵阳之故。虽然仲景书中所论心悸证多属阳虚、饮停之证，故以温阳、化饮为主。但实则绝不止以上三法，如少阳病误汗致烦而悸者，法当清热和胃；因火邪致惊悸者，又兼用祛痰、镇静、泻火等法，如桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤；少阳病吐、下后见悸而惊者，又当温胆；炙甘草汤中用生地又兼活血化瘀之法。以上诸法，或一法独用，或多法并用，总以辨证为准。5、方药仲景书中治疗心悸的方剂有11首，可分为三类：一类以温阳为主，如桂枝甘草汤、真武汤、四逆汤加桂枝、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤；一类以滋阴养血为主，如小建中汤、炙甘草汤。一类以化饮为主，如小半夏加茯苓汤、半夏麻黄丸、茯苓甘草汤、小柴胡去黄芩加茯苓汤、理中汤加茯苓。药物共23味(酒和蜜不计在内)，有桂枝、附子等温阳，白术、茯苓健脾利水，生地、麦冬、芍药、大枣、饴糖、阿胶、麻仁滋阴养血，人参、甘草益气，柴胡、黄芩泻热，半夏、生姜和胃，枳实行气，干姜温中，麻黄通阳，蜀漆祛痰，龙骨、牡蛎重镇等。1）桂枝甘草汤本方是仲景温壮心阳、治疗心悸的基本方，也是桂枝类方的最简方。由桂枝四两、甘草二两组成，其中桂枝辛甘性温，功能温经通脉；甘草甘温益气，《名医别录》中指出甘草能“通经脉，利血气”，二者配合，辛甘化阳，令心阳气盛而血脉通利，则心悸自止。病人“心下悸，欲得按”，属心阳气虚，故以桂枝汤去芍药之酸寒，姜枣之走中焦，加桂枝一两成桂枝甘草汤，以纯阳之气直走胸中温阳通脉，药简而效宏。刘渡舟曾盛赞此方“妙在药味单捷，又要一次服完，则药力专一，直达病所，发挥疗效”。《素问·阴阳应象大论》日：“气为阳”，“气薄则发散，厚则发热”，此厚则发热，有两层含义：一是物性之厚，一是药量之重。本方中加桂枝一两即是取分量之重，又得甘草之和，使药力聚胸中而温阳，而非发表解肌。《伤寒论》中理中汤条下加减法有“若脐上筑者，加桂枝四两”，正与此方中桂枝量相等，且桂枝加桂汤治疗奔豚，阳虚者，阴必往乘之，以此观之，则桂枝用四两之多还有镇摄下焦阴寒逆气之功，为先发之制。若因发汗过多致亡阳，心神浮越，或火邪亡阳致悸者，病情较重，则当与桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，方中蜀漆祛痰泻热，龙骨、牡蛎重镇安神。现代名老中医朱良春谈到运用桂枝甘草汤治疗心悸时也指出：“其关键在于桂枝用两是否得当，若仅泥于常规，药力不及，则难取显效，或致无效。只有大剂量使用，方可收理想之效。余治心动过缓症，用桂枝一般从10g的剂量开始，直服至心率接近正常，或有口干舌燥时，则将已用的剂量减2～3g，续服以资巩固”，从朱良春的用药经验也可看到仲景用方剂量之重要。当然，临床运用桂枝甘草汤关键还是要辨证，患者除心悸怔忡外，一般可见胸闷气短，头晕目眩，脉细缓无力，或浮缓等，若辨证不属桂枝甘草汤证者，则另当别论。2）炙甘草汤本方是伸景治疗心动悸的代表方。由桂枝、甘草、生姜、人参、生地黄、麦冬、阿胶、麻仁、大枣组成，以清酒七升，水八升，煮取三升。方中桂枝、生姜辛温走散，温心阳，通血脉；生地、阿胶、麦冬、麻仁养心血，滋心阴，充血脉；人参、甘草、大枣补心气，益脾气：清酒辛热，通血脉而助药力。诸药合用，使气血充足，阴阳调和，则悸止脉复，故本方又名“复脉汤”。本方具有益气温阳、滋阴养血之功，因方中温阳与养阴的药物同用，历来医家的说法不尽一致。如清代医家柯琴说本方是滋阴之主方，“故用生地为君，麦冬为臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学滋阴之一路也‘’。徐彬则以为方中阳药也不可或缺：“脉结是营气不行，悸是血亏而阴无所养，营滞血亏而更出汗，岂不立槁乎?故虽行动如常，断云不出百日，知其阴亡而阳绝也。人参、桂枝、甘草、生姜，行身之阳；胶、麦、麻、地，行身之阴；欲使阳得复行阴中，而脉自复也。后人喜用胶、地等而畏姜、桂，岂知阴凝燥气，非阳不能化耶?”“阴凝燥气，非阳不能化”一语，可谓道出了炙甘草汤中用诸阳药的真谛。有人以本方中生地、大枣用量尤重，且方中阴药居多，故当是以滋阴为主，生地当为君药。却不知仲景既为本方取名“炙甘草汤”，自有其用意。第一，本方所治心动悸证为阴阳血气俱虚，观《伤寒论》中第29条，阴阳俱虚证用桂枝汤误治之后，先用甘草干姜汤复其阳，后以芍药甘草汤和其阴，先复阳而后和阴，此一定之法度。则炙甘草汤方虽阴药与阳药并用，但以温复阳气为先可知。第二，甘草干姜汤、芍药甘草汤二方中炙甘草用量都是四两，甘草泻心汤中甘草也是四两。为什么这些方都要重用炙甘草？近代名医金寿山道出了其中的奥旨，“仲景用附子，都为温阳而设，目的在回阳救逆。具体来说，治四肢厥逆，用附子必配以甘草，甘草为治四肢厥逆之首选药，凡以四逆名方者，不论寒、热、虚、实，方中都用甘草，如四逆汤、四逆散、当归四逆汤的观念。虽不以四逆名方，而见四肢厥逆证者，方中多数用甘草。四逆汤方以甘草居首列，决非偶然。可见甘草一味药是强心复脉之要药”。而《名医别录》中载甘草：“通经脉，利血气”也可资佐证。既然阴阳血气俱虚之心动悸证当以温复阳气为先，而炙甘草又正是“强心复脉之要药”，那么炙甘草汤为本方之君药自然不言而喻了。炙甘草汤以炙甘草为君药的涵义的另一半则为清代号称医中“国手”的叶天士所道出，且理无二致。《临证指南医案》中言：“理阳气当推建中，顾阴液须投复脉，乃邪少虚多之治法”，他将炙甘草汤去姜、桂、酒治疗温热病后期阴液耗伤之证，可谓善用仲景方之第一人。《温热论》中说：“再舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意”，“甘守津还”正是仲景以甘草为君的另一层含义。故仲景炙甘草汤以炙甘草为君实兼复阳与复阴两任，试问，舍此一味，有第二药可堪此重任乎?是仲景百十三方用甘草七十二者也。3）真武汤《素问·热论》篇日：“巨阳者，为诸阳之属，其脉连于风府，为诸阳主气”，故伤寒一日，太阳受之，风寒之邪客于太阳之表，法当汗出而愈。足太阳膀胱与足少阴肾相表里，不当汗而汗，或汗出太过，若内伤少阴阳气，肾主水，肾阳不足，则气化不行，水液内停，在上可见头眩，心悸，咳，呕诸症，在下可见腹痛，四肢沉重疼痛，小便不利，下利等症。水气相博，故见身瞤，振振欲擗地。各种见症总因肾阳不足，水液内停所致，治当温阳利水，标本兼治。桂枝力薄走上而善通心阳，此为肾阳虚，故非桂枝甘草汤、茯苓甘草汤等可以为功，必用大力之附子温下焦元阳，启生发之气，同时以茯苓、白术二味健脾利水，生姜和胃散水，芍药和营敛阴，通经脉而利小便。五味相合，阳气周而水邪去，心悸止。真武汤也是临床较常用于治疗心悸的方剂之一，多加味或与五苓散、葶苈、生脉散等合用于治疗心悸属阳虚水泛之重证。如肺心病合并右心衰或充血性心力衰竭等。实验研究方面多是对其强心利尿的研究，较少有关真武汤抗心律失常的研究。其中对真武汤治疗心悸重证的机制的研究，如真武汤温阳化饮，能有效降低肺心病并右心衰时肾素、醛固酮及心钠素的含量，从而改善肺心病并右心衰时肺动脉高压及水钠代谢异常的情况，达到延缓肺心病右心衰的产生和改善右心衰程度的作用。真武汤加味治疗CHF患者，可改善其内皮依赖性血管舒张功能，且与ACEI类药效相当。都显示了真武汤在治疗心悸的机制方面决不仅仅止于抗心律失常作用，而是多方面的，能起到标本兼治的作用。4）小建中汤本方既用于治疗伤寒二三日，心中烦而悸，也用于治疗虚劳里急而悸，是异病同治。虽见证不一，但二者的病机却是相同的，都是因中气虚弱所致，如吴谦说：“伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之。盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调营卫也”，尤在泾言：“是方甘与辛合而生阳，酸得甘助而生阴，阴阳相生，中气自立，是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。故都以小建中汤温中补虚。本方由桂枝汤加芍药三两、饴糖一升而成，变解肌之方为补中之剂。方中饴糖为君，甘温质润，温中补虚；辅以桂枝温中散寒，芍药和营缓急；炙甘草为佐，补中益气，合桂枝而温阳，合芍药养阴，使阴阳调和而中气立；姜、枣为使，调和脾胃。六昧相合，使中气立，阴阳合，肝脾调，腹痛止，心悸宁。小建中汤证原文说：“伤寒二三日，心中烦而悸”，有人以此将其应用于临床治疗病毒性心肌炎，取得了较好的效果。刘氏等发现小建中汤适用于气血阴阳俱亏但以虚寒为主的心悸病人，适用于“脉迟缓”的心悸病人。应用小建中汤，桂枝与白芍的比例及饴糖的使用是该方剂有效的关键。桂枝与白芍的最恰当的比例为1：2，方中的饴糖是不可或缺的关键药物，很多医生在使用小建中汤时忽略饴糖是不正确的。另外，所有的使用小建中汤有较好效果的病人，都是在服药后的第一周内即已明显见效。这些都为小建中汤治疗心悸的临床应用提供了有益的参考。5）茯苓甘草汤本方用于治疗厥而心下悸，与四逆散加桂枝证同中有异，四逆散加桂枝以四肢厥冷为主，故以四逆散疏肝解郁，加一味桂枝温阳；茯苓甘草汤所治厥证虽也见四肢厥冷，但心悸却因水停心下所致，故“宣先治水”，以水饮之性流动不居，若先治厥，则恐厥不回，而又添下利之证，“不尔，水渍入胃，必作利也”。方中重用生姜三两温胃散水，佐以茯苓健脾利水，桂枝甘草温通心阳，宁心止悸。本方与真武汤虽都为利水宁心之剂，但因病机不同，故治法也大有别。真武汤所治心悸乃因肾阳不足，阳虚水泛，上逆犯心，而致心悸；此则因胃阳虚弱，水饮停留所致。故前者主用附子以温肾阳化气行水，辅以生姜温胃散水；此则主以生姜温胃散水，辅以桂枝温通心阳。6）小柴胡汤去黄芩加茯苓小柴胡汤功以和解少阳气机为主，本不治悸。但手少阳三焦经主通行元气，足少阳胆经主升发阳气，故《素问·六节藏象论》日：“凡十一脏，取决于胆也”。由此可见，少阳二经专主气化。气与津不可须臾离也，若少阳气机不通，气化不行，则津液停滞而为饮邪，若水饮停留心下，上搏心气，也可致悸。水饮停留，更阻气化，故可见小便不利。仲景书中，凡心下悸与小便不利并见者多因水饮停留所致。治当和畅气机，利水宁心，故以小柴胡汤去黄芩之苦寒，调少阳气机，加茯苓一味利水化饮。本方与四逆散加桂枝所治心悸证虽都因肝胆气机不利所致，但本方重在少阳胆气不行，而致水饮停留，故以小柴胡汤去黄芩加茯苓调畅气机兼利水邪；四逆散加桂枝则重在少阴阳气不足，肝气不畅所致，故用四逆散加桂枝条达肝气兼助心阳。临床小柴胡汤治疗心悸的报道很少，但从小柴胡汤治疗“往来寒热，发作有时”出发，治疗心悸定时发作的案例也颇具巧思。7）四逆散加桂枝本方所治心悸乃因少阴阳气不足，肝胆失却温煦所致。肝应春，主升发，若气候寒冷，则阳气不发，反郁在里，四肢者，诸阳之本，故见四肢厥冷。心悸与四肢厥冷并见，故知乃阳气不足之故，而非小柴胡汤去黄芩加茯苓证为水饮内停所致，故于四逆散条达肝经气血中，加桂枝以温通心阳。现代实验研究显示四逆散也有一定的抗心律失常作用。四逆散有抗氯化钙和氯仿。肾上腺素诱发的实验性心律失常作用，且对冠心病早搏患者有较好的疗效。同时也有一些用四逆散加减治疗室性早搏、胆心综合症等以心悸为主要表现的疾病的临床报道。8）理中汤加茯苓理中汤用于治疗霍乱属寒者，吐下重伤津液，气随津脱，中焦阳气虚弱，故病人当见不渴，不欲饮食，倦怠少气等症。治用参、术补中益气，甘草、干姜温阳复气。脾胃既伤，则津液运化失常，停于心下，饮气相搏，见心下悸而小便不利，故于理中汤中加茯苓利水宁心。本方所治心悸与小建中汤及茯苓甘草汤所致心悸都因中焦阳气虚弱所致。但理中温阳益气之功较著，用于霍乱等急症吐下耗伤津气后导致的心悸始为相宜；小建中汤重于温中补虚，于气血虚弱之人较宜；茯苓甘草汤则重在温胃散水，常用于治疗因一时过饮或发汗所致胃阳空虚，水饮内停所致的心悸。9）小半夏加茯苓汤本方所治心悸是因膈间有水，胃失和降所致，病人尚可见呕吐、头眩、心下痞等症。故重用生姜、半夏和胃降逆化饮，茯苓利水宁心。10）半夏麻黄丸在仲景治疗心悸的方中，惟有本方是丸剂，一般来讲，汤者，荡也；丸者，缓也。故本方所治心悸病情较缓，不若桂枝甘草汤或炙甘草汤等急。或者本方所治病证非汤剂可以奏效，故用丸剂。方中取麻黄、半夏等分，炼蜜为丸如小豆大，日服三丸。其中麻黄发阳，半夏化饮，故本方大要治饮。对于痰饮的治疗，仲景提出了明确的治则，即“病痰饮者，当以温药和之”，代表方剂如苓桂术甘汤和肾气丸，故叶天士有“外饮治脾，内饮治肾”之说。甚者可予葶苈、己椒等攻逐之剂。麻黄半夏丸显然与苓桂术甘汤类相合，而非意在攻逐。但仲景对半夏麻黄丸的主症叙述过简，虽然，以方测证可知为化饮宁心之类，若欲求甚解则不可得。返观《金匮要略》痰饮病篇第11条“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身明剧，必有伏饮”，第8条“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，第9条“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”，第10条“胸中有留饮，其人短气而渴”，综合以上几条可知，半夏麻黄丸证很大程度上当属膈上病痰因痰饮伏留于胸中，非吐下可去，邪气深藏，补之也不得力而犹恐碍邪，故以麻黄轻清入胸中宣阳化气，半夏辛温苦降化去其痰邪，渐宣渐化，而使痰饮尽出。本方配伍之妙，尤在泾可谓得其中三昧，他说：“此治饮气抑其阳气之法。半夏蠲饮气，麻黄发阳气，妙在作丸与服，缓以图之，则麻黄之辛甘，不能发越津气，而但升引阳气；即半夏之苦辛，亦不特蠲除饮气，而并和养中气，非仲景神明善变者，其孰能与于此哉”。但临床应用本方治疗心悸已很少见。仅列以上较明确指出为治疗心悸的方剂，以明仲景治悸之大要。当然，若于无字处求，则仲景治疗心悸的方剂绝不止于以上方，他如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、茯苓四逆汤、苓桂术甘汤、苓桂味甘汤等皆可治疗心悸。张某，男，58岁，初诊日期：2016年11月7日。主诉：反复心慌30年，加重1个月。现病史：患者诉30年前出现心慌症状，偶尔发作，程度不重，于当地医院就诊，诊断为早搏。1个月前心慌加重，呈阵发性，每周发作2-3次，每次持续1-2分钟，为求诊治，就诊于我处。刻下症：全身乏力、畏寒，气短，喜长出气，特别容易累，双眼发困。经常性胃中发