护理评估工具与实际应用相结合

临床常用护理评估工具应用Braden压疮风险评估１跌倒/坠床危险因素评估23主要内容4疼痛评估护理分级评定

5深静脉血栓危险因素评估

7管道滑脱危险因素评估Glasgow昏迷评分6Page

3一、

Braden压疮风险评估Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。Page

4国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。Page

5Braden压疮风险评估量表

评价内容1分2分3分4分1感知能力完全受限非常受限轻微受限无损害2潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿3活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步行4移动能力完全不能移动非常受限轻微受限不受限5营养摄取能力非常差可能不足充足良好6摩擦力和剪切力存在问题潜在问题不存在问题

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61、感知能力：对压力所致不适的反应能力完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应大部分受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损轻度受限：对指导令性语言有反应，但不能经常用语言表达不适：或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损

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72、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿：每次移动或翻动患者时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿常常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换1次偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，床单需每天额外更换1次罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换

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83、活动能力：身体活动的程度卧床：被限制在床上坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，大部分时间卧床或坐椅子经常步行：室外步行每日至少2次，室内步行至少每2h一次（在白天清醒期间）

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94、移动能力：改变和控制体位的能力完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变

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105、营养摄取能力非常差：a、从未吃过完整一餐，很少能超过所提供食物的1/3；

b、每日吃2餐或蛋白质较少的食物；

c、摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱

d、禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液＞5天可能不足：a、罕见吃完一餐，一般仅能吃完所提供食物的1/2；

b、蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；

c、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食

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115、营养摄取能力充足：a、大多数时间能吃完＞1/2所供食物；

b、每日蛋白质摄入共达200g左右；

c、偶尔少吃一餐，但常常会加餐；

d、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求良好：a、每餐均能吃完或基本吃完；

b、从不少吃一餐；

c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；

d、不要求加餐

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126、摩擦力和剪切力存在问题：a、需要协助才能移动患者；

b、移动患者时皮肤与床单表面没有完全托起；

c、患者坐床上或椅子时经常出现向下滑动；

d、肌肉痉挛、强直性收缩或躁动不安时会产生持续存在的按摩力

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136、摩擦力和剪切力潜在问题：a、很费力地移动患者；

b、在移动患者期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子、约束带的阻力；

c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动不存在问题：a、在床上或椅子上能够独立移动；

b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；

c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位

Braden量表应用指南

Braden量表原文翻译表最高23分，最低6分轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：≤9分。

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16Braden量表的适用人群1、卧床病人、截瘫患者。2、大小便失禁患者、营养不良患者3、坐轮椅患者，手术患者4、病重、病危患者、意识不清患者

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17测评频率1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。2、再次评估：1）、轻度危险15-18分：每周评估。2）、中度危险13-14分：每日评估。3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。

4）、病情变化时随时评估。

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18评估方法—问原发病持续时间日常饮食结构每日排泄状况

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19评估方法—视神志瞳孔下滑现象疼痛刺激反应

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20评估方法—查温度痛觉潮湿度

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21评估方法—论

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22评估方法—断1、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。2、评分＜18分时，应摆放“防止压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。

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23注意事项1、统一培训2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导检查3、如果无危险且病情稳定，可以终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4、病情加重2h内进行评分。5、急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房，当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完好状态。6、动态观察计分结果，修正措施。

Braden量表应用指南举例1.感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分2.潮湿：留置导尿管，但有时出汗—3分3.活动能力：活动受限：卧床—1分4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分5.营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分6.摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力—2分

Braden量表应用指南美国国家压疮协会(NPUAP)2007年压疮分期Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮可疑深部组织损伤难以分期的压疮

皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，伴有疼痛、皮温的变化，常局限于骨隆突处（指压不变白的红肿）。I期压疮表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。II期压疮

全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。

III期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。IV期压疮可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。难以分期的压疮

全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。危险因子分值1分0分年龄≥65岁或≤7岁是否意识障碍是否活动障碍、肢体偏瘫是否头晕、眩晕、体位性低血压是否体能虚弱（生活部分能自理，白天过半小时要卧床或座椅）是否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂等是否最近一年曾有不明原因跌倒经历是否评定结果：总分≥1分者提示属于跌倒高危患者二、跌倒/坠床危险因素评估跌倒发生危险评分表

坠床发生危险评分表

危险因子分值1分0分年龄＞75岁或＜14岁是否意识、认知异常是否感觉、视力、听力异常是否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑是否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等是否最近一年曾有不明原因坠床经历是否评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者跌倒/坠床高危人群年龄大于65岁曾有跌倒史贫血或血压不稳定者意识障碍、失去定向感者肢体功能障碍者营养不良、虚弱、头晕者步态不稳者视力、听力较差，缺少照顾的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者跌倒/坠床评估要点掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。Page

36测评频率1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。2、再次评估：高危患者（评分＞1分）每周评估一次。3、随时评估：

1）、病情变化时，如意识状态改变。

2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等跌倒/坠床伤害程度分类

严重度1级：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。严重度2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度。如：扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。严重度3级：需要医疗处置及会诊之伤害程度。如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。常见管道的分类（作用）供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液

源源不断补充到体内。如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。排出性管道

——指通过专用性管道引流出液体、气体等。如胃肠减压管、留置导尿管、各种引流管等。常作为治疗、判断预后的有效指标。

三、管道滑脱危险因素评估监测性管道——

指放置在体内的观察哨和监护站，不少供给性或排出性管道也兼有此作用。

如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。综合性管道——

具有供给性、排出性、监测性的功能，在特定的情况下发挥特定的功能。如:胃管的三重作用:1.在昏迷或下颌骨折时,可作为鼻饲管喂饲；

2.在胃肠手术后,可作为胃肠减压管，吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适；

3.当上消化道出血时,胃管可监测引流液量、性质和颜色可判断出血的速度和量。常见管道的分类（作用）导管分类（风险程度）-高风险导管胸腔闭式引流管脑室引流管气管切开套管气管插管鼻肠营养管三腔二囊管腹腔引流管造瘘管深静脉置管腹腔引流管导管分类（风险程度）-中风险导管导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管胃管吸氧管输液管项

目评

分标准4321意

识正常/深昏迷昏睡/浅昏迷嗜睡意识模糊疾病史无脑血管疾病肺、肝性脑病精神疾病/老年痴呆年

龄＜60岁60-69岁70-79岁80岁以上用

药无精神类药品镇静/痛药引起精神症状药品约束无一侧肢体双上肢四肢管路数量123≥4合作程度完全合作基本合作偶尔合作完全不合作心理状况积极乐观悲观失望焦虑/紧张恐惧/愤怒置管前教育做了且完全理解做了部分理解做了不理解未做症状：1.恶心/呕吐2.咽痛3.口渴4.腹胀5.渗血/液6.缝线脱落7.疼痛8.排尿不尽9.瘙痒10.呼吸困难11.咳嗽1-2个3-4个5-6个≥7个预防非计划拔管评估表

评分方法

1、每项最低1分，最高4分，总分40分。2、＜25分为高危人群，应摆放“防管道滑脱”标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。3、高危患者每日评估一次。4、患者管道数量发生变化时，随时进行评估。5、当患者病情发生变化时随时进行评估。

由卫计委2013年11月14日发布，自2014年5月1日起实施。四、护理分级评定护理分级——定义

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2.根据患者Barthel(巴塞尔)指数总分，确定自理能力的等级。

3.根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级明确自理能力等级的分级方法对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0~100。护理分级——分级方法自理能力分级

分级依据采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的最基本的具有共性的活动附录A

Barthel（巴塞尔）指数评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—Barthel指数总分：注：根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上“√”返回进食用合适的餐具将食物由容器送入口中，包括用筷子（勺子、叉子）取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程0=依赖别人或留置胃管

5=需部分帮助（夹菜、盛饭）

10=自理自理是指能使用任何必要的装置，在适当的时间内独立地完成包括夹菜、盛饭在内的进食过程。帮助是指能吃任何正常食物，但在夹菜、盛饭时需要帮助。洗澡0=依赖

5=自理自理是指无需指导和他人帮助能安全进出浴池，并完成洗澡全过程。修饰修饰：指的是个人卫生，包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸。0=需帮助5=独立洗脸、刷牙、梳头、剃须穿衣0=依赖

5=需一半帮助

10=自理（扣、解钮扣，开关拉链和系鞋带）

自理:是指在无人指导的情况下能穿好全部适合身体的衣服，包括系鞋带、扣扣子、开关拉链、穿脱支具等。

需要帮助：是指在适当的时间内至少做完一半的工作。大便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制大便失禁或尽管无大便失禁，但有昏迷者，积分应为0；偶尔失禁：每周少于1次。小便0=失禁5=偶尔失禁10=能控制尽管无小便失禁，但有昏迷者，积分应为0；偶尔失禁：每24小时少于1次；每周多于1次。导尿患者划为尿失禁；如无需帮助，自行导尿，视为能控制。如厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理自理是指能独立地使用厕所或便盆，并能穿脱衣裤、擦净会阴和冲洗排泄物。帮助是指仅在穿脱衣裤或擦净会阴时需要帮助。床椅转移0=完全依赖别人，不能坐5=需大帮助，能坐10=需小帮助或指导15=自理自理:是指能独立地从床上转移到椅子上并返回。完全依赖：不能坐起，需两人以上帮助，或用提升机。大帮助：需两个人或一个强壮且动作娴熟的人帮助。小帮助：为保安全，需一人搀扶或语言指导。平地行走0=不能动5=在轮椅上独立行动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助器）独立:是指能在家中或病房周围独自行走45米以上，可以用辅助装置，但不包括带轮的助行器。帮助:是指在一人帮助下行走45米以上，帮助可以是语言指导或是体力上的。坐轮椅，必须是无需帮助，能使用轮椅行走45米以上，并能拐弯。任何帮助都应由未经特殊训练者提供。上楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理（包括使用辅助器）自理是指能独立地上楼梯，包括使用辅助用具。自理能力分级分级评定对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）。表1自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分≤40分全部需他人照护中度依赖总分41~60分大部分需他人照护轻度依赖总分61~99分少部分需他照护无需依赖总分100分无需他人照护护理分级——分级依据（特级护理）

符合以下情况之一，可确定为特级护理：

1.维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2.病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者

3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者护理分级——分级依据（一级护理）符合以下情况之一，可确定为一级护理：

1.病情趋向稳定的重症患者；

2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3.手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人；

4.自理能力重度依赖的患者明确指出自理能力重度依赖护理分级——分级依据（二级护理）

符合以下情况之一，可确定为二级护理：

1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。明确指出自理能力中度、轻度依赖护理分级——分级依据（三级护理）

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理明确指出自理能力轻度、无需依赖五、疼痛评估

疼痛评估工具1、语言评分法（VRS）2、数字评分法（NRS）3、文字描述评分法（VDS）4、视觉模拟评分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)6、Prince-Henry评分法7、FLACC量表8、儿童疼痛观察评分标准（POCIS）

数字评分法（NRS）从0-10共11个点，表示从无痛到最痛

0

1

2345678910

无痛

最痛程度分级标准为：0：无痛

1－3：轻度疼痛

4－6：中度疼痛

7－10：重度疼痛适用于年龄大于7岁、意识清醒、能有效沟通并能完整表述的患者面部表情疼痛量表（FPS-R)无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛

该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。POCIS(儿童疼痛观察评分）每项评分为0分或1分，7项指标之和即为最终评分，评分越高疼痛程度越严重。

主要指标0分1分表情

哭泣

呼吸情况

身体紧张程度

手臂和手指紧张程度

腿和脚趾紧张程度

觉醒程度

POCIS(儿童疼痛观察评分）程度分级标准为：0：无痛

1－2：轻度疼痛

3－4：中度疼痛

5－7：重度疼痛应用于1岁～4岁儿童，意识清醒、不能有效沟通，无法完整表达疼痛的患者。对于短暂或长期疼痛者均可采用。疼痛评估方法第一步：让患者详细描述其疼痛情况，详细询问疼痛出现的时间、持续时间、部位，有无放射，加重或缓解因素；询问是否接受过止痛治疗及其疗效等。第二步：疼痛程度评估尽可能用简单有效的方法。第三步：了解疼痛对患者内心和生活质量和影响。评估频率患者入院时疼痛评估疼痛评分≥4分，班班评估病情变化时随时评估使用止痛药后30分钟手术/分娩病人回室后评估术后三日内班班评估六、Glasgow昏迷评分格拉斯哥昏迷指数(简写成GCS)三个方面评估：睁眼反应（E）语言反应（V）运动反应（M）睁眼反应得分自动睁眼 4呼唤睁眼 3刺痛睁眼 2无 1语言反应得分正常对答 5时有混淆 4词不达意 3无法理解 2无语言 1气管插管T运动反应得分遵嘱运动 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2无反应 1意识障碍程度以E、V、M三者分数加总来评估。最低3分，最高15分轻度障碍：13分到14分中度障碍：9分到12分重度障碍：3分到8分。正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。8分以下为昏迷。记录方式为：E___V___M___，字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11睁不开眼