河北住院病历书写规范细则基本要求指南

河北住院病历书写规范细则基本要求指南目录contents病历书写的基本要求住院病历的构成与内容病历书写的规范与标准病历的整理与保存病历书写的质量监控与评价病历书写的基本要求01病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历书写应当使用医学术语和规范缩写，描述准确，语句通顺，无错别字。病历书写的规范性住院病历应当按照规定时限完成，包括首次病程记录、入院记录、转科记录等。抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。手术记录应当在手术后24小时内完成。病历书写的及时性病程记录应当按照规定时限完成，包括病情变化、会诊记录、上级医师查房记录等。出院记录应当在出院后24小时内完成，包括出院医嘱、出院小结等。病历书写应当全面、详细，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容。病历书写的完整性住院病历的构成与内容02住院病案首页姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、职业、工作单位、住址等。简要描述患者就诊的主要原因和症状。记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。记录患者家族成员的健康状况和遗传疾病史。患者基本信息患者主诉既往病史家族病史入院记录病程记录手术记录护理记录住院病历记录01020304详细记录患者入院时的病情、体格检查、初步诊断等信息。记录患者住院期间的病情变化、治疗方案调整、病情评估等信息。详细描述手术过程、麻醉方式、手术中重要发现等信息。记录患者住院期间的护理情况，包括生命体征监测、饮食护理、病情观察等。包括血常规、尿常规、生化检查等各项实验室检查结果。实验室检查报告如X光片、CT、MRI等影像学检查的报告和图像。影像学检查报告心电图检查结果的记录和分析报告。心电图检查报告如内窥镜、病理组织学等特殊检查结果的报告。其他特殊检查报告检查检验报告单病历书写的规范与标准03病历书写应按照规定的格式和内容进行，确保信息完整、准确、清晰。病历书写格式应符合国家相关法规和标准，如《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等。病历书写格式应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施等部分，并按照规定的顺序排列。病历书写格式规范

病历书写语言规范病历书写应使用医学术语，表述准确、简练，避免使用含糊不清的词语。病历书写应遵循客观、真实、准确的原则，不得虚构、伪造、隐瞒信息。病历书写应符合国家语言文字规范，不得使用错别字、简化字等不规范用语。病历书写完成后，应由相应的医师、护士签名确认，确保信息真实、准确。签名应使用蓝黑墨水或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔等易褪色墨水。签名应清晰可辨，不得涂改、伪造，确需修改的应使用红色墨水标注并签名确认。病历书写签名规范病历的整理与保存04病历应当按照就诊时间顺序及时整理，并保持整齐、统一，便于查阅。病历的纸张应当采用规定的规格和颜色，不得使用非标准纸张。病历的书写应当清晰、准确、完整，不得随意涂改或遗漏信息。病历的整理要求0102病历的保存期限如有特殊情况需要提前销毁病历，必须经过严格的审批程序，并确保病历信息不外泄。住院病历应当按照国家有关规定长期保存，以便后续查阅和治疗需要。借阅和复印病历应当经过患者或其家属的同意，并按照医院的规定进行。借阅和复印病历应当按规定收取相关费用，并确保病历信息的保密性。借阅和复印病历应当在医院的指定场所进行，并由专人负责管理和监督。病历的借阅与复印规定病历书写的质量监控与评价05病历内容应全面、完整，包括患者基本信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱、病程记录等。完整性准确性规范性清晰性病历内容应准确无误，记录时间及时，无涂改、伪造等情况。病历书写应符合医学规范和标准，使用医学术语，避免口语化表达。病历内容应条理清晰，层次分明，易于阅读和理解。病历书写质量评价标准医院应定期对病历书写质量进行检查，包括随机抽查和全面检查。定期检查反馈整改措施检查结果应及时反馈给相关科室和医生，指出存在的问题和不足，提出改进建议。相关科室和医生应根据反馈结果，积极采取整改措施，提高病历书写质量。030201病历书写质量的定期检查与反馈对医生进行病历书写规范培训，提高其病历书写技能和意识。加强培训设立病历书写质量奖惩机制，对优秀的病历书写者给予奖励，对存