糖尿病患者随访管理工作制度模版

第页共页糖尿病患者随访管理工作制度模版一、工作目的和基本原则1.目的：建立完善的糖尿病患者随访管理工作制度，规范和提高糖尿病患者的随访工作质量，促进糖尿病患者的康复和健康管理。2.基本原则：-科学性：根据糖尿病的特点，明确随访目标和内容，制定科学的随访计划。-客观性：随访工作要客观、真实、准确地记录患者的相关信息和随访情况。-综合性：综合运用多种随访方式和手段，有效开展糖尿病患者的随访工作。-个体化：根据每位患者的具体情况，制定个体化的随访目标和计划。二、工作内容和操作流程1.随访目标：-监测患者的血糖水平，控制血糖稳定在正常范围内。-了解患者的生活方式和饮食习惯，提供相应的健康指导和建议。-检查患者的相关症状和并发症情况，及时发现和处理问题。-提供患者的心理支持和心理咨询，帮助他们积极面对疾病。-评估患者治疗效果和生活质量，提供相应的调整和改进建议。2.随访操作流程：-第一次随访：建立病历档案，评估患者的基本情况，包括年龄、性别、疾病史等。了解和记录患者的症状、体征、生活方式、遵医行为等。进行血糖、血脂、肾功能等必要的检查。-随访周期：根据患者的病情和随访需要，制定随访周期，一般情况下，稳定的糖尿病患者每个月进行一次随访。-随访方式：可通过门诊随访、电话随访、微信随访等多种方式进行。根据患者的具体情况，选择最适合的随访方式。-随访内容：根据随访目标，详细记录患者的血糖、血压、体重等指标情况，以及药物使用情况、不良反应等。询问患者的饮食习惯、运动情况等，提供针对性的健康指导和建议。检查患者的糖尿病并发症情况，发现问题及时处理。-随访记录：随访结束后，要准确、详细地记录随访内容和结果。将记录整理归档，便于随时查阅和分析。三、工作职责和要求1.医生职责：-制定糖尿病患者的随访计划，安排和组织随访工作。-对患者进行综合评估，制定个体化的治疗目标和计划。-监测患者的血糖、血压、体重等指标，评估患者的病情和治疗效果。-提供专业的健康指导和建议，帮助患者改善生活方式，控制疾病进展。-及时对患者的症状、体征变化进行评估和处理。-对患者进行心理支持和咨询，提供必要的心理疏导。-定期总结和分析患者的随访情况，提出改进和优化意见。2.护士职责：-协助医生完成患者随访工作，做好相关记录和报道。-协助患者进行血糖、血压等指标的检测，根据指导进行合理的操作和处理。-提供必要的健康教育和指导，帮助患者掌握相关的自我管理技巧。-注重患者的心理状况和感受，进行必要的心理疏导和支持。-定期与医生沟通和协调，及时反馈随访情况。四、工作评估和改进机制1.评估指标：-随访完成率：随访计划完成与未完成的比例。-随访信息记录准确性：随访信息是否真实、完整、准确。-疗效达标率：血糖控制到达预期目标的患者比例。-合理用药率：患者按医嘱使用药物的比例。-患者满意度：患者对随访服务的满意程度。2.改进机制：-根据评估结果，及时发现问题和改进的方向。-定期召开工作会议，总结和分析随访工作的情况。-加强对医生和护士的培训和进修，提高专业的随访能力。-增加随访方式的多样性，提供更加便捷和灵活的随访方式。-加强与其他科室和社区的合作，共同推进糖尿病患者的管理工作。五、附录1.随访记录表：根据实际情况制定随访记录表，包括基本信息、体征、生活方式、药物使用情况、症状和并发症等。2.健康教育手册：为糖尿病患者制定健康教育手册，包括饮食指导、运动指导、用药指导等。3.心理支持指