WHY-WHY分析法教学课件

Why-Why分析Why-Why分析的定義

所謂why-why分析，是將發現的現象使用系統化的思考模式，由應有狀態或4M（人、機械、材料、方法）的關係篩選出引起現象的因素，再以篩選出的因素為基本，一面仔細觀察、調查現場、現物，一面追求真正的原因，並且研究再發防止對策。簡言之，對發現的現象連續進行多次思考“為什麼（why）”的動作，並驗證要因是否成立，然後對真因作有效對策的方法稱為“

WHY-WHY分析”。Why-Why分析的思考架構

-1-1為什麼會產生

-1

-1-2

-2-2為什麼會產生

-2

-1-2

-1為什麼會產生

-2現象

-1

-2

為什麼會產生

最後的「why」（現象的起源要因）對策是將「(最後的)why」消滅設定位置上作記號設定位置不明確應該提高材料的剛性材料的剛性太低應該制訂加油標準並無加油標準應該對策（最後的）why使用why-why分析的時機一、在TPM活動初期階段，也就是自主保養的第1~3步驟二、大幅降低故障與不良之原因解析(10%~5%降至1%)三、追求造成現象的真因四、無法憑經驗推測造成現象的要因五、可由物理之原理原則驗證造成現象的真因現場人員使用why-why分析的目的-1一、讓現場所有人（作業員、保養人員、管理人員等）具備邏輯思考能力（培養解析能力以排除發生於現場的不合理規定或習慣）二、培養邏輯性的指導能力（藉由教導別人，察覺自己的錯誤而修改，同時獲得成長）三、培養理解機械機能、構造的能力（透過對機械機能、構造的理解，學習分辨設備異常的能力，進而建立維持設備應有機能的健全想法）四、大多數的保養人員、技術人員對現場一知半解，因此不只要求作業員，同樣也應該要求保養人員、技術人員也要具備這種能力現場人員使用why-why分析的目的-2五、在現場作分析，可以準確地發現設備異常的根源，在這個過程中可以瞭解大多數的問題只要小小的改善就可以解決，進而漸漸地培養出改善精神六、培養出為防止再發的健全想法七、不祇是現場的作業員、管理人員，連同保養人員及技術人員也共同參與分析，將問題的關鍵找出來，創造圓融的溝通基礎環境實施why-why分析的要點1.仔細觀察現場、現物、現象（三現原則），把問題點層別並縮小焦點，藉此準確抓住「現象」2.「why

」的開頭，應根據產生「現象」的原理、原則（二原主義）去思考3.從最後的「why」部分追溯至「現象」，確認是否合乎邏輯4.一直繼續做「why」至出現能防止復發對策的要因為止5.只寫認為有偏差於正常（異常）的部分6.應避免人的心理面的原因追求7.文章宜短、簡潔的說明文，務必放入主語8.文中勿使用「不好」、「壞的」的語句三現主義及二原主義

現場：實際至發生不良/故障的地方現物：觀察發生不良/故障的實物，用以比較正常與異常之差異點現象：切實掌握產生不良/故障的現象原理：真正了解加工動作的原理原則：能夠維持加工動作原理的必要條件原理原則說明-1洗臉盆淹水水龍頭出水量大於排水量排水口賭塞外來水大量倒入(宣洩不及)原理原則說明-2法蘭漏蒸氣油封之密閉能力比蒸氣壓力力量小密閉狀態不能維持蒸氣內部壓力過高法蘭之面有腐蝕油封劣化螺絲鬆脫原理原則說明-3自行車鏈條脫落鏈條造成問題後轉盤不符(磨損或歪斜)鏈條張力伸長鬆脫鏈條與齒輪盤間有異物後軸位置不正原理原則說明-4手電筒不亮沒有電流燈泡到電池間沒有電流通過電力不足開關到電池間電池到電池間電池到燈泡間燈泡損壞燈泡到開關間(已裝電池)Why-Why分析的進行方法目的追求真正原因培養解決問題的能力基本的想法所謂WhyWhy分析是以系統明瞭現象和原因關係的方法它有原因追求型和影響預測型(現象)→原因影響預測型Why4

(現象)→原因↓Why4

(現象)→原因↓Why3

(現象)→原因↓Why2現象→原因↓原因追求型Why1實施上的注意點1.若只是依賴過去的經驗或知識實施，將不容易找出真正的原因2.充份理解事情的原理．原則或設備的功能、構造以後實施3.並不是只考慮什麼原因，首先從應有的狀態或4M（人、設備、材料、方法）的關係篩選出引起現象的因素4.以篩選出的因素為基本，一面仔細觀察，調查現場．現物，一面追求真正的原因5.不得混合WhyWhy和WhereWhere，原因不是在什麼地方而是什麼因素實施實例溝的部份重新加工，以免脫離隔板的安裝溝過淺(設計不良)Why6－污油箱和清油箱的隔板脫離Why5換油、清掃油箱內油污染嚴重Why4清掃過濾網吸入測的過濾網堵塞Why3－給油泵的吐出量少Why2－潤滑油量少Why1修復燒焦部滑道燒焦處置（防止再發生現象（原因）WHY-WHY分析表WHY-WHY分析表(例)起點依現象描繪不要以推斷、想像繪圖極力以圖描述針對發生故障場所的不良問題進行調查列出所有的調查項目儘量拍攝能顯現其結果的拍片並且要保管損壞的零件填寫調查結果，並在場以實物調查迅速地將機械復原又為使機械復原，做了什麼事，要描述緊急處理的內容研習故障地方之機能、構造針對調查結果打“×”的地方描述為原因有２個時，２個要描述採取設備與人的對策（目標/實際完成/）想想能讓異常、正常一了然的發現方法目標上司評語Ｗ_Why分析例感應裝置未能及時感應○材料彎曲×吸力弱×未完全吸附×抓不住材料×不能夠持續地抓住材料×開始材料就彎折了○卡在輸送帶的接縫×有漏氣×手臂位置不好×板子的厚度有段差×板片和材料不密著×螺絲因振動而鬆開×因材料厚度而異

×板片形狀不佳×接觸面積少

×3.不具合現象BM7900不良例子及優良例子-1表達現象的敘述之中，將原因和結果混在一起的例子（採取現場已經瞭解原因的現象，著手分析）產品卡住於導具(guid)而掉落，弄髒輸送帶。產品污染輸送帶不良例子及優良例子-2表達現象的敘述中，好像早已決定原因的例子因吸引唧筒(pump)的能力不足，單位時間內的材料輸送量不足。單位時間內材料的輸送量不足。（於分析當時，不可以只寫確實已知道的原因）不良例子及優良例子-3未明確描述問題點的例子（把問題明確化，讓任何人都能明瞭）放映在銀幕上的OHP片看不清楚。銀幕上的文字模糊不清投射出來的畫面太暗不良例子及優良例子-4根據5W1H將現象加以分類，使現象明確化再進行分析較佳在Ａ生產線，發生產品不良。在Ａ生產線的第３工程產品的尺寸不良(應將何處(where)、什麼(What)明確化)在Ａ生產線的第３工程發生產品的○○部＋方向的尺寸不良（如能確認現象裡有某些傾向(What)的話，將其插進文章裡)在Ａ生產線的第３工程，於冬季發生產品的○○部＋方向的尺寸不良(何時(When)、多少(How)也瞭解的話，應把它補上)〈案例一〉由現象的原理原則開始思考孩子為什麼在哭？1.分析的結果為何？一般人往往先從周圍的情況往回推論原因，而且是以自己本身的過去經驗為基礎思考。譬如「弄倒了水桶，裡面的寶貝金魚死掉，所以哭起來」、或「拿扳手要打開裝有橘子的木箱，但方法笨拙，扳手打到了手」等以偏蓋全的解讀2.因此在開頭的「why」即以偏頗的角度加以分析的話，將會錯失了事實或事物的本質造成誤判。若欲認清事實或事物的本質，剛開始時範圍不要設定太大，應該從產生現象的原理、原則著手分析3.在這個例子中，先從「為什麼哭呢？」的部分，思考原理、原則開始做起。「哭」的原理、原則是，「因痛才哭」、「因悲傷而哭」、「因辛苦而哭」、「因怕怕而哭」、「因驚嚇而哭」或是「因高興而哭」等等。然後到現場實地觀察，以推論出可能發生

why

、why

。解答如下圖。案例一說明案例一解答繼續下去金魚裝於水桶裡面，搬運途中翻倒水桶

往旁處看在水桶裡面金魚亂跳打算將金魚移到別的地方去

撞到了水桶跌倒了裝有金魚的水桶倒了撞到了橘子的木箱金魚死掉水弄進眼睛裡想抓水桶裡的金魚弄死了父親喜愛的金魚被父親責罵扳手上面掉下來？（需要再擴大視野，否則，找不到原因）（關於此項，從情況判斷，並無該當的原因，所以在這裡停止）因痛因悲哀孩子在哭因痛苦因恐佈因高興因驚愕繼續下去繼續下去繼續下去現象why1why2why3why4

why-why分析結束後，務必從最後的「why」部分，追溯至「現象」予以檢查，確認邏輯的正確性因金魚死掉孩子在哭因悲傷因水桶倒了why

現象why

why

真因驗證-1上述的例子(why)因水桶倒了所以(why)金魚死掉

(why)金魚死掉了所以(why)悲傷

(why)因悲傷所以(現象)在哭

從最後的「why」部分追溯至現象重新讀一遍，也許會發現在某一些論點上存在著思考真空地帶。也就是在這個部分隱藏著以往從未思考到的要因。此時就要從這個思考真空地帶找出漏洞進行修正工作。真因驗證-2從參考的圖及應用why-why分析中找出真正的原因（提示：沒有從原理原則下手，直接從設備的構造來考量）〈案例二〉設備損壞的例子鏈條覆蓋損壞此WHY-WHY分析中是否有遺漏處？鏈條覆蓋損壞了覆蓋的固定螺絲鬆弛發生振動滾筒的軸承發生鬆動軸承有磨損軸承裡有異物侵入現象Why

Why

Why

Why

Why

修理鏈條後，覆蓋的固定螺絲沒有扭緊軸承的缺油軸承加了偏向荷重堆高機碰到覆蓋作業員沒有看路堆高機未能完全躲避覆蓋案例二的解答從內側使出力量鏈條覆蓋損壞覆蓋的固定螺絲鬆弛覆蓋碰到鏈條發生振動軸承磨損滾筒的承發生鬆動軸承裡有異物侵入現象Why

Why

Why

Why

Why

Why

Why

軸承的缺油軸承加了偏向荷重鏈條修理後，覆蓋的固定螺絲沒有扭緊鏈條伸長了鏈輪發生鬆動鏈輪磨損推高機未能完全躲避覆蓋作業員沒有看路鏈條鬆弛鏈條鬆弛被堆高機碰到來自外側的力量從「why

」追溯現象Ⅰ軸承有異物侵入所以軸承磨損Ⅱ軸承磨損所以滾筒的軸承發生鬆動Ⅲ滾筒的軸承發生鬆動所以發生振動Ⅳ發生振動所以覆蓋的固定螺絲鬆弛Ⅴ覆蓋的固定螺絲鬆弛所以鏈條覆蓋損壞案例二真因驗證繼續「why」直到要因可以引出再發防止對策為止

做到「軸承磨損了」或「螺絲掉落了」的部分，分析尚未完成，對策並非只是更換其零件就算了事，因為還沒有做到完全防止問題再度發生；應該變換材質或螺絲徑、或編入於檢查項目，在尚未找出有效的再發防止對策前需要一直不斷地繼續做「什麼」。何謂聯繫於防止再發的「why」現象Why

Why

Why

對策良好的例子螺絲掉落扭緊螺絲的扭力太小螺絲的直徑太小螺絲直徑從M8修改為M12不良的例子螺絲掉落插進該螺絲進行why-why分析時常犯的錯誤-1

將「機台完全運轉」這類原因列為產生異常的要因，思考模式就會往「訂單量增多」等方面進行，屆時將產生無法解決問題的對策這個時候應該完全拾棄why的想法，從「機台產生塵埃」這個原因下手，如「定期性清潔設備」、「製作集塵設備」等，就可以把再發對策找出來無塵室內的塵埃量超過規定的量機台在產生塵埃機台完全運轉生產量太多訂單量增多如果把這個當成原因，那麼公司、工廠就無法成立了。WhyWhyWhyWhy現象進行why-why分析時常犯的錯誤-2

運用同樣的思考模式，下例之解析從「輸送帶與馬達之間無覆蓋」或「馬達直接安裝於地面」或「因空間太狹窄很難清掃」等方向思考就可以了。將輸送帶予以驅動馬達靠近於輸送帶下面安裝輸送帶下面的馬達周圍會污穢敘述宜短、簡潔，並放入主詞敘述勿寫