ldquo;不明原因发热rdquo;病因诊断经验谈缪晓辉第二

“不明缘由发热〞病因诊断阅历谈缪晓辉第二军医大学长征医院上海2006.12一、“不明缘由发热〞的定义FeverofUnknownOrigin(FUO)1.发热继续23周以上;2.体温数次超越38.5℃；3.经完好的病史讯问、体检和常规实验室检查不能确诊〔1周内〕。绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因，真正的“FUO〞的“发病率〞不高“FUO〞与“发热缘由待查〞的区别门、急诊医师既不要妄下“FUO〞的“诊断〞,又要仔细对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热一、“不明缘由发热〞的定义历史：没有人专“管〞不情愿“管〞，“管〞不好分科不细的医院由内科医师管分科较细的医院呼吸科医师管得多一些二、谁来担任诊治FUO想“管〞的人多起来了“管〞的程度提高了呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医师？血液科医师？肿瘤内科医师？其他内科医师？感染科医师？二、谁来担任诊治FUO现状：必需明确“FUO〞的病因诊断和病因明确后的治疗需求分别对待“FUO〞的来源能够涉及全身各系统或各器官感染科医师担任病因诊断也许更为适宜理由二、谁来担任诊治FUO感染科医师担任FUO病因诊断能够更为适宜1.“FUO〞在明确病因之前无法作系统归类；2.近半数“不明缘由发热〞的病因系病原体感染；3.感染病科医师接触的“热症〞较多，阅历相对丰富；4.在非“FUO〞的发热病人中，感染性疾病占80～90%。二、谁来担任诊治FUO1.系统掌握内外科学实际和临床根底知识；2.熟练掌握感染性疾病的诊治技艺；3.掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、开展过程、特殊规律、特殊表现；4.熟练掌握风湿病的临床表现和诊断方法。三、FUO病因诊断对临床医生的要求〔一〕全面了解病史，尤其是能够为发热缘由提供线索的相关病史：1.发热史：热程、热型、热度；2.发热规律：能否伴有寒战、能否有节律性、是否总是与其他特定病症伴随〔如皮疹、关节痛〕，能否有季节性；3.疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；4.特殊地域定居或旅游史：疟区、牧区；5.其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。四、FUO病因诊断的普通方法1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需求引起注重的一些重要体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能妨碍，部分隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，部分叩痛，等等；4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等四、FUO病因诊断的普通方法〔二〕仔细、过细、彻底的体格检查：〔三〕广范围的辅助检查，着重思索与疑似疾病相关的“特异性〞检查工程1.病史和体征不能提供任何线索，2.凭“阅历〞得不到任何“猜测〞结果；3.业已作过的检查无疑点可寻。有必要订立一个比较规范的、有指点意义的检查程序或常规吗？四、FUO病因诊断的普通方法前提：1.“通检〞常规工程：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；2.血培育反复多次；3.各种本身免疫目的；4.各种肿瘤标志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活检？四、FUO病因诊断的普通方法〔三〕广范围的辅助检查，着重思索与疑似疾病相关的“特异性〞检查工程方法：1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；5.进一步的影象学检查。举例：四、FUO病因诊断的普通方法〔四〕掌握一定线索后进展一些针对性较强的检查对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的反复检查：尤其是病原体培育、影像学检查、骨髓穿刺。

某些以发热为表现的疾病出现其他病症有一定的时间：狐狸的尾巴没有显露来。四、FUO病因诊断的普通方法1.停药察看：时间、指征、病人情况；2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观察方法；3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤〔少数情况下〕；4.营养支持治疗以博得时间和发明条件。五、FUO病因诊断的特殊处置方法1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病〔1〕感染性疾病：半数左右〔2〕风湿性疾病：20%～30%左右〔3〕恶性肿瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最终不能明确诊断六、FUO病因诊断的几个特定规律2.首先思索表现不典型的常见、多发病；3.长程发热，尤其是高热，必有背景，4.在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻。强调“耐心、细致、反复〞的六字准那么。普通来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断程度六、FUO病因诊断的几个特定规律〔一〕普通领会1.讯问病史一定要详细，体格检查一定要周全；2.诊断过程要循序渐进，有的放矢和“撒胡椒面〞有机结合；3.切忌随便下结论，防止先入为主；4.任何病例都要先从常见病、多发病入手；5.慎重采取诊断性治疗措施；6.反对滥用糖皮质激素、反对随意运用退热药；7.掌握好抗菌药物运用和停用的时机。七、FUO病因诊断的几点领会〔二〕特别领会1.结核病〔尤其是肺外结核〕的表现千变万化，是FUO病因诊断永远要思索的病种之一；2.要注重久病和用药后的真菌二重感染；3.要注重“药物热〞的问题；4.要沉得住气，不要轻言放弃；5.全院、全科〔指大内科〕会诊不可取，专家一次会诊往往不能处理根本问题；6.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待；7.阅历很重要，阅历是“特殊觉得〞，或直觉。七、FUO病因诊断的几点领会〔一〕滥用抗菌药物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；2.药物热；3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，添加确诊的难度；4.诱发耐药，添加后续处置的难度。八、不正确诊疗的情况和后果1.掩盖病情〔体温正常化〕，延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。八、不正确诊疗的情况和后果〔二〕滥用糖皮质激素1.掩盖病情〔体温正常化〕，延误诊断；2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，添加病人苦楚，添加诊治难度；3.诱发药物热；4.非甾族激素〔消炎〕药的副作用：造血妨碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反响等。八、不正确诊疗的情况和后果〔三〕滥用消炎退热药1.感染性心内膜炎误诊2个月；2.慢性胆囊炎胆石症急诊留观；3.乙肝、肾病者运用免疫抑制剂后感；4.恶性疟误诊为伤寒1个月；5.夫妇患梅毒，发热加皮疹；6.从疑诊乳腺癌到真菌感染；九、临床阅历启示录〔一〕感染性疾病误诊举例8.一些特殊的感染：肺外结核HIV感染及其时机感染慢性病毒性肝炎〔发热一周急性肝炎〕中枢神经系统感染〔从结脑到散脑〕器官移植术后感染〔数十例感染不能确诊〕免疫功能低下者的发热〔举例肝脓肿〕九、临床阅历启示录〔一〕感染性疾病误诊举例1.长期恶性高热，需求警惕血液系统肿瘤；2.长期慢性发热需求排除本质性肿瘤；3.肿瘤合并感染、发热而获得确诊；4.肝脏占位伴发热常被误诊；5.记住在FUO的病因中肿瘤所占的比例。九、临床阅历启示录〔二〕以发热为首发表现的恶性肿瘤1.本身免疫性疾病是一种血管炎；2.绝大多数有发热表现；3.绝大多数以发热为首发表现；4.绝大多数不是高热；5.可以不出现本身抗体。6.疑问病例举例：〔1〕发热—白塞病〔2〕发热—炎症性肠病〔3〕发热—Still病〔4〕发热伴肝损害—本身免疫性肝炎九、临床阅历启示录〔三〕关于本身免疫性疾病1.药物热：比例、机制、药物〔抗生素〕、处置举例：胆管癌术后、运用15种抗生素的代价2.中枢性发热；3.延续性发热；4.伪热；5.体温略高于正常；6.发热感、中医实际中的“热症〞；7.代谢性疾病引起的发热；8.女性排卵期的发热。九、临床阅历启示录〔四〕不易确定病