动物病原微生物实验室备案表

附件1吉林省动物病原微生物实验室备案表实验室名称：生物安全防护等级：设立单位（盖章）：联系电话：申请备案日期：吉林省畜牧业管理局制

填表须知1．使用计算机打印，字迹清楚，不得涂改。2．本申报书使用A4纸打印，填写一份，附电子版（PDF格式）。3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名，上级主管部门要签署意见并加盖公章。4．表格填写完整，内容详实，按各实验室实际情况填写，开展的实验活动和涉及的动物病原微生物要与此表所填内容一致。5.请将“□”用“■”替换表示确认，其他标记或符号无效。一、实验室基本信息实验室名称单位名称上级主管部门机构属性□科研院所□大专院校□兽用生物制品生产企业□第三方检测机构社会统一代码法定代表人通信地址邮编联系人联系电话邮箱实验室用途（可多选）□科研□教学□检测□诊断□生产□其他（请注明）实验室生物安全级别□BSL-1□BSL-2建设情况□新建□改建□扩建□已建投入使用时间实验室面积(㎡)实验室人员（人）技术人员（人）二、实验室负责人姓名性别职务/职称学历/学位专业联系电话三、实验室资质证明填写实验室生物安全认可、计量认证等情况（如通过，请提供证书号及有效期）。请附资质证书复印件。实验室始建于年，占地面积平方米，现有工作人员名，其中管理人员名，技术人员名，生物安全柜台；高压灭菌器台；污水处理装置套；其它。实验室从事领域为：实验室所从事工作的简要描述：五、附表附表1：实验室工作人员一览表附表2：实验室生物安全防护设备配置情况表附表3：实验活动基本情况表附表4：实验室保存及使用菌毒种目录附表5：申请或接受高致病性动物病原微生物科研项目情况表附表6：实验室生物安全管理体系文件/制度目录附表1实验室工作人员一览表序号姓名性别学历所学专业技术职称从事工作岗位工作年限培训情况123…附表2序号名称数量生产厂家规格型号检定/校准周期购置日期设备状态123…实验室生物安全防护设备配置情况表生物安全防护设备：包括生物安全柜、压力蒸汽灭菌器和个人防护用品等。附表3实验活动基本情况表（1）序号动物病原微生物名称危害程度分类实验活动所需实验室生物安全级别实验室级别生物安全柜类型工作性质病原分离培养动物感染实验未经培养的感染性材料实验灭活材料实验123…1.“动物病原微生物名称”、“危害程度分类”、“实验室级别”参照“动物病原微生物实验活动生物安全要求细则”(农医发〔2008〕27号)中分类填写；2.“病原分离培养”、“动物感染实验”、“未经培养的感染性材料的实验”、“灭活材料的实验”对应项中，参照“动物病原微生物实验活动生物安全要求细则”(农医发〔2008〕27号)中分类。如是此项实验活动就填“是”，否就填“否”；3.“生物安全柜类型：指生物安全柜分类编号，为I级、II级(A1、A2、B1、B2)和III级，如不使用生物安全柜填写“不使用”；4.“工作性质”按科研、教学、检测、诊断、生产等分类填写。实验活动基本情况表（2）序号实验活动项目样本类型试验方法检测标准（方法）名称及编号（含年号）个人防护方式生物安全柜类型1布鲁氏菌病抗体检测血清平板凝集《动物布鲁氏菌病诊断技术》（GB/T18646-2018）帽子、口罩、手套、防护服23…1.“实验活动项目”涉及动物疫病病种的，参照“一、二、三类动物疫病病种名录”（农业部公告第1125号）分类填写；2.“样本类型”血清、组织等；3.“个人防护方式”指实验室人员从事相应检测时所采取的个人防护装备，主要包括帽子、口罩、手套、工作服；4.“生物安全柜类型”指生物安全柜分类编号，为=1\*ROMANI级、=2\*ROMANII级(A1、A2、B1、B2)和III级，如不使用生物安全柜填写“不使用”。附表4序号菌毒种名称危害程度分类数量保存方式用途保管责任人123…实验室保存及使用菌毒种目录填表说明：1.“菌毒种名称”参照“动物病原微生物分类名录”（农业部令第53号），具体到菌毒种株型号；2.“危害程度分类”参照“动物病原微生物实验活动生物安全要求细则”中分类填写；3.“用途”按科研、教学、生产等分类填写。4.“保管责任人”应填写2人。附表5序号科研项目名称类别年限依托单位名称批准部门项目负责人合作单位名称123…申请或接受高致病性动物病原微生物科研项目情况表附表6实验室生物安全管理体系文件/制度目录有□无□文件总数:序号文件名称123…实验室生物安全管理体系文件包括实验室生物安全管理手册、生物安全手册和实验室标准操作程序等完整的管理体系文件。真实性声明1、本实验室已完全理解并遵守《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》（GB19489-2008）和《兽医实验室生物安全要求通则》(NY/T1948-2010)相关政策的规定；2、对备案材料所填写的内容和附件材料的真实性进行了认真审核，备案表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确。实验室负责人签字：年月日单位设立单位审核意见（盖章）