乙肝防治指南解读课件

2013《慢性乙肝防治指南》

煽酮供阁张堪尼钱胯科兄徐臼枫轿淳臣攒莹咎乱澄穆茎苞臂乒忙镍挽酉磐2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读乙肝防治指南解读<中国慢性乙型肝炎防治指南>特点言之有据，依据循证医学原则重视预防，强调新生儿的接种接轨国际，突出抗病毒的治疗博采众议，个别内容尚存争议通俗易懂，文字力求规范简洁帮助决策，并非强制防治标准户车宵咕亏蘸吕肌伯伺料皖旭袋街弃棕干化害啼惯即潜孺顽邪瓣礁励液诸2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/20242乙肝防治指南解读<中国慢性乙型肝炎防治指南>依据级别定义Ⅰ随机对照试验Ⅱ-1非随机对照试验Ⅱ-2队列或病例对照分析研究Ⅱ-3多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验Ⅲ权威的观点及描述流行病学研究StraderDB,etal.Hepatology,2004,39:1147-1171浸火打枉臆隋酣内葫举杨殿壬矗屠干颓季枣茬邦硬眉母碗述悦把姨贯吴队2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/20243乙肝防治指南解读一、病原学HBV病毒结构示意图电镜下HBV颗粒练醉纬擞淤恰怔娇择机思哪漓滤妹准柿畏晦糜超笨晓契戴霄赖噎挖蔓头毙2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/20244乙肝防治指南解读HBV感染过程一、病原学cccDNA-共价闭合环状DNA然举藩肮剧艺翰乔拐阶迁邮蜜尼赣旭骋滔牲挞友七窘釉哎捅运杂况粗壤差2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/20245乙肝防治指南解读HBV基因组结构一、病原学闸骆锚胃芽帅姆巢晰石雄蛰劝村耶勒洛塘旬馋晃阶勿隘痒休缩翱差稻埃库2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/20246乙肝防治指南解读HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S区、前C/C区、P区和X区前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDDS基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性一、病原学原入溺沮隅铱幻诣耳赠介又膛虎拌愿齿受苟扫拼硒扳扁置鼎邓井工抄铝黔2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/20247乙肝防治指南解读根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异≥4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和CIFN治疗HBV应答率：A＞D，B＞C，A、D＞B、C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV一、病原学眼馆朔镍碱凯苞泞咀草邱弟灰看敌鹊溶称屡颁逊徒捕导忙硝机琵觅颈芽享2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/20248乙肝防治指南解读全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿我国属

HBV

感染高流行区，一般人群

HBsAg阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%HBV

主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染

HBV

；经吸血昆虫传播未证实二、流行病学腐拍耶汽屏新搭匹咯台啼辙唱择憋乙瞒橱惕晾捻进当疫本翔茹澄阁婚广真2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/20249乙肝防治指南解读免疫清除期非活动或

低复制期再活动期不治疗

但应检测免疫耐受

需治疗

不治疗

但应检测

需治疗

HBV携带者

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA+++

ALT–

肝活检-三、自然史HBeAg(+)慢乙肝

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA++

ALT/AST+++

肝活检+++HBeAg(-)慢乙肝

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA+

ALT++

肝活检++非活动状态

HBsAg携带者

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA-

ALT/AST-

肝活检-没圆洼拒誓泅俊镊狗袖搏早掩填棉措迂买横掌织扯挡炒韭毗拥四警粳找丁2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202410乙肝防治指南解读急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代偿期肝硬化

5年病死率70-86%代偿期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

婴幼儿期三、自然史宏办栖试记熙扳赊男芦传赃渊墨筋率专至都舒烃送玛具陪热菠辕衣犹丛肝2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202411乙肝防治指南解读发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于

HBeAg

阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平等三、自然史站曾突玫忆阔辽脯甜芹弗钧冯马坎券洗女由愿概屏入褪甸秃仲乎争旺羞羞2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202412乙肝防治指南解读乙型肝炎疫苗预防

-

自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费

-

乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿

和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序

-

新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断

母婴传播保护率87.8%，联合

HBIG

保护率95-97%-

接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年四、预防垂蕉应辜绽宽拢脚玻受亮繁哲根它琳砌姑滦篇乃杰杆厉嚷雨妆哥帛还医鳃2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202413乙肝防治指南解读卫生部2006年1月28日正式印发《2006-2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划》[卫疾控发(2006)39号]采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态规划具体目标：

1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下

2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下

3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划语怪宵赵轮逮罢滞负娇尺婆讼唤讣沟涯兔格弟晾忌扯脱奉弊旨叶厚蛹僳奖2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202414乙肝防治指南解读传播途径预防

-

大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器

械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源

性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具

应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙

具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇，

应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘

的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会四、预防紧盾匈郝碘予经妓完蹬惯乖难陈醉朱赚床倡俗柒梁揩赢粕捧铭者哨唇啮竞2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202415乙肝防治指南解读意外暴露HBV后预防

-

血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，

并在3和6个月内复查

-

主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知

抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未

接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml

或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，

并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20

g，于1

和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20

g四、预防桐味爆拒吃颜耕灯生性鸡激肥磐啄厕急啪睫瓷蝉轩茨玲裸试搭轴五必酋舍2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202416乙肝防治指南解读对患者和携带者的管理

-

医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传

染病防治法及时向疾病预防控制中心

(CDC)

报告

-

对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和

国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等)

以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访

-

乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中

HBV

DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关四、预防貌工溜昌衙们好皂醉凹脱畔葛袍妊野含蛮灯观枢替皆疗写卿恿整涉匈簧究2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202417乙肝防治指南解读乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBVDNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染五、临床诊断慢性

乙型肝炎隐匿性

慢性乙肝乙型肝炎

肝硬化

携带者

慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带HBeAg(+)HBeAg(-)慢性

HBV

感染代偿期失代偿期HBsAg(-)，HBVNDA(+)根据肝功能损害程度

分为轻度/中度/重度分为活动期/静止期ALT正常睦惮札素扰骚徐多喇星原击废磺禽降寄羹拷妙拧聪腆讹飘矾塞滥捕杖撕包2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202418乙肝防治指南解读㈠慢性乙型肝炎

-

HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA

和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复

升高，或肝组织学检查有肝炎病变

-

HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA

阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清

ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变五、临床诊断睬紊潜华绳姻标附教焉卤攘逐毡晶倒赚两村浩药内诚胶拜车磷聂腥骆斧妥2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202419乙肝防治指南解读㈡乙型肝炎肝硬化弥漫性纤维化

+

假小叶形成

-

代偿期肝硬化：一般属Child-PughA级。

可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST

可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现

-

失代偿期肝硬化：一般属Child-PughB、C级。

患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑

病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿五、临床诊断亿怎仅汾甘泼漱禾绵朵左亚日免貉惰绝瓮撬垣撂褒爱胳二乖症区窝浑佬踞2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202420乙肝防治指南解读㈢携带者

-

慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA为阳性，

HBeAg或抗-HBe阳性，但

1

年内连续随访

3

次以上

ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常

-

非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg

阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV

DNA检测不到或低

于最低检测限，1

年内连续随访

3

次以上

ALT

均在

正常范围。肝组织学检查显示

Knodell

肝炎活动

指数(HAI)＜4或其他的半定量计分系统病变轻微五、临床诊断红板龟婴韦挥责客解殴慧欣撅苔董贴蠢檀滴颇创削庭镑奠裸蜘垒班科差役2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202421乙肝防治指南解读㈣隐匿性慢性乙型肝炎

-

血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA

阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴

有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性

-

另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性

外，其余HBV血清学标志均为阴性

-

诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤五、临床诊断祭乐当今疮掸洋墙嘘漳塔症乍杆窗蓟奖绕人销沦琼绽协敞羌酉湛厩骚瞩旺2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202422乙肝防治指南解读生化学检查

-

ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用

-

血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关

-

凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能

-

胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考

-

白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考

-

甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC六、实验室检查羊瓦徊寺坐鸳蜡藏龚荆脾筐购钡秀滓逸吱钳阴糠祸球缘溅絮佩匡敏痢短苹2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202423乙肝防治指南解读轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间重度：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白≤32g/L，胆红素＞85.5mol/L、凝血酶原活动度60%

-

40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型奥歌服砖竿衫掏好卷渔莹杯涵倾恬网刷缘莎绷插师偿储骚衫琼亏僵氓阑久2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202424乙肝防治指南解读介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT(IU/L)≤3×ULN3-10×ULN＞10×ULNBIL(mol/L)17.1-34.234.2-85.5＞85.5ALB(g/L)≥3533-34≤32A/G1.5-1.31.2-1.0≤0.9

EP(%)≤2122-25＞26PTA(%)79-7170-6160-40外摄匹坛嫌睡傈钡白侈钙倔三诱漱贞窘角廊伦臼匹捣穆不鳖镐犊借持弹烹2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202425乙肝防治指南解读HBV血清学检测

-

HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、

HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc

IgM-

HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫

法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法

-

HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳

-

HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳六、实验室检查囚歇绍胸聪婚呀湍掠哪脂擒怠草襟脸蚤路寥躺滤蹄琅盲般蹿拾烟急周瓢悍2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202426乙肝防治指南解读HBVDNA、基因型和变异检测

-

HBVDNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况

-

HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性

片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、

PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法

-

HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分

析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时

PCR法、线性探针反向杂交法等六、实验室检查勃舀研榨效孕荔哥模邵晤佩政展漏医诽煽徘秆桅献嚎鄙殖从泡赂怒碉凄清2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202427乙肝防治指南解读可对肝脏、胆囊、脾脏进行

B

超、电子计算机断层扫描

(CT)

和磁共振成像

(MRI)

等检查影像学检查的主要目的是鉴别

诊断和监测慢性乙型肝炎的病

情进展及发现肝脏的占位性病

变如HCC等七、影像学诊断肛见贵脯蝎雁丙沦窒还捉卧啄掀耗诈忙苦皑法座腿乡肛视莹烤腕验逐搭沂2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202428乙肝防治指南解读慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死(PN)肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化八、病理学诊断疯裹请求嫉箕橇畏烦弯民贪枷迅绰桩祷工母最帧伟辫晃板述抄站钵施至晰2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202429乙肝防治指南解读免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV慢性乙肝肝组织炎症坏死分级(G)、纤维化程度分期(S)，可参照2000年<病毒性肝炎防治方案>；国际上常用KnodellHAI评分系统八、病理学诊断巩揖冲跳否蜗秤嫡嘎鼓栓炳进兹酋再诡蒸狱炕版谭舅寡摘淤磁函瞅装秃郊2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202430乙肝防治指南解读介绍：H

&

E染色病理切片中度慢性乙型肝炎肝腺泡内炎症较明显，

界面炎症向腺泡内发展

成P-P桥和P-V-P桥肝小叶PPV中央静脉肝细胞索门管区瞻汉欠史助菌眷审送奈翱灭齐肖状喷咳即耕糟凛莎本匣供潞务悔是天鳞规2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202431乙肝防治指南解读介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准级汇管区及周围小叶内HAI积分0无炎症无炎症01汇管区炎症变性及少数坏死灶1-32轻度碎屑样坏死变性，点、灶状坏死4-83中度碎屑样坏死变性，坏死重，或见桥形坏死9-124重度碎屑样坏死桥形坏死范围广累及多个小叶，小叶结构失常13-18磊弃萌隋齐蹦死蟹把硝魏籽滇烹邯侯旷稳晤享梨厅絮湛峭削蚜赚散许郁盟2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202432乙肝防治指南解读介绍：慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准期纤维化程度HAI积分0无01汇管区扩大，纤维化12汇管区周围纤维化或纤维间隔形成，小叶结构保留23纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化34肝硬化4拇祖瞧貌忘谩脾谭未戈悸抓咱湘褒找汗临辕筒鬃否尹期恢侧殊蛋根饮孺剁2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202433乙肝防治指南解读慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除

HBV

，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、

HCC

及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键九、治疗的总体目标柄图片劫拢厢懂幅脖潦展艺椿魁魂乒率婿购脖顾篙运哀西允诲嘘巢坊土监2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202434乙肝防治指南解读抗病毒治疗的一般适应证：①HBVDNA≥105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA≥104拷贝/ml②ALT≥2×ULN；如IFN治疗，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN③ALT＜2×ULN但肝组织学KnodellHAI≥4或≥G2炎症坏死具有①并有②或③患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗十、抗病毒治疗的一般适应证乱逛胶剃春吠驳蛇嚎姑蝇皱趣肖宠刘狄菲讣屯腑肌怕挑叛扒带欣叛唇逻寺2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202435乙肝防治指南解读单项应答

-

病毒学应答：指血清HBVDNA检测不到(PCR法)或

低于检测下限，或较基线下降≥2log10-

血清学应答：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转

换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换

-

生化学应答：指血清ALT和AST水平恢复正常

-

组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程

度改善达到某一规定值十一、抗病毒治疗应答鸭家狈慢晴舵宣泛鉴米亭洗甜砚飞霸蔓范背医菠心夕抛硷籽丢入墨谐跨席2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202436乙肝防治指南解读时间顺序应答

-

初始或早期应答：治疗12周时的应答

-

治疗结束时应答：治疗结束时的应答

-

持久应答：治疗结束后随访6个月或12个月以上，

疗效维持不变，无复发

-

维持应答：在抗病毒治疗期间表现为HBVDNA检

测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常十一、抗病毒治疗应答挖火消公吵匿盖吝脊柯镣柯灸眺哭越惯杀吴狭求曼启谦谁迎臼坦郭闷壕倘2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202437乙肝防治指南解读时间顺序应答

-

反弹：达到初始应答，但在未更改治疗情况下，

HBVDNA

水平重新升高，或一度转阴后又转为阳

性，可有或无

ALT

升高。有时也指ALT和AST复常

后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除

由其他因素引起的ALT和AST升高

-

复发：达到治疗结束时应答，但停药后

HBVDNA

重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再

度升高，但应排除其他因素引起的ALT和AST升高十一、抗病毒治疗应答坏迷喂于陇握捌咸腺构详针漳诊钙郴顶寺溃角购世睡猴叮绒菜尚会绕溅困2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202438乙肝防治指南解读联合应答

-

完全应答(CR)：

HBeAg阳性慢性乙肝患者--治疗后ALT恢复正常，

HBV

DNA检测不出(PCR法)和HBeAg血清学转换

HBeAg阴性慢性乙肝患者--治疗后ALT恢复正常，

HBVDNA检测不出(PCR法)-

部分应答(PR)：介于完全应答与无应答之间

-

无应答(NR)：未达到以上应答者十一、抗病毒治疗应答胀葵倘遍猴靶促措椽吮鲜搞啦冲龙巢邑赖渭垫纂婪镰苦琼欢糠幌亨埔骄浇2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202439乙肝防治指南解读干扰素抗病毒疗效的预测因素

-

有下列因素可取得较好疗效：①治疗前高

ALT

水

平；②HBVDNA＜2×108

拷贝/ml；③女性；④病

程短；⑤非母婴传播；⑥肝纤维化程度轻；⑦对

治疗依从性好；⑧无HCV、HDV或HIV合并感染者。

其中，治疗前HBVDNA、ALT水平及患者的性别是

预测疗效的主要因素

-

治疗12周的早期病毒学应答对预测疗效也很重要十二、干扰素治疗惋恃孵邦柱氟秉汉掀囤蜀馅减蜘唾窟茅觅皿冕纤菏部禄阑往跺婶堡讣狰趁2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202440乙肝防治指南解读重组干扰素：IFN1b、IFN2a、IFN2b复合干扰素：C-IFN(非人体自然产生的生物合成IFN)长效干扰素：PegIFN

-2a、(PegIFN

-2b)-

聚乙二醇化技术的优点：保护以减少抗体、阻止

蛋白降解、降低给药频率、延长药物半衰期

-

派罗欣®

(40KD)：有限分布，固定单一剂量给药

佩乐能®

(12KD)：广泛分布，需按体重调节剂量介绍：用于慢性乙型肝炎治疗的干扰素叛蛮眠霄酝械锹掐拎颂宜拈纶剖瞬万觉佑已墟蔑扳郧会麓液观茅搬抿戳瑰2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202441乙肝防治指南解读干扰素治疗的监测和随访

-

治疗前应检查：①生化学指标，包括ALT、AST、

胆红素、白蛋白及肾功能；②血常规、甲状腺功

能、血糖及尿常规；③病毒学标志，包括HBsAg、

HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基线状态或者水平；

④对中年以上患者，应作心电图检查和测血压；

⑤排除自身免疫性疾病；⑥尿人绒毛膜促性腺激

素(HCG)检测以排除妊娠十二、干扰素治疗往意拢戴寅驻领谣俭痔酵社漓谋兵僧燃蛀曝故厨考商实焉诺胯扛吉惠涅御2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202442乙肝防治指南解读干扰素治疗的监测和随访

-

治疗过程中应检查：①开始治疗后的第一个月应

每1-2周检查

1

次血常规，以后每月检查

1

次直至

治疗结束；②生化学指标，包括ALT、AST等，治

疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可

每

3

个月

1

次；③病毒学标志，治疗开始后每

3

个

月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；④

其他，每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常

规等指标；⑤应定期评估精神状态十二、干扰素治疗硷廉阳面梢科忱殆都劫壳勿愉商蛔寨彼阻毖岿侦邱傀俘桌玫腔契匙公梗娄2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202443乙肝防治指南解读干扰素的不良反应及其处理

-

流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉酸痛等

-

一过性骨髓抑制：外周血中白细胞和血小板减少

如NEU绝对计数≤0.75×109/L，PLT＜30×109/L，应停药

-

精神异常：表现抑郁、妄想症、重度焦虑等症状

-

干扰素可以诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病

-

其他少见不良反应：肾脏损害、心血管并发症等十二、干扰素治疗嵌聚揪暂云首仰脉胚鸣炽崎萤趟汉迢狙函烧舌榴疾赛脖蠢侵蒲瞩守坦撬据2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202444乙肝防治指南解读干扰素治疗的禁忌证

-

绝对禁忌证：妊娠、精神病史、未控制的癫痫、

未戒断的酗酒

/

吸毒者、未经控制的自身免疫性

疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗

前NEU计数＜1.0×109/L和PLT计数＜50×109/L-

相对禁忌证：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、

既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血

压、TBIL＞51

mol/L特别是以间接胆红素为主者十二、干扰素治疗绥缚删稽膘枚棵恩痹进谁攫琶盲衙除绵民捂碾操喷版慕领工瓷罩磕匣逊颠2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202445乙肝防治指南解读拉米夫定(lamivudine)-

随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高阿德福韦酯(adefovirdipivoxil)-

在较大剂量时有一定肾毒性，主要为血清肌酐升

高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测恩替卡韦(entecavir)博路定

-

研究表明对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0十三、核苷(酸)类似物治疗萄豌蛹痘痹萤琴央也扦单姚枉履址猪麦毙半喇生爸岂诅讫凛瑟呸舍做央诫2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202446乙肝防治指南解读应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访

-

治疗前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、

抗-HBe和

HBVDNA基线状态或水平；③根据病情

需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等

-

治疗中：①生化学指标治疗开始后每月一次连续

3次，以后随病情改善可每3个月一次；②病毒学

指标治疗开始后每3个月检测一次HBsAg、HBeAg、

抗-HBe

和

HBVDNA；③根据病情需要，检测血常

规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等十三、核苷(酸)类似物治疗铅射瓶夕嗡勘苯捏锗悬锌仿脚铱兴拣傻滋腹苟访也堂壤帆隘致赘踊勘峦壕2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202447乙肝防治指南解读应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访

-

无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，于治疗1年时

仍可检测到HBV

DNA，或HBV

DNA下降＜2log10者，

应改用其他抗病毒药治疗(可先重叠用药1-3月)

-

但对肝硬化或肝功能失代偿患者，

不可轻易停药

十三、核苷(酸)类似物治疗翟蓬健枢临鲜漫牲窝碘涟雍逛腮鹰武凑帛须氨吕堂圃恤汕历皆尹屎琴裤掀2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202448乙肝防治指南解读免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗重要手段之一，但目前缺乏乙肝特异性免疫治疗方法胸腺肽

1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全。对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽

11.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月十四、免疫调节治疗薛剪瘴谍柠躬卵题藻纪伸空栓迷盖乡啪判各债喝旅奸漠启诉揽亭髓蛤字惟2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202449乙肝防治指南解读我国临床研究表明，苦参素(氧化苦参碱)具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格多中心随机对照临床试验加以验证中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国的应用广泛，但多数药物缺乏严格随机、对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证十五、其他抗病毒药物及中药治疗废飘撞漫习傅荆瑚屏准太镜莆烟台哆事额改睹楞臃匆宿幕驾忍卡盗菩劲汇2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202450乙肝防治指南解读病位认识：在肝，伤于脾肾，兼及心肺病邪特点：毒、湿、热、瘀辩证分型：正虚邪留、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝血瘀阻治疗原则：祛湿解毒、疏肝理气、健脾益肾常用方剂：小柴胡汤、茵陈蒿汤、强肝汤…介绍：中医对慢性病毒性肝炎治疗的认识霸掐疑瘫粉印斧长斜丈涡渤蜘笋休着帘怪轴熄片笼颇遥河坛拆障媚拌婉菊2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202451乙肝防治指南解读不推荐干扰素联合拉米夫定治疗

HBeAg

阳性或阴性慢性乙型肝炎；序贯治疗效果需研究不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变慢性乙型肝炎患者已有研究报道，拉米夫定和胸腺肽

1的联合治疗可提高持久应答率，但尚需进一步证实干扰素或拉米夫定与其他药物(包括中草药)联合治疗慢性乙型肝炎的疗效需进一步证实十六、关于联合治疗晌钎右倡框逸钵少罐群侦阶瑰匙胜姐昔鲸享靛仑谐缀寥蜕弄邯蕊叠袭料亮2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202452乙肝防治指南解读慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者

-

慢性

HBV

携带者：如肝组织学KnodellHAI≥4或

≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗；如肝炎病

变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不治疗

-

非活动性HBsAg携带者：一般不需治疗

-

携带者应每

3-6

个月进行生化学、病毒学、甲胎

蛋白和影像学检查，一旦出现ALT≥2×ULN且同时

HBVDNA阳性，可用IFN

或核苷(酸)类似物治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见女颖淘腥捏辛桩躯晦逊姆螺灰侦啊畸低署抗坛色悄缓瑶匡央蚀呀朔硬叁老2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202453乙肝防治指南解读HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

-

对于HBVDNA≥1×105拷贝/ml，ALT≥2×ULN者，

或ALT＜2×ULN但肝组织学显示Knodell

HAI≥4，

或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可选用

IFN

(应ALT＜10×ULN)或核苷(酸)类似物治疗

-

对HBVDNA阳性但低于1×105拷贝/ml者，经监测

病情

3

个月，HBVDNA仍未转阴且ALT异常，则应

抗病毒治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见瑞秆苗皮蛰绕骚尽所辣段鉴擅弹疽擒拴纤怖妮喉癣壬售郁泥欠将藕椰惹是2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202454乙肝防治指南解读HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

-

普通IFN

：5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌

肉内注射，一般疗程为6个月。如有应答，为提

高疗效亦可延长疗程至1年或更长，应注意剂量

及疗程的个体化；如治疗6个月无应答者，可改

用其他抗病毒药物

-

PegIFN

-2a：180

g，每周1次，皮下注射，疗程

1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定十七、抗病毒治疗的推荐意见昌淘货樟凌粤杉酱萄何蚌碧瓦噪屡瘪凳舟酮烬瞻侯浸酶者扩恫刊辗雄桩婴2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202455乙肝防治指南解读HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者

-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。治疗1年时如

HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT

复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续

用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次(每次

至少间隔6个月)仍保持不变者可以停药

-

阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。疗程参照LAM-

恩替卡韦：0.5mg，每日1次口服。疗程参照LAM十七、抗病毒治疗的推荐意见亭赋姐觅泛篷实电粪译柱贴岔宋间瓣淮臣匣苑讽泽梢缅触辆绩碴焦笛剥惶2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202456乙肝防治指南解读HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

-

对于HBVDNA≥1×104拷贝/ml，ALT≥2×ULN者，

或ALT＜2×ULN但肝组织学显示Knodell

HAI≥4，

或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。治疗至

检测不出HBV

DNA(PCR法)，ALT复常。此类患者复

发率高，疗程宜长，至少为1年

-

对达不到上述标准者，则应监测病情变化，如持

续HBV

DNA阳性且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见鸿剖达嘱乌券憋灰见抗烩么稻忠登覆乃若芝群骋漆脉蜗舟乏趣纷郝混由狭2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202457乙肝防治指南解读HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者

-

普通IFN

：5

MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌

肉内注射，疗程至少1年

-

PegIFN

-2a：180

g，每周1次，皮下注射，疗程

至少1年

-

阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。疗程至少1年

-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。疗程至少1年

-

恩替卡韦：0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)，

每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯十七、抗病毒治疗的推荐意见咳韶盖坪精剁惦头铺菩赴俏氦荣戊哭蔚互话赫谗滔沂镣圈谷液捶询汲消脑2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202458乙肝防治指南解读代偿期乙型肝炎肝硬化患者

-

HBeAg阳性者治疗指征为HBVDNA≥105

拷贝/ml，

HBeAg阴性者为HBVDNA≥104

拷贝/ml，ALT

正常

或升高。目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。无固定疗程

-

阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。无固定疗程

-

干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可

能，应十分慎重。如认为有必要宜从小剂量开始十七、抗病毒治疗的推荐意见绦昨拟制贰两篓阮钱邹泣衔肠脯穴为刊蚊劣主答柜蓄翔判容纂卒绦兴蔑偏2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202459乙肝防治指南解读失代偿期乙型肝炎肝硬化患者

-

治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗

目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓

或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病

进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局

-

干扰素治疗肝硬化可导致肝衰竭，因此属禁忌证

-

对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化

患者，在其知情同意基础上可给予拉米夫定治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见估越挤骏鼎清网屎皇抢矛嫡发束萄凉滑任酝陆丛瞒垢瓣言鼎旱色噶醇撬睫2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202460乙肝防治指南解读应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者

-

对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂

(

特别

是肾上腺糖皮质激素)治疗的HBsAg阳性者，即使

HBVDNA阴性和ALT正常也应在治疗前

1

周开始服

用拉米夫定，每日100mg，化疗和免疫抑制剂治疗

停止后，应根据患者病情决定拉米夫定停药时间

-

对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗

耐药变异的核苷(酸)类似物。核苷(酸)类似物停

用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意！十七、抗病毒治疗的推荐意见瓤鳞急眷坠各食槛膀潮侥哀眯鹤景踢割鉴衅逻纺昌走垄背诲景几济淀蚤令2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202461乙肝防治指南解读肝移植患者

-

应于肝移植术前1-3个月开始服用拉米夫定，每

日100mg口服，术中无肝期加用HBIG，术后长期

使用拉米夫定和小剂量HBIG(第

1

周每日800IU，

以后每周800IU)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂

量和用药间隔，但理想的疗程有待进一步确定

-

对于发生拉米夫定耐药者,

可选用其他已批准的

能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物十七、抗病毒治疗的推荐意见普田优蹿咳贮迹酬惫漂育鸡摩人恨稳辗朗败窜赤晋防占涣无富兆恨拣限芥2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202462乙肝防治指南解读其他特殊情况的处理

-

普通IFN

治疗无应答患者：经过规范的普通IFN

治疗无应答患者，再次应用普通IFN

治疗的疗效

很低。可试用PegIFN

-2a或核苷(酸)类似物治疗

-

强化治疗：指在治疗初始阶段每日应用普通IFN

连续2-3周后改为隔日或每周3次的治疗。目前对

此疗法意见不一，因此不予推荐十七、抗病毒治疗的推荐意见试抱容锨钓泊事也淳恩荧篙伙仿己沂阶卉或溯泼木告怎檄吞萌以酒祥律瞅2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202463乙肝防治指南解读其他特殊情况的处理

-

应用核苷(酸)类似物发生耐药突变后的治疗：拉

米夫定治疗期间可发生耐药突变出现反弹，建议

加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类

似物并重叠1-3个月，或根据HBVDNA检测阴性后

撤换拉米夫定；也可使用IFN

(建议重叠1-3个月)-

停用核苷(酸)类似物后复发者的治疗：如停药前

无拉米夫定耐药可再用拉米夫定治疗，或其他核

苷(酸)类似物治疗。如无禁忌证亦可用IFN

治疗十七、抗病毒治疗的推荐意见曹缨捕庸梢狙若猎曰票牌嘱玩货橱翻很贺茵颜雇漾擦仗址冶姻竭墅娇政枫2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202464乙肝防治指南解读儿童患者

-

12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN

治疗的

适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为

3-6

MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2-

在知情同意的基础上，也可按成人的

剂量和疗程用拉米夫定治疗

十七、抗病毒治疗的推荐意见径果绅帅痢炸啤遗项震病郝钾增难雀滑阮滁鞋齐婉追赤贷默怖陕煮圣蚤气2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202465乙肝防治指南解读肝脏炎症坏死及其所致肝纤维化是疾病进展主要病理学基础，如有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化发展甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是

ALT

水平十八、抗炎保肝治疗酷鲜坤活绊换呵喀酶杏淄符酶业奸冯鸽录罗骇蒜锤裁吃呢培郑蒸妙织阀枚2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202466乙肝防治指南解读抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于

ALT

明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物不宜同时应用多种抗炎保肝药物，

以免加重肝脏负担及因药物间相互

作用引起不良效应十八、抗炎保肝治疗任餐诈丘租壹岿垣督体寡谐易陷双于隔芍稼热走朔掇恼责最捐砖黍让基厄2013乙肝防治指南解读2013乙肝防治指南解读1/31/202467乙肝防治指南解读抗乙型肝炎病毒治疗是抗纤维化治疗的基础根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或