糖皮质激素专家共识课件

糖皮质激素雾化吸入疗法

在儿科应用的专家共识CONTENTS吸入疗法概述及常用给药技术吸入型糖皮质激素的疗效和安全性糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2

雾化吸入是常用的吸入方式之一1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.2.洪建国.吸入装置的研究进展[M]//林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-216.3.Sbirlea-ApiouG,etal.Depositionmechanicsofpharmaceuticalparticlesinhumanairways[M]//HickeyAJ.InhalationAerosols.NewYork:InformaHealthcareUSA,2007:1-30.直径1~5μm的药雾微粒最为适宜<0.5μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90％药雾微粒又可随呼气排出于体外>5μm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，

最终经吞咽进入体内吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸入布地奈德混悬液（Budesonideinhalationsuspension，BIS）时，呈不规则形状的药雾微粒更易进入下呼吸道

3。

不同吸入给药方式的装置pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)Nebulizer(雾化器)射流雾化器超声雾化器滤网式（mesh）雾化

雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.

与其他吸入装置相比，雾化吸入：对患者协同性无特殊要求潮式呼吸即可可使用高剂量可调整剂量不释放CFC及赋型剂可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）气溶胶输出方式更符合患者/家长的感受度CONTENTS吸入疗法概述及常用给药技术吸入型糖皮质激素的疗效和安全性糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用常用吸入型糖皮质激素的药理学指标水溶性（μg/ml)相对受体亲和力局部相对变白效能血浆半衰期（h）组织分布容积（L/kg）清除率（L/kg）首过代谢后活性药物比例（%)二丙酸倍氯米松0.10.4*0.60.1---布地奈德141*12.3-2.82.7-4.30.9-1.46-13氟替卡松0.042.3**13.7-14.43.7-8.90.9-1.3<1氟尼缩松1000.2*0.31.61.81.021曲安奈德400.5***0.41.52.11.222PedersenS,etal.Acomparisonoftheefficacyandsafetyofinhaledcorticosteroidsinasthma.Allergy,1997,52(Suppl39):1-34.*：在人体肺组织，**：在大鼠胸腺，***：在大鼠骨骼肌，-：无发表的资料常用吸入型糖皮质激素药理特性比较卞如濂.吸入型糖皮质激素的药理学特性.中国实用儿科杂志,2000,15(7):440-1.全身吸收溶解布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性，可在气道中快速溶解于粘液EdsbäckerSetal.Airwayselectivity:anupdateofpharmacokineticfactorsaffectinglocalandsystemicdispositionofinhaledsteroids.BasicClinPharmacolToxicol.2006;98:523-36黏液纤毛转运

代谢与受体相互作用保留摄取气道动力学全身吸收沉积水溶性脂溶性ASL:黏液毯细胞膜布地奈德吸入后在气道中沉积，一部分被黏液的纤毛转运，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有适宜的水溶性，能够溶解于黏液，快速通过黏液毯，同时，布地奈德还具有适当的脂溶性，可快速透过细胞膜，从而到达气道组织的炎症细胞内，发挥抗炎作用。布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德

复合物

无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道停留时间BrattsandRetal.Theroleofintracellularesterificationinbudesonideonce-dailydosingandairwayselectivity.ClinTher.2003;25:C28-412012GINA1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.2.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforthediagnosisandmanagementofasthmainchildren5yearsandyounger.2009.[/local/uploads/files/GINA_Under5_2009_CorxAug11_1.pdf.糖皮质激素吸入疗法的临床地位糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物，推荐吸入疗法为哮喘防治的主要给药途径，并强调ICS是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物1吸入型糖皮质激素是目前最有效的持续性哮喘的抗炎药物。研究表明，吸入型糖皮质激素可控制哮喘症状，改善生活治疗，提高肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作的频次和炎症程度，并降低死亡率2BIS是目前美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准的唯一可用于≤4岁儿童的雾化ICS3CONTENTS吸入疗法概述及常用给药技术吸入型糖皮质激素的疗效和安全性糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用支气管哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)感染后咳嗽（PIC）婴幼儿喘息肺炎支原体肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良（BPD）在气管插管术中和术后的用法和疗效家庭雾化吸入糖皮质激素治疗的应用和管理雾化吸入布地奈德用于哮喘的治疗急性期治疗预先干预治疗长期维持治疗哮喘治疗联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液作为起始治疗。联用高剂量短间隔雾化吸入布地奈德在哮喘急性发作可替代全身用糖皮质激素2,3，可减少全身糖皮质激素用量41.GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Vancouver(WA):GlobalInitiativeforAsthma2.ChenAH,etal.Respirology,2013,18:47–52.3.Devidayal,eral.ActaPediatr.1999,88,835-404.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.

雾化吸入布地奈德用于哮喘急性发作期的缓解治疗轻度哮喘急性发作中重度急性发作2008年版GINA指出联合吸入高剂量糖皮质激素，比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状1。0.5%沙丁胺醇150g/kg0.025%异丙托溴铵1ml(250g)0.05%布地奈德2ml*0.5%沙丁胺醇150g/kg0.025%异丙托溴铵1ml(250g)生理盐水2ml每30min雾化吸入1次，连用3次吸入激素组（n=59）常规治疗组（n=54）雾化吸入布地奈德用于

中重度哮喘急性发作患儿的研究40例5-15岁中重度哮喘急性发作患者注：沙丁胺醇最大量为5mg/次；

若3次雾化吸入后FEV1%仍<70%，给予口服泼尼松龙1.5mg/kgpo（≤40mg）；

若3次雾化后至结束观察前FEV1%<60%，则再次雾化吸入1次沙丁胺醇，剂量同上；

若FEV1%仍<60%则收治入院*产品使用请参考中国批准的产品说明书：起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次1~2mg，一天二次。儿童：一次0.5~1mg，一天二次。ChenAH,etal.Respirology,2013,18:47–52.哮喘治疗应遵循长程、规范、个体化的原则雾化吸入布地奈德用于哮喘长期控制GINA和我国2008年版指南均明确指出：哮喘急性发作缓解后应序贯使用控制药物进行长程规范治疗，如ICS等，以完全控制症状雾化吸入布地奈德用于哮喘的预先干预治疗1.Rivera-SpoljaricK,etal.JPediatr,2009,154:877-8812.PapadopoulosNgetal.Allergy,2012;67:976-9973.ZeigerRSetal.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.出现先兆征象至急性喘息发作通常有约5天的“机会窗”时间。预先干预治疗可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作1,2，推荐1-2-7方案3。雾化吸入布地奈德用于

哮喘预先干预治疗的用药方案

导入期：2周治疗期：52周除呼吸道疾病期间*呼吸道疾病期间*(139例）安慰剂每晚一次，沙丁胺醇按需用药安慰剂每晚一次布地奈德（1.0mg./d）a.m.布地奈德（1.0mg/d）p.m.仅用7天*根据患儿父母的调查，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状，并根据这些特定的症状确认儿童治疗开始时间，即呼吸道疾病开始出现症状或表现时，开始给患儿使用7天疗程的足剂量布地奈德治疗。ZeigerRS,etal.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.雾化吸入布地奈德在哮喘患儿治疗中的应用急性发作期支气管舒张剂联合吸入高剂量糖皮质激素可更有效地控制急性症状雾化吸入布地奈德联合短效支气管舒张剂治疗可使中重度哮喘急性发作的患儿得到显著改善长期控制ICS是目前首选的哮喘长期控制药物雾化吸入布地奈德用于哮喘患儿的长期控制疗效确切预先干预治疗早期预干预可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作推荐使用雾化吸入布地奈德1-2-7方案早期和规范化使用ICS可降低CVA发展为典型哮喘的风险3-5。CVA以咳嗽为唯一或主要表现，不伴明显喘息和气促等，但可有气道高反应性，需排除上气道咳嗽综合征等，抗哮喘治疗有效，是儿童慢性咳嗽最常见原因之一1.2。咳嗽变异性哮喘（CVA）1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》.2008,46(10):745-753.2.TodokoroMetal.AnnAllergyAsthmaImmunol,2003,90(6):652-659.3.AbouzgheibW,PratterMRBartterT.Coughandasthma[J].CurrOpinPulmMed,2007,13(1):44-48.4.MatsumotoH,etal.JAsthma,2006,43(2):131-135.5.NiimiA.Coughandasthma[J].CurrRespirMedRev,2011,7(1):47-54.雾化吸入布地奈德治疗CVA的用法1.TakemuraMetal.ClinExpAllergy,2007,37(12):1833-1839.临床可应用BIS0.5~1.0mg次，每天2次，时间一般不少于6~8周1，治疗5岁以下CVA患儿感染后咳嗽（PIC）1.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志,2014,52(3):184-188.2.BramanSS.Postinfectiouscough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].Chest,2006,129(1Suppl):138S-146S.急性呼吸道感染、咳嗽症状超过4周可考虑为PIC1可能与气道广泛性炎症和气道上皮完整性受到破坏有关2。PIC症状严重者可考虑短期使用ICS等治疗1.2。BIS的推荐剂量为0.5~1mg/次，频次依病情而定，疗程2~3周。婴幼儿喘息病毒感染所致反复喘息者并排除其他因素的喘息在婴幼儿的气道炎症反应中，黏液分泌增加、气道上皮细胞水肿引起气道阻塞、气道功能受阻是主要机制。中度喘息患儿急性期婴幼儿喘息治疗原则：适量、有效、足疗程及规范用药目的：消除非特异性炎症，改善通气、恢复正常呼吸功能急性期重症布地奈德混悬液（1mg/次）和支气管舒张剂（β2RA、M受体阻滞剂）联合吸入。如病情需要可每20min一次，连续3次。同时给予全身糖皮质激素连续1~3d。随病情缓解，药物种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为4h、6h、8h至12h。中度喘息布地奈德混悬液（1mg/次）和支气管舒张剂（β2RA、M受体阻滞剂）联合吸入，2次/d，连续2~3d。缓解期年龄<3岁，但预测可能发展成哮喘的高危儿，需尽量争取长期布地奈德混悬液的雾化吸入，剂量从1mg/d开始，逐渐减量，每1~3个月调整一次治疗方案，直至最小有效维持量（布地奈德混悬液为0.25mg/d）。疗程个体化，酌情给予3、6、9或12个月吸入。

肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的肺部炎症。多见于年长儿，咳嗽剧烈，肺部体征少，肺部X线病变明显。雾化吸入糖皮质激素，可减轻气道炎症反应。

肺炎支原体肺炎治疗1.周静月,等.临床肺科杂志,2011,12:1954-1956.2.沈安英,等,临床肺科杂志,2014,2(19):236-239.3.ChuHW,etal.Chest,2003,123(3Suppl):427S.4.ChuHW,etal.InfectDis,2004,189(6):1119-1127.ICS减轻气道高反应和非特异性炎症，有助于肺炎支原体病原体的清除1-4。急性期患儿：雾化吸入布地奈德0.5~1mg/次。联合支气管舒张剂，2次/d,疗程1-3周。恢复期患儿：雾化吸入布地奈德，0.5~1mg/d，1~3个月后复査。急性喉气管支气管炎1.GriffinS,etal.BrJGenPract,2000,50(451):135-41.2.BrownJC.BrMedBull,2002,61:189-202.急性喉气管支气管炎（Croup）是引起儿童上气道梗阻最常见的原因，约0.5%~1.5%可能需要气管插管治疗1.2。急性喉气管支气管炎治疗1.JohnsonD.Croup.ClinEvid(Online).2009,03:321.2.BrownJC,etal.BMJ,1999,319(7210):595-600.3.GriffinS,etal.ArchDisChild,1997,76(2):155-158.4.RobertsGW,etal.JPaediatrChildHealth,1999,35(2):170-174.循证依据表明，ICS与其他药物联用对中重度Croup疗效肯定1，且效果显著2。雾化吸入布地奈德的初始剂量为1~2mg，此后可每12h雾化吸入1mg3，也可2mg/次，每12h一次，最多4次4。支气管肺发育不良支气管肺发育不良（BPD）是早产儿呼吸窘迫综合征治疗

过程中最为常见的肺部慢性疾病。本病病因目前认为与早产、正压通气、高浓度给氧、肺部感染等因素有关。支气管肺发育不良治疗1.RamanathanR.Neonatology,2008,93(4):302-308.2.ShahSS1,etal.CochraneDatabaseSystRev,2012,5:CD002058.doi:10.1002/14651858.CD002058.pub2.3.HallidayHL1,etal.Pediatrics,2001,107(2):232-240.4.OnlandW,etal.CochraneDatabaseofSystemicReviews,2012;4:CD002311,DOI:10.1002/14651858.CD002311.pub3.BPD患儿需要长期氧疗1，使用全身糖皮质激素和ICS可

减轻气道炎症，防止BPD2-4。雾化吸入布地奈德0.5mg/次，每天2次，共14d。家庭雾化吸入糖皮质激素治疗的应用与管理需要长期雾化吸入糖皮质激素治疗的患儿均可考虑家庭雾化治疗患者教育提高依从性，从而提高疗效和安全性雾化吸入布地奈德混悬液治疗儿科疾病的推荐使用剂量及疗程疾病