机械通气(全院培训)

机械通气的临床应用托克逊县人民医院内二科机械通气的目的提供足够的肺泡通气，纠正急性高碳酸血症。改善氧合，纠正低氧血症。减少呼吸肌做功。应用呼气末正压(PEEP)，维持肺泡复张。常用通气模式—控制通气(CV)呼吸机按预置好的Rf和VT对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。适用于：昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人。有自主呼吸的病人常发生人-机对抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。常用通气模式——控制通气(CV)常用通气模式——辅助或同步通气（AV）在呼吸机内设置触发装置，呼吸机的通气靠病人自主吸气时产生的负压或流量触发(即灵敏度），呼吸机一被触发即按预置好的条件(VTFiO2等）给病人通气一次。-2常用通气模式——辅助或同步通气(AV)与病人自主呼吸配合很好，很少人机对抗。但RR过快时，同步也难。病人自主呼吸微弱或停止即不能触发呼吸机，造成危险。-2常用通气模式——辅助/控制通气(A/C)CV＋AV，可自动转换。病人有SR则触发呼吸机行AV，如无SR或SR不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。-2ACCC常用通气模式——辅助/控制通气(A/C)安全、舒适，无需病人呼吸做功。容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。常用通气模式——间歇指令通气(IMV)（频率很慢的）CV＋SR让病人在较慢的机械控制通气之间可以进行自主呼吸，即在机械通气间歇呼吸机仍提供持续气流供病人自主呼吸。常用通气模式——间歇指令通气(IMV)无同步装置，可能出现人-机对抗应用不当，增加呼吸做功，呼吸肌疲劳常用通气模式——同步间歇指令通气(SIMV)触发窗触发窗触发窗-2ACCA/C＋SR设置同步装置，保证机械通气在行IMV时与病人SR相同步。常用通气模式——同步间歇指令通气(SIMV)不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保证有效通气。不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较好的通气手段。自主呼吸时呼吸机供气延迟，使呼吸做功增加。常用通气模式——压力支持通气(PSV)病人自主吸气时，呼吸机即提供气流使气道压上升并维持在预置的压力水平，以辅助病人吸气。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时停止送气，病人开始呼气。能有效地辅助病人克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。病人自主呼吸，Rf、I/E等由其自身决定常用通气模式——压力支持通气(PSV)VT的多少取决于病人吸气的力量和PSV压力的高低。PSV压力<15cmH2O时，VT由病人自己获得；PSV压力>30cmH2O时，VT多由呼吸机提供，相当于同步定压通气。但单独使用可能发生通气不足或通气过度。常与CPAP、SIMV合用，为撤离呼吸机的一种较好手段。同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）呼气末正压(PEEP)通过装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使患者呼气末气道压力高于大气压的一种功能。呼气末正压(PEEP)产生正压支撑作用→呼气末小气道开放→利于CO2排除呼气末肺容量↑→FRC↑→萎陷肺泡膨胀，肺顺应性↑→减少分流，改善氧合。消除内源性PEEP是治疗分流所致低氧血症的主要手段。呼气末正压(PEEP)PEEP增加胸腔内压力→影响心血管功能回心血量↓、CO↓、BP↓。PEEP过高，肺泡过度膨胀，压迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后负荷。PEEP增加气道内压力，增加了气压伤的机会。一般PEEP<10cmH2O其影响不大；≥15～20cmH2O则造成影响较大。最佳PEEP使肺顺应性达到最好、氧分压最佳、肺内分流降至最低和氧输送最多，而对心排血量影响最小时的PEEP水平。临床上可以逐渐增加PEEP至有效改善血气状况，而BP、CO无明显下降时的PEEP值为最佳PEEP。最佳PEEP以压力-容积曲线下“拐点”或略高于下“拐点”的压力值为最佳PEEP。20Paw（cmH2O）Volume（ml）30010600此拐点前随压力增加，潮气量增加甚少。再加上2-4cmH2O即为最佳PEEP值PEEP的临床适应证*低氧血症，尤其是ARDS时；肺水肿，肺炎；大手术后预防、治疗肺不张；预防性应用，维持、改善氧合与通气功能，防止呼衰。其他疾病：新生儿透明膜病、COPD、哮喘等。应用PEEP的禁忌证*严重循环功能不全低血容量肺气肿气胸和支气管胸膜瘘等。常用通气模式——持续气道正压CPAP有自主呼吸的病人应用PEEP时，吸气时为负压，呼气时为正压，做功较大。呼吸机提供持续正压气流系统，使病人自主呼吸时吸气及呼气期气道内均保持正压。0PEEPCPAP常用通气模式——持续气道正压CPAP吸气期CPAP恒定的正压气流>吸气气流，使VT增加，吸气省力。呼气期起到PEEP的作用。机械通气对生理的影响对循环功能的影响机械通气各因素对血流动力学的影响对其他脏器功能的影响对循环功能的影响对静脉回流的影响机械通气胸腔负压减少甚至呈正压，阻碍右心室排空，右房压升高，静脉回流下降。过大的Vt和高PEEP时，肺泡扩张压迫肺毛细血管床，肺血管阻力增加，右心负荷增加。心衰病人应以重视。对循环功能的影响心输出量下降，主要原因：胸腔内压力↑回心血量↓，当气道压升高，血容量不足时更明显。心室舒张末压升高，充盈减少。肺血管阻力增加冠状血流减少神经体液反应性心肌收缩力下降水、电解质和酸碱平衡紊乱导致心律失常血容量不足对循环功能的影响减少对循环功能影响的措施维持适合的前负荷β-肾上腺素能受体激动剂→增强心肌收缩力应用血管扩张或收缩药，维持正常的血管阻力，改善前、后负荷。机械通气各因素对血流动力学的影响平均气道压：吸气正压↑≥30cmH2O时，回心血量明显减少吸气时间延长或I:E比值增大：胸内压升高持续时间越长，影响回心血量、CO越明显吸气平台时间延长通气方式：SIMV、SIMV＋PSV、PCV影响循环较小，PEEP对循环干扰最大。病人代偿能力：对其他脏器功能的影响正压通气调节不当可使肾灌注减少，肾小球滤过率降低，钠水潴留，尿量减少。引起应激性溃疡出血。机械通气的适应症及禁忌症需行机械通气的生理指标呼吸急促，RR>正常3倍（30～35bpm）或<正常1/3（5bpm）；自主VT<正常1/3；肺活量<10-15ml/kg；Vd/Vt>0.6。PaCO2>60mmHg（慢阻肺除外）PH<7.30；PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<150；以上指标用一般氧疗（面罩）不能纠正机械通气的适应证外科创伤、疾病及大手术后呼吸功能支持。多发创伤引起的呼吸功能不全：多根多处肋骨骨折,胸腹外伤,颅脑外伤,四肢多发创伤。各类休克、重症胰腺炎、大量输血等体外循环、全肺切除、肝移植等胸、腹腔大手术后。各种呼吸衰竭治疗低氧血症：ARDS、肺水肿、心力衰竭、哮喘、新生儿肺透明膜病等所致的气体交换障碍。低通气量，动脉PH低于7.30时。神经肌肉疾患：中枢性、外周性。机械通气的禁忌证中等量以上的大咯血重度肺囊肿或肺大泡张力性气胸机械通气的实施

建立人工气道经口或经鼻气管插管一般可保持72h或更长（最长两周）；病人不易耐受；分泌物不易清除。气管切开病人易耐受；易于清除分泌物；可长期维持。但呼吸道感染机会增加。调节呼吸机参数选择通气方式确定通气量（肺泡通气量）一般成人90-100ml/kg

肺泡MV＝(Vt-Vd)·Rf

应根据病人的血气分析随时调整。调节呼吸机参数确定VT、Rf：一般VT6-15ml/kg；近年设定标准有所降低。多为5-8ml/kgRf12-15bpm：当VT及PH降低时需提高Rf。方法：直接调节VT；由MV、Rf调节；由Rf、Ti(I:E)、Flow调节；由Flow、Ti、Te调节。调节呼吸机参数调节I:E：一般在1:1.5～2.5COPD及高碳酸血症病人的呼气时间宜长，用1:2.5～1:4以利于二氧化碳排出；限制性通气功能障碍及呼吸性碱中毒病人，吸气时间宜适当延长，I:E用1:1。吸气时间延长，可增加气道平均压，影响血流动力学及出现自动PEEP。调节呼吸机参数调节方法直接设定I:E。定好Rf后，通过调节Flow及平台时间（Tp）决定吸气时间（Ti）；呼气时间即取决于Rf和Ti。定好Rf后直接设定吸气时间（Ti）。100FlowTiTe平台压TpPEEPtP调节呼吸机参数氧浓度FiO2可根据氧分压、SpO2调节，常<50%。一般大手术后、危重病人由高往低调。长时间吸入50%以上的氧易造成氧中毒。不能将氧浓度降至50%以下，表明存在分流。需要加用PEEP。调节呼吸机参数PEEP：在以肺泡萎陷为特征的肺疾患中应用PEEP可提高氧合；急性呼衰时肺容量明显减少，在通气开始时应用3～5cmH2O的PEEP是合理的。当FiO2>60%而PaO2无明显改善时应加用PEEPPEEP一般由低渐增，达到最好的气体交换和最小的循环干扰为度。也可按压力-容积曲线下“拐点”或略高于下“拐点”的压力值设置PEEP。调节呼吸机参数确定报警限气道高压报警：安全压力高限一般调到维持正压通气峰压之上5-10cmH2O，成人一般最高不宜超过50cmH2O.注意根据病人情况调节窒息报警参数。调节同步触发灵敏度一般-1～-3cmH2O或0.05～0.1L/S.调节加温、湿化器机械通气15-30分钟后测定血气分析，再根据血气结果调整有关参数。呼吸机治疗的管理人-机对抗常见原因：呼吸机调节不当或失灵；呼吸道问题，如气管导管过深误入支气管、分泌物阻塞等；自主呼吸过于窘迫：如低氧ARDS、气胸、肺水肿、肺炎、败血症、严重酸碱平衡紊乱、通气不足等肺部或全身性疾病影响。精神因素：紧张、疼痛。呼吸机治疗的管理人-机对抗的处理：查明原因，对因处理；增加VT、Rf或PS，以减弱病人的自主呼吸；应用镇静（咪达唑仑等）、镇痛药（芬太尼、丙泊酚等），必要时应用肌松剂（维库溴铵等）打断病人自主呼吸。机械通气的撤离

机械通气的撤离撤离指征原发病及全身情况好转，神清、安静合作。循环功能稳定。心率血压正常，无心律失常。RR≤25bpm,Vt>6ml/kg,Vc>10-15ml/kg。FiO2<50%，PEEP/CPAP<5cmH2O，PSV<5~7cmH2O，而PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg，PH在正常范围。机械通气的撤离方法快速撤离法适用于短期机械通气支持的病人，如全身麻醉后。SIMV撤离逐渐减低机械通气频率，直至停机。SIMV＋PSV撤机逐渐降低通气频率(4bpm)及PSV压力(7cmH2O)机械通气的撤离方法SIMV＋PSV过渡到CPAP＋PSV，逐渐降低SIMV通气频率至4～6bpm后，改为CPAP＋PSV，并逐渐降低CPAP压力至3～5cmH2O以下，降低PSV压力至5-7cmH2O以下。撤机过程中出现循环功能波动，HR↑、BP↓，呼吸急促，烦躁，大汗，缺氧，PaCO2↑等症状时应考虑恢复机械通气。A/C(CMV)+PEEPSIMV+PEEP/CPAP+PSVSpont(CPAP)+PSV病情允许，尽早逐渐减低Rf，FiO2Rf减至4～6bpm，FiO240～45%逐渐减低CPAP、PSVCPAP至2～4cmH2O，PSV5～7cmH2O1～2小时脱机拔管HR↑、BP↓，RR急促，烦躁，大汗，缺氧，PaCO2↑等机械通气的撤离方法撤机失败的原因原发病治疗不彻底，未具备撤机条件，仓促撤机。循环功能不稳定，心输出量低。病人精神紧张。呼吸机