首诊负责制度检查分析报告VIP

首诊负责制度检查分析报告XXXX年XX月底质控科对全院门急诊科室的首诊负责制度落实情况进行检查。现将检查结果和主要问题报告如下：检查基本情况检查选取关键质控点分别是：制度知晓情况、病历书写规范性及完整性、合理用药与合理检查。3月底对16个门急诊科室，共49名坐诊医师进行检查，12名医师进行首诊负责制度的内容提问，有7名医师对首诊制度的重要内容掌握不清楚，知晓率41.67%；抽查14份病历，其中有8份书写不完整、不规范，规范率达42.86%；其中不完整、不规范的主要为体格检查、辅助检查缺填。合理用药与合理检查合格率达57.14%。具体内容见表1。表1XXXX年XX月底首诊负责检查基本情况项目制度知晓病历书写规范性及完整性合理用药与合理检查率41.6742.8657.14检查存在问题、原因分析及整改措施（一）制度知晓情况1.存在问题：部分科室医师对首诊负责制度学习不到位、对内容不甚了解，回答缺项漏项，如有的医生还不知道针对遇到突发医疗事件应如何处理。2.原因分析：制度知晓率不高医师个人信息系统无门诊电子病历系统制度知晓率不高医师个人信息系统无门诊电子病历系统监督力度不够管理科主任监督不到位科室部分系统维护不全面科室组织学习力度不足督促科室整改不及时对制度重要性认识不够（1）各门急诊科室按照《18项医疗质量安全核心制度的通知》的内容组织全科学习，所有医师应掌握并落实首诊负责制度。（2）医院加强监督力度，组织医务人员进行核心制度考试，促进学习。（3）加强检查和改进，质控科定期检查首诊负责制度落实情况，对存在的问题反馈给科室并要求进行分析、提出改进措施。（4）医院制定核心制度考核方案，将核心制度落实情况与科室、个人绩效、评先评优、职称评聘挂钩。（5）医院信息科创建“门诊电子病历系统”。病历书写规范性及完整性1.存在问题：门诊病历书写（1）当天门诊开立处方，但门诊病历未书写。（2）所患疾病非该门诊专科范围，未按要求进行转诊。（3）病历中存在辅助检查结果未记录。（4）病历中就诊时间未记录。急诊病历书写（1）部分急诊患者的病历诊断书写不规范，体格检查未填，无处理意见。（2）字迹潦草，难以辨识。客观因素管理因素法律观念淡薄，可能引发纠纷的意识不足客观因素管理因素法律观念淡薄，可能引发纠纷的意识不足医生个人门急诊患者多，业务量大责任心不强，不注重医疗安全督促科室整改不及时奖惩制度落实不到位严格执行医院相关制度科室因素未对医生进行统一考核病历书写不够规范完整医患沟通不及时3.整改措施：（1）针对法律观念淡薄，只注重技术操作而忽视书写这一问题，从加强培训入手，利用科室质管培训及科室学习培训的时间进行病历书写规范、及相关法律法规的培训。阶段测验中对培训效果进行评价。（2）对于患者众多、业务量大的情况，可通过适当限号、增加门诊医师等方式方法解决。（3）对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。（4）对病历不能按规定书写的情况，重申门急诊病历书写的重要性，严格落实责任，规范诊疗行为。（三）合理用药与合理检查1.存在问题：（1）申请单病史与申请检查部位不相符。（2）申请单上现病史缺填。（3）申请单医师漏签名。2.原因分析：同“病历书写规范性及完整性”中的原