风险管理风险评估技术

@老油条PPT风险管理风险评估技术医院感染管理科

GB/T27921-2023《风险管理

风险评估技术》替代2011版2023-08-06发布2023-08-06实施风险管理的全过程品管圈与风险评估：虽有异曲同工之处，都体现PDCA，但风险评估属于实施品管圈的前奏。不同之处：QCC为最终形成标准化；风险评估为先列出标准化再验证标准化的有效性及维稳效果。找靶点瞄准射击风险管理过程图解1234

整体上进行风险种类的划分

找出与每个种类相对应的风险

决定哪些风险将成为IC计划所重点关注的对象

根据优先级的排序制定IC的长、短期目标和管理策略备注：IC→感染控制（infectioncontrol）一、风险识别的方法识别重点环节、重点人群和高危因素中的风险因素，确定风险指标。新增：SWOT分析法（降低多重耐药菌感染检出率及发生率）Strength优势《WS/T826-2023耐碳青霉烯类肠杆菌预防与控制标准出台；感控专职人员分片区管理科室，针对性较强；多部门协助管理能力较强。Weakness劣势感控意识需要提升，多重耐药菌感染防控措施依从率较差；第三方服务人员流动性较大；患者加床等床的情况，床位周转率快，终末处置质量欠缺等。Opportunity机会以新规宣贯落实为契机，加强全院MDRO防控意识；降低MDRO检出率及感染率；根植感控文化。。Threat威胁MDRO日益增长的态势；实习生、进修生较多，缺乏同质化培训；上级医疗机构转诊带入的威胁；医疗新技术、新业务开展带来的风险等。风险识别的基础－了解医院感染质量管理现场评价的框架医院感染质量管理系统是医院质量管理大系统的子系统，其基本构架大体上可以从管理与技术两个维度、过程评价与结果评价两个角度加以描述。基础管理---过程管理---结果管理基础管理管理机制制度建设人员配置部门协调三级网络应急管理操作规程岗位职责检查落实专职配备兼职培训教育范围内容效果★重点为过程管理，与各科室息息相关。过程管理风险监测防护体系、方法支持应用预警范围诊断、报告安全注射职业安全基础设施消毒隔离...耐药控制...干预预则立，防则安。风险管理的重点：“事前预防”而非“事后纠正”结果管理→绩效考核的依据、等级医院评审指标结果管理病例检查……环境清洁……根据评价检查目的任意选择结果目标单击此处添加文本具体内容，简明扼要的阐述您的观点。根据需要可酌情增减文字，以便观者准确的理解您传达的思想。单击此处添加标题职业防护……相关措施依从率、环境表面荧光清除率……医院感染管理质量控制指标（2015年版）一、医院感染发病(例次)率二、医院感染现患(例次)率三、医院感染病例漏报率四、多重药菌感染发现率五、多重耐药菌感染检出率六、医务人员手卫生依从率七、住院患者抗菌药物使用率八、抗菌药物治疗前病原学送检率九、1类切口手术部位感染率十、I类切口手术抗菌药物预防使用率十一、血管内导管相关血流感染发病率十二、呼吸机相关肺炎发病率十三、导尿管相关泌尿系感染发病率除九、十（手术科室）、十一、十二、十三（重症偏多）项指标外，其他指标科室层面都应该有数据！风险识别-确定风险指标1.管理指标：组织架构、人员配置等；感控规章制度与流程、一次性使用医疗用品的管理、抗菌药物的管理、治疗性使用抗菌药物微生物标本的送检、感控知识知晓率、应急物资的储备等。2.过程指标：如手卫生依从性、手卫生正确率、呼吸机使用率、中心静脉导管使用率、导尿管使用率、无菌操作观念、物表清洁率、物品及器械清洗消毒等因素。（需要各科室具体开展、统计、总结的指标）3.结果指标：医院感染发生率、多重耐药菌（MDRO）医院感染、呼吸机相关肺炎（VAP）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSL）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）。－来自李六亿教授《医院感染管理的风险评估》风险识别-管理指标风险指标分类管理指标1.医院感染管理规章制度流程不健全2.医院感染管理制度未落实（各项院感相关记录本）3.医院感染控制知识欠缺（标准预防、职业暴露上报流程、医院感染诊断标准不掌握等）4.科室未成立医院感染管理小组、成立但未开展实质工作等。5.……风险识别-过程指标（重点）风险指标分类过程指标1.缺乏手卫生（医务人员手卫生依从率）2.手卫生方法不规范（手卫生监测合格率）3.手消毒剂使用剂量不达标（合格率）4.环境物表清洁消毒不到位（荧光检测合格率）5.清洁工具清洗消毒不到位（ATP检测清洁工具合格率）6.多重耐药菌患者核心措施落实不到位（措施依从率等）7.医疗废物分类不规范8.呼吸机使用率9.中心静脉导管使用率10.导尿管使用率…………也可以设计查检表，得出数据。风险识别-结果指标风险指标分类结果指标1.医院感染发生率2.多重耐药菌（MDRO）检出率3.呼吸机相关性肺炎（VAP）检出率4.中心静脉导管相关性血流感染（CLABSL）感染发生率。5.导尿管相关尿路感染（CAUTI）感染发生率6.……十步骤→风险管理计划、风险识别一、列利用甘特图/计划表列出本轮评估计划。二、访谈：结合本科室管理指标、过程指标、结果指标，按照人、机、料、法、环、测进行结构化访谈，利用头脑风暴法、查检表法、德尔菲法、SWOT分析法进行风险识别。尽可能结合相关指标，让风险评估更有据可依，而不仅仅是单纯的头脑风暴！十步骤→风险分析三、按照失效模式和效果分析（FMEA），填写风险评估表，对风险的可能性、严重性、可测性进行赋分。（风险分析）管理指标过程指标结果指标风险优先系数（RPN）=风险可能性（P）x严重性（S）x可测性（D）十步骤→风险评价四、利用德尔菲法、失效模式和效果分析（FMEA），充分发挥科室全员的智慧，尽最大可能地做出客观的评价，找出最高风险项目，进行风险评价。（第一轮）十步骤→风险评价

五、利用因果分析法（可用鱼骨图），找出科室最高风险点形成的原因（抽丝剥茧）十步骤→风险评价综合鱼骨图得出结论，再次利用德尔菲法，充分发挥科室风险管理小组的智慧，尽最大可能地做出客观的评价，找出最高风险促成因素，至少找出前三项最高危险因素。（抽丝剥茧）有数据可用柏拉图，发现重点关注的方向，建立优先次序“轻重缓急”，找出最佳控制点，体现“二八”法则。无数据，在查检表搜集后用柏拉图分析。提醒：柏拉图的运用，首先要把累计百分比计算正确、把图画正确。（外一科的图运用较好）折线图如何归零？柱状图间距如何归零？十步骤→风险控制（应对）六、针对前几位（至少三位）或者二八法则，列出需要重点关注的风险因素，利用查检表法，收集数据。将存在的相关风险因素进行调查，采集数据，定量分析；简单明了，方便调查者执行；可调查2周~1个月的时间，达到一定的数量，更有说服力。措施依从率的计算过程指标十步骤→风险控制（应对）七、根据查检过程中发现的风险，制定相关的制度、流程、评分表，边执行边监督和检查，进行风险控制（应对）。注意：制度与流程的区别制度vsSOP（标准操作流程）比如一个公司要有两本书一本书是红皮书，是公司的策略，即作战指导纲领（制度）另一本书是蓝皮书，即SOP，标准作业程序，而且这个标准作业程序一定是要做到细化和量化，保证任何一班操作人员都能按标准程序提示顺利完成任务（SOP）制度：告知做事的标准。什么该做，什么不该做。流程：告知做事的顺序。做什么事，怎么做正确。

监督和检查：作为风险管理过程的重要一环，应定期专人对风险与控制进行监督和检查。

目的：确认有关风险的假定、风险环境是否仍存在；包括正在实现项目的预期结果；风险评估的结果是否符合实际经验；风险评估技术是否被正确使用；风险应对（控制）是不是有效的。

重点：应确定监督和检查工作的责任

。连贯性监督和检查的意义---纠偏的过程，评定风险假定的过程监督和检查的目的：确定风险控制过程的正确性；出现偏颇，及时调整。使质控标准在使用过程中，得到验证和纠正。十步骤→风险再评价八、至少2~3个月的时间风险控制（应对）结束后，再次利用查检表进行评分，再次量化。可采取等时间段调查，比如同样调查2周~1个月；可以让参与调查者基本保持不变。保持可控的变量，让真正的变量更有意义。区别：

查检表与质控标准1、查检表又叫调查表，是专为收集数据而设计的表格，以便于了解现状。2、质控标准：是已经成熟的制度下的产物，维持标准化管理现状的一个管理过程。当本轮风险点纳入常态化管理以后，可以用。十步骤→风险再评价九、再次全员德尔菲法、失效模式和效果分析（FMEA）进行评估，还是第一轮使用的那张表，看看在科室的整体风险中，曾经的最高风险有无降级。（对控制结果进行再评价）这一轮只要做，便会出现本轮风险结果，和下一轮最高风险项目。管理指标过程指标结果指标十步骤→管理质量总结十、总结与汇报无论第二轮风险评分中，最高风险项目是否降级，均应按照要求的时间节点进行总结（定性评定）；利用柏拉图、分层图、直方图、柱状图等管理工具对数据进行分析（定量评定，工具多种选择）；护士长对最后的总结质量进行把关，避免不必要的逻辑错误；