不良事件根因分析法

1护理不良事件根因分析法

沭阳铭和医院庄娜顾鸣燕2021年2月18日主要内容护理不良事件概述什么是护理不良事件根因分析为什么要做根因分析如何做根因分析(附鱼骨图制作）不良事件案例根因分析举例护理不良事件分析与监测事件分析与讨论：科室应在事件发生3日内召开不良事件分析讨论会，分析原因和管理漏洞，吸取教训并制定改进、防范措施，予以记录。护理不良事件监测与管理：护理部每月对全院上报的各种不良事件进行统计、分析、总结、报告，根据质量持续改进原则改进相关工作流程，以防止或减少类似事件再次发生，并及时通报相关信息。什么是根因分析（RCA)是一种回溯性医疗不良事件分析工具；该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。RCA起源RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化，及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。进行RCA的主要目标是要发掘根本原因，防止以后再犯。

问题：发生了什么事?

原因：事情为什么会进行到此地步?措施：什么办法能够阻止问题再次发生?为什么要做根因分析改善传统的只解决单一事件，治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全护理不安全事件资料库。进行RCA的目的是寻找水面下的冰山怎么做根因分析怎么做根因分析？RCA解决问题的四个关键要素定义问题调查问题查证根本原因确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施根本原因分析法(RCA)的进行步骤第一阶段RCA前的准备证实发生了不良事件组织RCA小组定义要解决的问题资料收集第二阶段找到近端原因寻找所有和事件可能的原因测量，收集，获得最可能的影响因素的证据

第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问：为什么/如何引起第四阶段制定和执行改进计划提出改善行动/措施第一阶段进行RCA前的准备步骤一:组织一个小组

相关流程之一线工作人员；审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人；最好不超过10人，必要时可多加开放；成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧。步骤二：情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚地聚焦；好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」。步骤三：事件相关信息收集

作为之后分析的佐证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了；

信息收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分。步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末包括人、时、地、如何发生，并确认事件发生的顺序先后；可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后；协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。第二阶段找到近端原因寻找所有和事件可能的原因测量，收集，获得最可能的影响因素的证据第三阶段确认根本原因列出与事件相关的组织及系统分类

人力资源系统信息管理系统环境设备管理系统组织领导沟通系统其他第四阶段

设计及执行行动计划如何寻找近端原因与根本原因-RCA工具头脑风暴法因果关系图（鱼骨图）因果分析——WHY-WHY图什么是头脑风暴一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴；头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动。其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力。头脑风暴法的原则与步骤收集尽可能多的主意、一次一个主意、不批评、不讨论、基于其他主意—发散性思维、记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利通过明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励畅所欲言、不进行决断(赞成或反对)）、阐明和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序（确定最佳的能满足需要的主意）鱼骨图的三种类型

整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系。原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。

对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。整理型鱼骨图原因型鱼骨图对策型鱼骨图鱼骨图制作步骤步骤一：写主要问题、画主骨步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环）步骤三：画中骨、分析中要因步骤四：画小骨、分析小要因步骤五：必要时画孙骨、再分析要因步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息写主要问题画主骨画大骨分析大要因画中骨分析中要因画小骨分析小要因画孙骨再分析要因选要因并在鱼骨图上用特殊符号标示填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息1例跌倒不良事件根因分析第一阶段进行RCA前的准备成立RCA小组，确定要解决的问题，收集资料，还原事件经过。小组成员：护士长、夜班值班护士2人、责任组长、责任护士、主管护士、夜班医生。事件经过患者女性57岁，主因左眼间断性胀痛半个月，加重一天以“左眼青光眼”于2.27入院；患者既往体健；

入院时视力右眼光感，左眼0.02，自理能力评分95分，跌倒坠床风险评估1分；入院后给予点眼降眼压治疗，健康宣教，安全指导，眼压控制良好，眼睛胀痛明显减轻。事件经过晚19:00左右，患者在卫生间洗澡时，不慎跌倒，当时左手拄地，后自行站起，感腰背部疼痛，腕部疼痛，未通知值班人员。20:00值班护士杨菲到病房为同室患者点眼，家属及患者未提及此事。20:30值班护士再次进病房，发放口服药，家属及患者仍未通知。22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时减轻，局部皮肤无破损及青紫。6:30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正侧位片。急性腰扭伤，左腕部关节损伤。相关资料患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡功能差。洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者未入睡，但没有询问原因。病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备防滑地垫。第三至第四阶段第二阶段：找出近端原因；第三阶段：找出根本原因，头脑风暴，绘制鱼骨图；

第四阶段：制定整改措施，按照PDCA方法进一步执行。患者跌倒鱼骨图原因分析根因分析

护士因素：宣教力度不够；巡视不仔细，未与病人充分沟通。

环境因素：地面无防滑垫，墙壁无扶手。

病人因素：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境不熟悉，不能及时抓扶固定物。家属因素：对患者跌倒风险重视不够，未及时搀扶，未给患者买拖鞋。整改措施加强宣教力度，督查宣教效果，