问诊及病历编写

问诊及病历编写贵阳医学院附属医院诊断学教研室2006-2007年精选课件掌握实习目的和要求问诊技巧、方法及内容完整病历编写精选课件根据所得资料书写完整病历下星期实习课时交占总成绩的10%实习报告作业精选课件家族史一般工程月经史婚育史系统回忆个人史既往史现病史主诉问诊内容精选课件姓名年龄住址民族性别婚姻籍贯入院日期职业单位询问病史日期病史陈述者实足年龄儿科精确到月份具体到市或县具体到门牌号一般工程12项具体到小时精选课件籍贯单位可靠程度询问病史日期病史陈述者一般工程询问：12项书写：13项精选课件技巧、方法可以不用一开始就专门询问，以免患者产生不快可以在病史询问过程中提及，也可以通过患者填写的资料来获取一般工程精选课件主诉患者最主要的痛苦，或最明显的病症或〔和〕体征本次就诊最主要的原因及其持续时间定义精选课件问诊先从主诉开始询问先进行礼节性的交谈，然后从主诉开始询问注意追溯首发病症开始确实切时间

如：请问你是哪里不舒服啊？给我讲讲你生病的具体情况，好吗？技巧、方法主诉精选课件用一、二句话概括，并注明发生到就诊时间右下腹痛1小时咳嗽、咳痰20年，气促2年书写主诉精选课件主诉病症/体征+时间，也可有描述病症和体征特点的词语，如：转移性右下腹痛1小时反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年书写精选课件简明扼要，一般要求在20字以内能反响对主病的诊断线索转移性右下腹痛1小时反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年书写急性阑尾炎慢性阻塞性肺病肺气肿主诉精选课件选较主要的和特征性的病症或体征有病症那么尽量不用体征有体征那么尽量不用实验室检查结果无病症，无体征，可用实验室检查结果不能用诊断用语原那么主诉精选课件例：原那么主诉体检发现肝脏肿大1天

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多尿、多饮、多食、消瘦3月

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发现血糖升高3月患糖尿病3月×精选课件现病史是病史中的主体局部，它记述患者患病后的全过程；即发生、开展、演变和诊治经过从第一个病症开始至就诊或入院为止概念精选课件起病情况〔急、缓〕与患病的时间多个病症从首发病症开始，按时间顺序询问，时间长短视病程而定时间按统一的格式书写内容现病史精选课件主要病症的特点：部位、性质、程度、时间及加重或缓解的原因等病因与诱因病因：外伤、中毒、感染诱因：气候、环境、情绪、起居饮食失调内容现病史精选课件病情的开展与演变主要病症的变化和新病症的出现伴随病症〔阳性伴随病症与重要阴性病症〕在主要病症的根底上同时出现的其它病症鉴别诊断的依据内容现病史精选课件诊治经过：接受过诊断措施及结果就诊医院：医院名称，或至少医院级别检查结果、诊断名称诊治的措施和结果：药物名称、用法、剂量、时间、疗效等——书写时用双引号或〔名称、用法、剂量/具体不详〕内容现病史精选课件病程中的一般情况精神、体力状态、食欲、睡眠及大小便内容现病史精选课件7个方面连成一段文字描述，描述顺序：书写技巧现病史患病时间起病情况病因诱因主要病症特点及伴随病症病程中的一般情况诊治经过及病情的开展与演变精选课件一般固定的格式：书写技巧现病史入院前几年★月★日前始，患者因什么原因/无明显诱因，突然出现/逐渐感到→主要病症特点及伴随病症→诊治经过及病情的开展与演变→为进一步诊治/为明确诊断/为进一步治疗，以“★★★〞收入我科→病后一般情况的描述。精选课件围绕主诉进行询问，紧紧抓住主要病症变化的主线技巧、方法现病史精选课件既往史既往健康状况过去曾经患过的疾病及诊治经过传染病史非传染病史病名用双引号内容精选课件既往史3.外伤史手术史输血史：例输“O型浓红2个单位〞4.过敏史：药物及食物.例对“青霉素〞过敏5.预防注射史内容血型用红笔药物名称用红笔及双引号精选课件既往史五个方面连成一段，按问诊的顺序逐一描述如有情况，记录的顺序一般按时间的先后排列不要与现病史内容混淆特别询问与记录与目前所患疾病有密切关系的情况书写技巧精选课件系统回忆在既往史询问之后，医生按照身体的各个系统主动向患者详细询问各系统过去可能发生的情况，这种方法称为系统回忆，属于既往史的内容概念目的防止问诊的遗漏精选课件系统回忆八大系统内容〔1〕呼吸系统〔2〕循环系统〔3〕消化系统〔4〕泌尿系统〔5〕造血系统〔6〕内分泌系统及代谢〔7〕神经精神系统〔8〕肌肉骨骼系统精选课件系统回忆一个系统一段按问诊的顺序逐一写出如有情况，记录的顺序一般按时间的先后排列技巧精选课件个人史社会经历：出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间内容精选课件个人史习惯与嗜好：起居与卫生习惯饮食的规律与质量烟酒嗜好时间与摄入量其他异嗜好物和麻醉药品、毒品冶游史：一般不问有无不洁性交、是否患过各种性病内容精选课件个人史几个方面连成一段，按问诊的顺序逐一描述吸烟饮酒史：例吸烟20年，每天10支饮酒20年，平均每日2两书写技巧精选课件月经史初潮年龄、月经周期和经期天数，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄经量和颜色，经期病症、有无痛经与白带内容精选课件月经史连成一段描述记录格式

行经天数初潮年龄末次月经时间或绝经年龄月经周期天数书写技巧精选课件婚姻生育史未婚、已婚结婚年龄配偶健康状况夫妻关系内容精选课件婚姻生育史妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数有无死产、手术产、围产期感染子女健康状况内容精选课件先用一段描述婚育史再另起行写子女情况,每一位占一段书写技巧婚姻生育史精选课件家族史有否相同的疾病、遗传性疾病和传染性疾病双亲与兄弟、姐妹的健康与疾病情况对已死的直系亲属要问明死因与年龄某些遗传性疾病涉及到父母双方亲属，需问明假设在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图内容精选课件家族史先用一段话总括，再另起行写父母兄弟情况，每一位占一段书写技巧精选课件问诊的根本方法一般性提问：现病史、过去史等每一局部的开始请问您哪里不舒服？什么时候开始的？直接提问：收集特定细节，信息更有针对性体温最高是多少？一直都这么高么？有过咳嗽、咳痰吗？咳嗽是怎样咳的？一天大概有多少口痰？精选课件问诊的根本方法原那么一般性提问直接提问精选课件先进行礼节性的交谈，营造宽松和谐的环境问诊一般由主诉开始，逐步深人进行有目的、有层次、有顺序的询问防止暗示性提问和逼问提问时要注意系统性、目的性和必要性，防止重复提问问诊的技巧精选课件防止使用有特定意义的医学术语注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，但离题时要根据陈述的主要线索灵活地把话题引导回来问诊的技巧精选课件仪表和语言举止端庄大方、不卑不亢，让病人对医生有信任感态度亲切，有礼貌，举止友善，建立良好的医患关系恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言认真对待患者的提问，遇到不清楚或不懂时问题，不能随便应付问诊的技巧精选课件完整病历格式精选课件完整病历姓名：婚姻：性别：民族：年龄：住址：职业：单位：籍贯：入院日期：询问病史日期：病史陈述者：可靠程度：主诉：现病史：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。精选课件既往史：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。系统回顾：呼吸系统：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。循环系统：+++++++++++++++++++++++++++++++。消化系统：++++++++++++++++++++++++++++++++++++。泌尿系统：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。造血系统：++++++++++++++++++++++++++++++++++++。精选课件内分泌系统及代谢：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。循环系统：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。运动系统：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。神经精神系统：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。个人史：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。月经史：初潮年龄末次月经时间，+++++++++++++++++++++++++。精选课件婚姻生育史：+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++，G3P2。1、男，足月旧法接生，产后7日抽搐亡，21年前2、女，足月新法接生，18岁，健在。家族史：家族中无类似疾病史，无“肝炎、结核”等传染病史，无“糖尿病、甲亢”等遗传疾病史。父母已亡。有妹1人。父：80岁死于“脑梗塞”，有“高血压”史。母：79岁，一年前死于“中风”。妹：50岁，健在，无任何不适。体格检查精选课件摘要姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、家住（住址），因（主诉）于入院日期入院，病史询问于入院当日，患者自述，可靠。现病史：同前（过去史等：）同现病史有关的阳性或重要阴性和虽无关但是阳性的过去史、个人史、月经史、婚姻生育史及家族史等，如无阳性发现，可写无特殊。体检：++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。辅助检查：只摘录异常的阳性结果及重要的阴性结果。初步诊断：精选课件初步诊断：1、主要疾病诊断2、次要疾病诊断3、次要疾病诊