D二聚在心脏重症的意义

重新认识D二聚体在心脏重症的的临床价值郑州大学附属洛阳中心医院心内科段卡丹1精选课件ppt基本资料女性，73岁，农民，因“胸闷、心悸4年，再发伴胸痛1周，加重12小时”于2016-04-18入院。4年前无明显诱因出现心悸、胸闷，至我科住院治疗，按“冠心病高血压病”予以药物治疗（具体不详）后症状缓解，出院后间断口服药物（具体不详）治疗，平时活动耐量差；1周前于夜间休息时再次出现胸痛、胸闷、心悸，伴咽部发紧疼痛、牙痛症状，持续约数小时，无出汗、肩背痛，口服“硝酸异山梨酯”后症状逐渐缓解，后至我院门诊按“冠心病”予以“阿司匹林单硝酸异山梨酯”等药物治疗；2精选课件ppt基本资料12小时前休息时再次出现胸闷、呼吸困难、心悸，伴咽部发紧疼痛、牙痛症状，持续不缓解，门诊以“ACS”收入；高血压史10余年，最高血压210/110mmHg，平素口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”降压，血压控制尚可。特发性震颤病史3年，主要表现为构音障碍，头部及双上肢不自主抖动，现未药物治疗。月经史正常，个人史、家族史无特殊3精选课件ppt体格检查T38.3℃P88次／分R20次／分BP140／90mmHg自主体位，构音障碍，头部及双上肢不自主抖动，唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右侧为著，无胸膜摩擦音，心界向左扩大，心率88次/分，心律齐，无杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。腹柔软，右上腹有压痛，Murphy征可疑阳性，肝脾肋下未及，

双下肢轻度水肿，神经系统检查（—）。

4精选课件ppt初步诊断1.冠心病急性冠脉综合征心力衰竭心功能IV级2.肺栓塞？3.心律失常完全性左束支传导阻滞4.高血压3级极高危组5.肺部感染6.特发性震颤7.胆囊炎？5精选课件ppt实验室检查

血常规

WBC8.87×109/L

N0.815

RBC3.51×1012/L

Hb106g/L

PLT175×109/L

血气分析

PH7.49PCO220mmHg

PO2

65mmHg

HCO3-15.2mmol/LBE-6.6mmol/L

生化全项

K+3.39mmol/LCa+2.03mmol/LNa+

134mmol/L

Bun

4.3mmol/LCr49umol/l

CRP135.6mg/l

心肌坏死标记物

cTnI0.001ng/mlMYO43.73ng/ml

CK-MB4ng/ml

BNP114.83pg/ml凝血功能

PT14.3sINR1.2APTT40.4s

FIB5.83g/LD-D2562ng/ml

6精选课件ppt心电图7精选课件ppt心脏彩超

2016-04-18心脏彩超符合高血压心脏声像图改变心肌运动增强并不协调主动脉瓣退行性病变并返流（少量）二尖瓣后叶钙化并返流（少量）三尖瓣返流（少量）左室舒张功能减低心包积液8精选课件ppt腹部及下肢彩超

2016-04-18下肢腹部彩超双下肢动脉内中膜增厚

脂肪肝胆囊壁毛糙9精选课件ppt病情变化2016.4.19号04:35呼吸困难加重，复查血气分析PH7.49PCO225mmHgPO260mmHgHCO3-19.1mmol/LBE-4.2mmol/L

（呋塞米40mg，低分子5000单位）凝血功能

PT14.9s

INR1.21

APTT53.8s

FIB7.1g/L

D-D2843ng/ml心肌坏死标志物

cTnI0.031ng/ml10精选课件ppt

迟到的胸片2016-04-18胸片

心影稍大

11精选课件ppt进一步检查

2016-04-19

胸主动脉CTA肺动脉CTAII型夹层动脉瘤心包积液双肺散在感染双侧胸膜增厚胸主动脉、左侧锁骨下动脉粥样硬化肺动脉CTA未见明显栓塞12精选课件ppt经验教训不典型的症状：血压不高，无典型胸痛；先入为主的思想：严重呼吸困难+D二聚体明显升高；放过明确诊断的蛛丝马迹：胸痛、肌钙蛋白不高;BNP、心脏彩超;高血压、UCG：主动脉增宽，主动脉瓣返流，胸片纵膈明显增宽。13精选课件ppt凝血和抗凝系统防止血凝纤溶系统发生出血正常状态血液流动病理情况功能增强血栓形成病理情况凝血系统出血时正常状态功能增强止血功能14精选课件pptD-dimer生成凝血系统纤溶系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体FXIIIFXIIIa交联纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶FDPX,Y,D,E碎片X’,Y’,D’,E’碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物15精选课件pptD-2聚体的概念及意义D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ＸIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物；增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进；只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。

16精选课件pptD-dimer的动态改变研究报道血栓形成后1小时开始升高，半衰期8小时，至15-20天逐渐恢复正常[1]；国内肺栓塞动物实验显示30分钟开始升高，1-2小时达到高峰，至10天降至血栓前水平[2]。ParentF,MatireS,meyerG,DignosisvalueofD-dimerinpatientswithsuspectedpulmonaryambolism:Resultfromamulticentreoutcomestudy.ThrombosisResearch,2007.120:195-200倪松示，贲素琴，施裕新，黄石兵、实验性肺血栓栓塞症血浆D-二聚体的动态研究【J】中华结合和呼吸杂志2003.26（12）:803-80417精选课件pptD-二聚体升高的状态□

血栓性疾病□

DIC□

恶性肿瘤、白血病□

外科手术后□

肝脏疾病（爆发性肝炎、肝硬化、肝癌）□

肾脏疾病（肾病综合征）□

心脑血管疾病□

溶栓治疗后□

妊娠期□

血栓性血小板减少性紫癜18精选课件ppt2014ESC主动脉疾病指南中D二聚体描述1.在临床低度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体阴性可以认为排除夹层（IIa,B）；2.在临床中度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体阳性则应考虑行进一步检查IIa,B）；3.在临床高度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体检查无额外意义，不建议常规检查（III，C）；D-二聚体增加提示患主动脉夹层风险增加。19精选课件ppt指南指出了D-二聚体可以用于排除临床上患AAD可能性低的患者，但对中度和高度可能患AAD的患者无可奈何，没有指出D-二聚体的诊断临界值;否累及升主动脉，以及是否出现并发症如休克、灌注不足和心包积液等，对D-二聚体水平几乎没有影响，而年龄、症状出现间隔D-二聚体检测的时间和是否出现完全血栓型假腔（溃疡除外）对D-二聚体的水平有重要的影响。[1]Hazui,H.,etal.,Youngadultpatientswithshortdissectionlengthandthrombosedfalselumenwithoutulcer-Likeprojectionsareliabletohavefalse-negativeresultsofD-dimertestingforacuteaorticdissectionbasedonastudyof113cases.CirculationJournal,2012.70(12):p.1598-160120精选课件ppt2014ESC肺栓塞指南中D二聚体描述1、根据年龄调整的D二聚体界值：50岁以上的患者中，不再使用〉500ug/L,定义为：年纪×10ug/L；2.对于高危患者，强调尽早行CT肺动脉造影（CTPA）明确诊断，然后进行再灌注治疗，首选溶栓治疗（ⅠB）；3.非高危患者进一步分为高度和低中度临床可能性，对前者强调行CTPA明确诊断，后者可先行D-二聚体检查，对阳性患者进一步行CTPA（ⅠB）。21精选课件ppt恰当使用D-二聚体检测可减少对不必要的影像学检查和辐射22精选课件ppt妊娠患者的正式建议正常的D-二聚体值在妊娠妇女中仍具有除外诊断的价值（IA）；若D-二聚体异常增高，应行下肢静脉加压超声，若发现近端DVT则需

抗凝治疗（IB）；若超声检查结果阴性，应进一步检查，胸片、CT血管造影等的辐射

剂量均远低于对胎儿造成损伤的危险辐射剂量阈值，但仍应优先选择

肺同位素灌注显像（IIA）。

23精选课件pptD-二聚体急诊临床共识D-二聚体检测的急诊临床应用分为两大部分：1.与静脉血栓症相关的疾病如APE、DVT、CVST；2.非静脉血栓症如AAD、CVA、DIC、ACS、COPD。24精选课件ppt

D-dimer急诊临床应用筛查高危的心脏/大血管疾病（动脉和静脉）患者，降低医疗风险;Sevresepsis/DIC/CVST